郝思遠， 王甲河， 張曉奇， 鄒靜， 王艷

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院，四川 成都（610041）； 2.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川 成都（610041）

齲病是細菌等多因素作用下，牙體硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病，是世界衛(wèi)生組織指出的人類需要重點防治的三大疾病之一。第四次中國口腔健康流行病學調(diào)查報告顯示，在5 歲兒童中，乳牙齲的發(fā)生率為70.9%；15 歲、35～44 歲和55～64 歲人群的患齲率分別為44.4%、89.0%和95.6%［1］。齲病病因，公認的是四聯(lián)因素學說，主要包括細菌、口腔環(huán)境、宿主和時間［2］。目前研究認為益生菌對致齲細菌的作用主要體現(xiàn)為通過調(diào)節(jié)菌斑微生物群落，與變異鏈球菌等主要致齲菌競爭生態(tài)位點，從而調(diào)節(jié)菌斑pH 和產(chǎn)酸能力，達到防齲的效果［3-6］。對于雙歧桿菌能否有效預防齲病以及其安全性如何，已經(jīng)開展了許多基礎(chǔ)研究，但臨床試驗尚為單中心小樣本試驗，且結(jié)論不一。本研究擬對雙歧桿菌預防齲病的有效性和安全性的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行系統(tǒng)評價與Meta 分析，為其潛在價值和臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

利用計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、Scopus、Clinicaltrials、CNKI、WanFang Data 和VIP 數(shù)據(jù)庫，搜集雙歧桿菌預防齲病的相關(guān)RCT，檢索時限均為建庫至2020 年4 月。同時進行手工檢索，并對與研究相關(guān)的參考文獻進行追溯。中文檢索詞包括：齲、齲病、雙歧桿菌、益生菌、預防、RCT 等，英文檢索詞包括：dental caries、carious dentin、caries、dental、dental white spot、Bifidobacterium、randomized controlled trial、randomized、placebo 等。

1.2 納入標準

①研究設計為RCT；②研究對象為健康無齲或有齲病初期癥狀的健康人群；③干預措施為試驗組服用含有雙歧桿菌牛奶、凝乳或冰激凌等制品，對照組服用不含雙歧桿菌的相同制品。雙歧桿菌攝入劑量不限，并且干預持續(xù)時間不短于1 周。

1.3 結(jié)局指標

①乳牙齲的發(fā)生；②唾液中變異鏈球菌計數(shù)；③牙菌斑中變異鏈球菌計數(shù)；④唾液中乳酸桿菌計數(shù)；⑤牙菌斑中乳酸桿菌計數(shù)；⑥不良事件的發(fā)生。

1.4 排除標準

①有吸煙史；②乳糖不耐受；③干預期間接受抗生素治療；④干預期間服用其他含益生菌制品；⑤干預期間使用漱口水或使用含木糖醇制品；⑥重復發(fā)表的文獻；⑦結(jié)局指標數(shù)據(jù)不全，且聯(lián)系作者后也無法獲得相應數(shù)據(jù)。

1.5 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和偏倚評估

由兩位研究者分別按照文獻納入標準進行篩選，并提取系統(tǒng)評價和Meta 分析所需的基本信息。如相互間存在出入，則通過兩人協(xié)商或與第三名研究人員共同討論決定。偏倚評估采用Cochrane 手冊所提供的偏倚風險評估工具進行評估。

1.6 統(tǒng)計學分析

分析軟件采用RevMan 5.4，Meta 分析的水準為α＝0.05。對連續(xù)型變量采用標準化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）；對二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）進行統(tǒng)計效應量合并。異質(zhì)性采用卡方檢驗（檢驗水準為α＝0.1），并結(jié)合I2定量分析其大小。若異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，采用固定效應模型。若存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢得到相關(guān)文獻647 篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入10 個RCT 共計518 例受試者。其中，復篩排除的40 篇文獻中，13 篇為非RCT，17 篇為體外試驗。還有10 篇（包括8 篇英文文獻和2 篇中文文獻）由于將雙歧桿菌和其他菌種混合使用，被排除。詳細篩選流程及結(jié)果見圖1。

