吳洙慶，儲成鳳

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院影像科 江蘇 南京 211102）

大部分原發(fā)性惡性骨腫瘤表現(xiàn)為各種各樣的骨膜反應(yīng)。但是對于骨轉(zhuǎn)移瘤除非發(fā)生病理性骨折，很少發(fā)生骨膜反應(yīng)，極少數(shù)成人的前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌及少兒的神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、可有骨膜反應(yīng)[1，2]、對于骨轉(zhuǎn)移瘤中，如已知原發(fā)腫瘤或已發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨病變時不難診斷骨轉(zhuǎn)移癌。但是對不知原發(fā)灶或者骨的單發(fā)病變中伴有針狀骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)移瘤時，與原發(fā)性惡性骨腫瘤，特別是骨肉瘤或尤文肉瘤容易誤診。因此對伴有骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)移瘤，隨少見，但是跟原發(fā)性惡性骨腫瘤的鑒別診斷非常重要，Bloom[3]等分析10例有針狀骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)移瘤中指出，最常見的原發(fā)腫瘤是前列腺癌，然后依次是肺癌、神經(jīng)源性腫瘤、結(jié)腸及直腸癌的順序發(fā)生，國外文獻(xiàn)中癌的發(fā)生率較國內(nèi)有相當(dāng)?shù)牟町?，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率的統(tǒng)計亦與國外有一定的差異[4，5]，國內(nèi)對相關(guān)報道不多，本組收集9例近幾年已病理證實的伴有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移癌的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，只在探討提高與原發(fā)性惡性骨腫瘤的鑒別診斷有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2007年1月—2013年12月期間9例經(jīng)影像學(xué)檢查表現(xiàn)為針狀骨膜反應(yīng)及病理證實轉(zhuǎn)移癌的患者。9名患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點在表1中羅列，患者中男性6名、女性3名，年齡50～88歲，平均年齡62歲，所有患者住院時均表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腫脹，2名患者是胃切除術(shù)后，肝癌1例，還有1例不知原發(fā)灶。

1.2 檢查方法

影像學(xué)檢查包括9例均行X線檢查，4例行同位素骨掃描，4例行CT檢查，6例行MRI檢查。2名影像科醫(yī)師協(xié)同合作分析了X線及CT對轉(zhuǎn)移部位的病變特性及MRI的信號強(qiáng)度及增強(qiáng)后的強(qiáng)化程度，病變部位轉(zhuǎn)移方式按溶骨性及成骨性轉(zhuǎn)移來分類，T1WI、T2WI的MRI信號強(qiáng)度以骨骼肌及皮下脂肪層的信號強(qiáng)度為準(zhǔn)，按均勻的高、等、低信號及不均勻的信號強(qiáng)度來分類，追蹤檢查中對4名患者的同位素骨掃描中分析了對轉(zhuǎn)移部位的同位素攝取情況，通過臨床資料了解了患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)及原發(fā)灶的部位，見表1。

表1 9例針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

2 結(jié)果

除原發(fā)灶為肝癌的肱骨近端的單發(fā)轉(zhuǎn)移癌外，其余均表現(xiàn)為多發(fā)轉(zhuǎn)移，在所有病例的多發(fā)轉(zhuǎn)移癌中表現(xiàn)為針狀骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)移癌的只有1例，轉(zhuǎn)移部位分別為肩胛骨2例、肱骨近端為2例、肋骨為1例、股骨為1例、脛骨為1例、腰椎及手部的近節(jié)指骨各為1例，病變以溶骨性轉(zhuǎn)移為3例，成骨性轉(zhuǎn)移為6例，CT較DR更清楚地顯示放射狀骨膜反應(yīng)。行ECT的4例患者中，顯示多發(fā)性同位素攝取的有3例，原發(fā)灶為肝癌的肱骨近端的轉(zhuǎn)移顯示為單發(fā)的同位素攝取。行MRI的6例患者均表現(xiàn)為T1WI呈等信號，T2WI呈不均勻高信號，增強(qiáng)掃描中均顯示為無液化壞死的較均勻的明顯強(qiáng)化，如圖1～5。

