劉飛

N2膽堿受體阻斷藥又稱骨骼肌松弛藥簡(jiǎn)稱肌松藥，其可以選擇性地作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞，從而導(dǎo)致肌肉松弛。

肌松藥物的藥理作用

（一）骨骼肌對(duì)肌松藥物的敏感性

身體不同位置的骨骼肌群對(duì)肌松藥物的敏感程度存在較大的差異。眼部、面部、咽喉部以及頸部的精細(xì)工作肌肉較易被松弛，之后上下肢、肋間肌、腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌肉恢復(fù)的順序與松弛的順序相反。

（二）心血管效應(yīng)

肌松藥物也可以不同程度地作用于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1乙酰膽堿受體和M（毒蕈堿樣）乙酰膽堿受體，通過抑制周圍神經(jīng)興奮點(diǎn)產(chǎn)生心血管效應(yīng)。這些肌松藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。比如非去極化類肌松藥中筒箭毒堿等藥物可以促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺，使人體血壓下降，同時(shí)筒箭毒堿還具有抑制神經(jīng)節(jié)的作用。泮庫(kù)溴銨具有阻滯心臟M乙酰膽堿受體的作用，用藥后會(huì)使人體血壓升高、心率加快等。

應(yīng)用指征

將肌松藥物運(yùn)用于臨床麻醉后改變了依靠加深麻醉獲得肌肉松弛的效果，因此肌松藥物已經(jīng)成為全麻手術(shù)時(shí)必要的輔助藥物。①方便給患者氣管插管與麻醉藥物合用，減少氣管插管的誘導(dǎo)時(shí)間;②可以控制膈肌運(yùn)動(dòng)，方便于手術(shù)操作和呼吸管插管，讓手術(shù)醫(yī)生可以在患者的胸腔以及腹腔內(nèi)完成精密的操作;③可以降低深度麻醉的危害。在麻醉前運(yùn)用肌松藥物可以減少深度麻醉對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響;④降低身體代謝和體溫。肌松藥物可降低30%的身體代謝，可以避免患者在低溫麻醉時(shí)產(chǎn)生寒戰(zhàn);⑤機(jī)械通氣時(shí)使用肌松藥物可以同步患者與呼吸機(jī)，有利于通氣的管理。

肌松藥物的使用原則

1.嚴(yán)密呼吸管理。由于所有的肌肉松弛藥物均能對(duì)呼吸機(jī)造成不同程度的抑制作用，因此醫(yī)生在運(yùn)用肌松藥物時(shí)必須對(duì)患者的呼吸進(jìn)行嚴(yán)密管理。對(duì)呼吸的嚴(yán)密管理不僅僅是停留在表面呼吸的有或無，更重要的是判斷呼吸通氣量是否正常，是否能夠滿足患者的需求，并及時(shí)給予幫助。醫(yī)生在使用肌肉松弛藥物時(shí)最好采用氣管插管麻醉或是有加壓面罩進(jìn)行控制呼吸的設(shè)備，這樣可以有效控制通氣量，以保證患者的安全。

2.使用肌肉松弛藥物的患者，在手術(shù)結(jié)束后需要恢復(fù)通氣量，能夠自行抬頭之后才能離開手術(shù)室，否則需要加用簡(jiǎn)易的呼吸器攜帶回病房。對(duì)于手術(shù)后余留的肌肉松弛藥物不管是利用非去極化肌松藥物還是去極化肌松藥物、拮抗藥物還是不用拮抗藥物，其處理的總體原則為：在患者的肌張力未完全恢復(fù)之前都使用人工通氣維持，保證患者有足夠的通氣量，避免患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒，同時(shí)還要保證患者擁有良好的內(nèi)部循環(huán)，從而有助于患者體內(nèi)余留的肌松藥物快速代謝消除。

3.完善鎮(zhèn)痛。肌松藥物在一定程度上具有緩解疼痛的作用，也能減少麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，讓患者在淺麻醉的狀況下順利安全地成手術(shù)。但是肌松藥物本身并不具備鎮(zhèn)痛、麻醉的效果，更不能使用肌松藥物代替麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物。比如全麻誘導(dǎo)時(shí)由于麻醉藥物不足，僅使用肌松藥物，醫(yī)生在氣管插管時(shí)則可能會(huì)引起患者嚴(yán)重的自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟驟停。

4.合理選藥。醫(yī)生在選擇藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的生理情況、手術(shù)部位和時(shí)間、已備置好肌松藥物的特點(diǎn)、藥物間的相互作用、拮抗劑的運(yùn)用水平、呼吸管理、肌松藥物監(jiān)測(cè)設(shè)備等。許多麻醉藥物與肌松藥物存在相互作用，醫(yī)生需要合理分配麻醉藥物和肌松藥物的劑量。

5.最小有效劑量。醫(yī)生應(yīng)將肌松藥物的使用量在保證有效的前提下控制在最小的范圍內(nèi)。在患者不需要呼吸機(jī)的情況下，使用肌松藥物需要患者保留微弱的自主呼吸，并且要防止劑量過大。

6.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。醫(yī)生在臨床監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)結(jié)合周圍神經(jīng)刺激器監(jiān)測(cè)，并掌握肌松藥物使用的注意事項(xiàng)，同時(shí)，在患者使用肌松藥物期間，醫(yī)生還需監(jiān)測(cè)患者的呼吸、體溫、水電解質(zhì)以及酸堿平衡等全身狀況。

（作者單位：西昌市人民醫(yī)院）