Figure 1 Flow diagram of the search results for the databases圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本信息

各研究的基本信息如表1。

2.3 納入研究的偏倚評估

Cochrane 手冊中的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險，結(jié)果如圖2。

2.4 系統(tǒng)評價與Meta 分析結(jié)果

2.4.1 唾液中變異鏈球菌計數(shù) 在納入的研究中，有7 個RCT 比較了雙歧桿菌干預后唾液中變異鏈球菌計數(shù)，其中4 個研究報告的是連續(xù)型變量，3個研究報告的二分類變量，納入Meta 分析。

①連續(xù)型變量 納入研究中共有4 個RCT 比較了干預后雙歧桿菌組和對照組唾液變異鏈球菌計數(shù)的差異情況，包括208 例受試者。由于各個研究測量方式與測量單位不同，故采用標準化均數(shù)差。隨機效應模型Meta 分析結(jié)果顯示：雙歧桿菌組中受試者的變異鏈球菌計數(shù)與于對照組相比差異無統(tǒng)計學意義［SMD＝-0.31，95%CI（-0.66，0.04），P＝0.08］（圖3）。

②二分類變量 共納入3 個RCT，比較干預后雙歧桿菌組和對照組唾液變異鏈球菌計數(shù)的差異情況，包括137 例受試者。由于唾液鏈球菌計數(shù)正常值一般為105CFU/mL，故記錄試驗組和對照組唾液變異鏈球菌計數(shù)大于105CFU/mL 者。隨機效應模型Meta 分析結(jié)果顯示：雙歧桿菌組中唾液變異鏈球菌計數(shù)大于105CFU/mL 者人數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義［RR＝0.53，95%CI（0.17，1.66），P＝0.28］（圖4）。

2.4.2 牙菌斑中變異鏈球菌計數(shù) 在納入的研究中，有2 個RCT 比較了雙歧桿菌干預后牙菌斑中變異鏈球菌計數(shù)，由于Pinto 等［13］的結(jié)局指標為連續(xù)型變量，而Caglar 等［9］采用二分類變量，故無法進行Meta 分析，只進行描述性分析。Pinto 等［13］對26名平均年齡15 歲且佩戴有固定矯治器的受試者進行交叉設計的試驗，干預為期2 周，中間間隔有4周的洗脫期，之后在受試者所有前磨牙和尖牙的矯治器周圍取牙菌斑樣本進行測量。結(jié)果顯示，與干預前相比，試驗組牙菌斑中的變異鏈球菌計數(shù)并未顯著下降，與對照組相比差異也無統(tǒng)計學意義。同樣Caglar 等［9］在對52 名8～10 歲的受試者通過交叉設計的試驗分別給予安慰劑和含雙歧桿菌的酸奶后，在右上中切牙、左下中切牙、左下第一磨牙取牙菌斑樣本測量變異鏈球菌計數(shù)，差異也無統(tǒng)計學意義。

2.4.3 唾液中乳酸桿菌計數(shù) 在納入的研究中，有6 個RCT 比較了雙歧桿菌干預后唾液中乳酸桿菌計數(shù)，其中3 個研究報告的是連續(xù)型變量，3 個研究報告的二分類變量，納入Meta 分析。

①連續(xù)型變量 共納入3 個RCT，包括148 例受試者。由于各個研究測量方式與測量單位不同，故采用標準化均數(shù)差。固定效應模型Meta 分析結(jié)果顯示：在接受干預后，兩組唾液乳酸桿菌計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義［SMD＝-0.07，95%CI（-0.39，0.26），P＝0.69］（圖5）。