3 討論

我國的骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤按發(fā)生率多少依次排列為乳腺癌、鼻咽癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌等較多見，其次為消化道腫瘤和生殖系統(tǒng)腫瘤。Bloom等[3]報道了70例伴有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移灶中最常見的原發(fā)腫瘤為前列腺癌，然后依次為肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、大腸及直腸癌、胃癌是僅在3例中發(fā)現(xiàn)。本研究是原發(fā)灶為胃癌的4例最多，前列腺癌僅為1例最少，較國外文獻(xiàn)報道有差異。這是因為消化道惡性腫瘤的發(fā)生率較國外比占有一定的優(yōu)勢。但是本文的研究中對于伴有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移灶的前列腺癌的病例數(shù)較少，所以主張胃癌的骨轉(zhuǎn)移較常見的看法有一定的片面性。但是國內(nèi)胃腸道的腫瘤發(fā)生率在數(shù)量上比前列腺癌明顯多，因此首先考慮胃腸道的惡性腫瘤，對于女性，骨轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶約70%由乳腺癌所引起的。但據(jù) Bloom[3]報道，伴有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移灶的乳腺癌約占4%（3/70），所占的比例較低，但是本文的情況無此病例。

據(jù)Bloom等報道的70例伴有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移灶的好發(fā)年齡分神經(jīng)母細(xì)胞瘤及視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的6歲以下的少兒組與中老年組。本文的情況是確診時的平均年齡為62歲，跟Bloom等[3]的報道類似。但是與伴有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)惡性骨腫瘤，特別是骨肉瘤及尤文肉瘤的好發(fā)年齡有一定的差異。因此，鑒別伴有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)惡性骨腫瘤有幫助。

骨轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位是脊柱最常見，然后依次為骨盆、股骨、肋骨及顱骨等順序轉(zhuǎn)移。Bloom等[3]報道，脊柱的有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移灶，在70例中只有1例，本文中1例是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，比起長骨、脊柱的骨轉(zhuǎn)移癌較少形成骨膜反應(yīng)，脊柱的骨膜薄而長骨有較厚的骨膜。據(jù)文獻(xiàn)報道，一般情況下膝關(guān)節(jié)及以下部位的四肢遠(yuǎn)端的骨轉(zhuǎn)移非常少見，手部的骨轉(zhuǎn)移約占0.1%、足部約占0.4%。Bloom等[3]報道足踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)以下部位的有針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移癌僅占20%，所占比率較高，本文的情況是1例胃癌的脛骨骨轉(zhuǎn)移和1例手部的近節(jié)指骨的骨轉(zhuǎn)移，除1例肝癌外，其他8例均表現(xiàn)為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。其中有針狀骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)移癌在所有病例中，各只觀察到1例，同一患者多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，有骨膜反應(yīng)和無骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中其病理機(jī)制不甚清楚也無從查找，本研究中肝癌的近節(jié)指骨的骨轉(zhuǎn)移灶，只從影像學(xué)表現(xiàn)很難與原發(fā)性惡性骨腫瘤鑒別。

Milch等對受累骨的組織學(xué)分析研究中指出，成骨性骨轉(zhuǎn)移較溶骨性骨轉(zhuǎn)移有較高比率的骨膜反應(yīng)，Bloom[3]解釋正是由于這樣的原因，前列腺癌、胃癌及乳腺癌等的骨轉(zhuǎn)移灶更多地發(fā)生針狀骨膜反應(yīng)，本文的9例成性骨轉(zhuǎn)移為6例，溶骨性為3例。

針狀骨膜反應(yīng)的骨轉(zhuǎn)移癌中股骨的轉(zhuǎn)移癌僅憑X線檢查即可診斷，但是對脊柱及骨盆的轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)較困難，CT對上述部位的診斷就有明顯的靈敏性，到目前為止，針狀骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)移癌，MRI的診斷尚無報道，本文中6例行MRI的檢查均表現(xiàn)為T1WI呈等信號，T2WI呈不均勻高信號，增強(qiáng)檢查中表現(xiàn)為中心區(qū)無液化壞死，呈較均勻的強(qiáng)化，與原發(fā)性惡性骨腫瘤有相似的影像表現(xiàn)。

總之，跟原發(fā)性惡性骨腫瘤無關(guān)，在高齡患者中發(fā)現(xiàn)針狀骨膜反應(yīng)的病變時，雖少見，但除原發(fā)性惡性骨腫瘤，診斷時還要考慮轉(zhuǎn)移瘤的可能性，并且認(rèn)為理解對此病變的影像學(xué)表現(xiàn)，對尋找原發(fā)灶的發(fā)生部位將會提供幫助。