冉慶

上消化道出血在消化內(nèi)科十分常見，發(fā)病部位在屈氏韌帶以上。發(fā)病原因主要是空腸吻合術(shù)、肝膽疾病、十二指腸疾病等。該疾病起病較急，需在患病后及時采取有效的措施進行止血治療?；疾『蠡颊叩闹饕Y狀為嘔血、便血等。如出血量較大，會對周圍循環(huán)系統(tǒng)造成嚴重的不良影響，甚至還會導(dǎo)致患者失去生命。本文主要研究了上消化道出血的臨床治療方式。

上消化道出血概述?

上消化道出血是消化內(nèi)科和急診常見病癥，主要涉及消化道、食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。上消化道大量出血的病因有很多，常見的有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。急性大量出血或出血持續(xù)不止，則易出現(xiàn)心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環(huán)衰竭現(xiàn)象。

上消化道出血的診斷方法

對患者進行血常規(guī)檢查，確認是否有紅細胞數(shù)目減少、血紅蛋白濃度降低等現(xiàn)象，如患者伴隨嘔血或黑便，嘔吐物異常等，可以初步確診為上消化道出血。再利用胃鏡設(shè)備進行輔助檢查，以確診疾病。有部分患者存在鮮血便等下消化道出血癥狀，可以通過胃鏡檢查有無胃腸潰瘍面，以確診是否為上消化道出血。

上消化道出血的治療方法

對于嘔血患者，需要保持呼吸道通暢，囑咐患者嚴格臥床休息，期間密切監(jiān)測各項基礎(chǔ)生命體征，及時補充血容量，使用止血藥物進行治療。對于出血嚴重，短時間內(nèi)沒有有效止血的患者，需要接受顯微胃鏡檢查，對出血的位置和病變嚴重程度進行觀察確定，并實施內(nèi)鏡下止血治療。如出血部位為胃底部食管曲張靜脈破裂，治療方法應(yīng)首選硬化劑注射或套扎器結(jié)扎治療。對于急性胃黏膜病變或消化性潰瘍出血，需要根據(jù)出血部位和嚴重程度選擇去甲腎上腺素注射或生物蛋白膠噴灑等治療方式。如僅為局部淺潰瘍出血，在出血部位噴灑凝血酶即可。治療期間每隔8小時檢查一次患者的胃液，以便監(jiān)測整體治療效果。

治療過程中和治療后應(yīng)對患者的神志狀態(tài)進行密切觀察，重點為煩躁和嗜睡狀態(tài)。每隔半小時為患者測量一次各項基礎(chǔ)生命體征，密切觀察并記錄患者的四肢溫度、嘔吐物顏色和性質(zhì)等。

監(jiān)測治療后48小時內(nèi)患者的嘔血情況和血壓變化情況。如48小時內(nèi)患者不再有嘔血和黑便，且各項基礎(chǔ)生命體征恢復(fù)正常，則為治療有效，未達上述標準或出血加重者即為治療無效。

（一）常規(guī)急救治療

上消化道出血的患者如果發(fā)生出血低血容量休克的情況，醫(yī)護人員需要立即對患者進行搶救，為患者開通兩條靜脈通路，使用靜脈點滴的方法輸入平衡鹽溶液以及血漿代用品，在輸血過程中需要確定患者的血型，并進行交叉配血，為患者準備足量的全血或者紅細胞。醫(yī)護人員還需要對患者進行導(dǎo)尿管留置，每隔一小時觀察一次患者的尿量情況，每隔半個小時檢測一次患者血壓以及脈壓。根據(jù)患者的出血量和出血特點，中心靜脈壓結(jié)果以及尿量情況，控制好補液的速度以及輸血速度。如果患者一個小時輸入的平衡鹽溶液量達到1500毫升到2000毫升后，患者的血壓以及脈率沒有恢復(fù)正常，表示患者存在大量失血或者存在繼續(xù)失血的情況。此時，在輸入電解質(zhì)溶液的同時，還需要添加5%的血漿、白蛋白、血漿代用品、全血等溶液。