②二分類變量 納入3 個RCT，包括137 例受試者。以唾液乳酸桿菌計數(shù)大于105CFU/mL 作為事件發(fā)生，固定效應模型Meta 分析結(jié)果顯示：在接受干預后，雙歧桿菌組中唾液乳酸桿菌計數(shù)大于105CFU/mL 者人數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義［RR＝0.87，95%CI（0.59，1.29），P＝0.50］（圖6）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The basic features of the included studies

Figure 2 Bias assessment of included studies圖2 納入文獻的偏倚評估

Figure 3 Salivary Streptococcus mutans counts(continuous variable)圖3 唾液變異鏈球菌計數(shù)（連續(xù)型變量）

Figure 4 Salivary Streptococcus mutans counts(binary variable)圖4 唾液變異鏈球菌計數(shù)（二分類變量）

Figure 5 Salivary Lactobacillus counts(continuous variable)圖5 唾液乳酸桿菌計數(shù)（連續(xù)型變量）

Figure 6 Salivary Lactobacillus counts(binary variable)圖6 唾液乳酸桿菌計數(shù)（二分類變量）

2.4.4 牙菌斑中乳酸桿菌計數(shù) 納入研究中僅有1 篇RCT 比較了雙歧桿菌干預后牙菌斑中乳酸桿菌計數(shù)。 Pinto 等［13］在測量牙菌斑樣本中變異鏈球菌計數(shù)的同時，也測量了樣本中的乳酸桿菌計數(shù)。結(jié)果顯示，雖然與干預前相比，試驗組牙菌斑中的乳酸桿菌計數(shù)出現(xiàn)了一定程度的下降。但是與給予安慰劑的對照組相比，結(jié)果無統(tǒng)計學意義。

2.4.5 乳牙齲的發(fā)生 在所有納入的RCT 中，有Taipale 等［15-16］的2 篇研究比較了雙歧桿菌干預后乳牙齲的發(fā)生情況，但由于分別采用了乳牙齲失補指數(shù)（decay missing fill，dmf）和國際齲病檢測和評估系統(tǒng)（international caries detection and assessment system，ICDAS）進行評估，無法進行Meta 分析。Taipale 等［15］對55 名和54 名嬰兒分別從1～2月齡起，通過緩釋奶嘴或藥片，平均持續(xù)14.9 個月給予雙歧桿菌或山梨醇（作安慰劑）。在他們8 個月和2 歲時進行檢查，發(fā)現(xiàn)兩組乳牙齲失補指數(shù)都為0。Taipale 等［16］還隨訪這些兒童，在這些受試兒童4 歲時再次檢查，使用國際齲病檢測和評估系統(tǒng)評估乳牙齲齒的發(fā)生情況，試驗組和對照組分別有32 名和29 名兒童參與檢查。結(jié)果表明，試驗組牙釉質(zhì)齲（ICDAS 編碼2-3）和明顯牙本質(zhì)齲（ICDAS 編碼4-6）的發(fā)生率雖然高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.6 不良事件的發(fā)生 在本文所納入的10 個RCT 中，有3 個研究涉及198 例受試者并未報告是否發(fā)生不良事件［7，9，14］。有5 個研究共243 例受試者明確報告，試驗組和對照組都沒有觀察到任何局部或全身性的不良反應［8，10-13］。其余2 篇報告均是Taipale 等［15-16］對同一群受試者的隨訪研究，報告了不同時期的觀察結(jié)果。試驗組共38 名受試者，有2 名出現(xiàn)了胃腸不適，對照組共31 名受試者，也有1 名出現(xiàn)胃腸不適癥狀，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

本研究首先通過評估雙歧桿菌對主要致齲菌的影響，考量其作為防齲措施的可能性。現(xiàn)有證據(jù)顯示，雙歧桿菌不能有效降低唾液和牙菌斑中的變異鏈球菌計數(shù)和乳酸桿菌計數(shù)。變異鏈球菌由于其較強的產(chǎn)酸耐酸能力，已成為公認的主要致齲菌［17-19］。本研究所納入的RCT 也多用變異鏈球菌計數(shù)作為齲病發(fā)病風險的替代指標。通過Meta 分析的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，雖然在Taipale 等和SrivaStava 等的研究中，觀察到了牙菌中斑變異鏈球菌計數(shù)的下降，但Meta 分析的結(jié)果并未顯示雙歧桿菌對唾液中和牙菌斑中的變異鏈球菌有抑制作用。研究表明，乳酸桿菌和齲病的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性［20-21］。乳酸桿菌代謝產(chǎn)酸，也會增加患齲風險［22-24］。Shimada 等［25］研究表明，口腔中乳酸桿菌數(shù)量與齲病的進程呈正相關(guān)，在牙齒出現(xiàn)齲壞的兒童口腔中，乳酸桿菌計數(shù)顯著高于正常兒童。在發(fā)生牙本質(zhì)齲壞的情況下尤其如此。但目前證據(jù)表明雙歧桿菌不能有效抑制乳酸桿菌。

對于用變異鏈球菌等致齲菌計數(shù)作為齲病發(fā)生的替代指標，雖然有文獻提出二者有較強相關(guān)性［26-29］，但也有文獻提出質(zhì)疑［30-32］。所以，本文也納入了Taipale 等［15-16］在對受試嬰幼兒在8 個月、2歲、4 歲時的隨訪研究，直接關(guān)注乳牙齲的發(fā)生率，結(jié)果顯示差異并無統(tǒng)計學意義。提示雙歧桿菌可能難以有效防止乳牙齲的發(fā)生。

雙歧桿菌作為預防齲病的益生菌，其安全性也有待考量。雖然對現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示其造成不良事件發(fā)生率較低。但樣本量較小，且仍有一些RCT 未報告不良事件發(fā)生情況。同時，Valdez 等［31］通過體外試驗發(fā)現(xiàn)了雙歧桿菌有營造酸性環(huán)境和促進生物膜形成的作用，提示其也有一定的致齲作用。Haukioja 等［32］的研究表明雙歧桿菌也可以產(chǎn)生造成牙齒脫礦化的有機酸，并且使牙菌斑的PH 降低。翟晶晶等［33］研究了雙歧桿菌在兒童口腔的分布及與兒童齲病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)重度嬰幼兒齲患者的雙歧桿菌的檢出率為47.5%，而健康嬰幼兒無齲組為0%，說明雙歧桿菌自身也可能與齲病相關(guān)。同時，免疫缺陷者和免疫力較為低下的老人和幼兒，在使用相關(guān)制品時更應考慮其風險［34-36］。

當然，不可否認的是，作為日常益生菌制品的主要成分之一，雙歧桿菌發(fā)揮著重要作用。其對于胃腸消化系統(tǒng)以及人體諸多生理活動中的積極作用也得到了許多文獻的支持［37-40］。但通過本系統(tǒng)評價和Meta 分析可見，從循證醫(yī)學的角度出發(fā)，雙歧桿菌在齲病的預防方面作用不佳。

本研究也存在一定的局限性：①納入的研究數(shù)量和各個研究的樣本量較小，可能對檢驗效能產(chǎn)生一定影響；②納入的研究存在一定偏倚，如分配隱藏的實施不清楚，測量上也可能有偏倚；③各研究短期干預時長不完全一致，是異質(zhì)性的主要來源之一。

當前證據(jù)顯示，雙歧桿菌安全性仍有待考量，不能有效降低唾液和牙菌斑中的變異鏈球菌計數(shù)和乳酸桿菌計數(shù)，也不能降低乳牙齲壞的發(fā)生率。同時，也期待關(guān)于雙歧桿菌對預防恒牙齲壞的效果的長期隨訪研究對上述結(jié)論加以驗證。

【Author contributions】Hao SY, Wang JH, Zhang XQ analyzed the data, and wrote the article, Zou J, Wang Y revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.