（二）止血治療

1.食管靜脈曲張治療

在食管靜脈曲張治療中，需要使用血管升壓素以及衍生物治療。其中血管升壓素能夠促進內(nèi)臟血管收縮，降低內(nèi)臟的血流量，降低門脈壓。血管升壓素的治療止血成功的概率較高。在治療中一般不建議增加劑量，主要是因為加大劑量并不能提高治療效果，反而會增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。在治療后患者很可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，比如血壓升高、腸絞痛、心絞痛等。使用衍生物治療中，一般可以使用生長抑素，三甘氨酰賴氨酸加壓素治療。其中生長抑素是一種14肽的激素，在胰腺D細胞和胃腸中產(chǎn)生，可以在內(nèi)臟血管中起到選擇性收縮作用，有效抑制血管活性腸肽和胰高糖素釋放，并降低門脈壓和門脈血流量。在三甘氨酰賴氨酸加壓素治療中，具有與血管升壓素相似的作用，能夠有效控制由于肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血。在用藥后患者不會出現(xiàn)明顯全身不良反應(yīng)，不會導(dǎo)致肝臟的血流量降低，但是會導(dǎo)致患者的血壓升高，以及冠心病。

2.非食管靜脈曲張出血治療

（1）借助內(nèi)鏡止血

對于非食管靜脈曲張導(dǎo)致出血的患者，借助內(nèi)鏡止血治療是首選的治療方法。在治療后具有較好的效果，并且治療后起效較快。在治療中應(yīng)根據(jù)醫(yī)院設(shè)備以及病變性質(zhì)將選擇的藥物進行噴灑，再使用止血夾進行治療，使用注射的方法對患者治療。使用熱凝治療，主要有高頻電、激光、熱探頭、微波、氖氣血漿凝血手術(shù)等方法。

在治療過程中使用一般內(nèi)科常規(guī)治療的效果不夠理想，使用外科手術(shù)治療具有較高的風(fēng)險，并且難度較高，同時使用外科手術(shù)的患者死亡率較高。使用內(nèi)鏡引導(dǎo)下的治療，操作簡單，具有較高的安全性，止血的效果較好。在半個小時內(nèi)可以完成。如果患者需要進行外科手術(shù)治療，也可以通過內(nèi)鏡檢測確定出血部位的情況，從而提高手術(shù)治療的成功率。

（2）抑酸藥物

在治療中使用抑酸藥物，能夠提高胃部的pH值，降低胃液的酸度，促進胃部血小板的聚集，加快形成纖維蛋白的凝塊，避免血凝塊過早溶解，從而達到止血的目的，還可以防止發(fā)生二次出血。在血小板凝聚時，需要保證pH值超過6.0，如果pH小于6.0，血凝塊會發(fā)生快速溶解。

研究發(fā)現(xiàn)，使用H2的受體拮抗劑不能使胃部的pH值超過6.0，并呈現(xiàn)恒定、可靠的上升。因此，在常規(guī)治療中不建議對患者使用H2的受體拮抗劑。在治療中一般使用質(zhì)子泵抑制劑以及組胺H2的受體拮抗劑。質(zhì)子泵抑制劑具有較強的抑酸作用，治療效果比較持久，治療中起效時間較短，并且患者不會發(fā)生藥物耐受的情況，可以讓胃部的pH值處于7.0左右。在治療中一般建議使用奧美拉唑，使用奧美拉唑治療能夠加重血塊的黏附度，降低二次出血的概率，從而減少再次進行手術(shù)的概率。在治療中藥物無法在動脈噴血或者動脈滲血的情況中應(yīng)用，對于非食管靜脈曲張出血的患者很可能存在早出血的情況，使用奧美拉唑治療無法代替內(nèi)鏡治療。

（3）止血藥物

對于非食管靜脈曲張出血的患者可以使用止血藥物進行治療，但是很多藥物的止血治療效果沒有得到證實，不能將止血藥物治療作為首選用藥的選擇。如果患者具有凝血功能障礙，可以對患者使用維生素K1，通過靜脈注射的方法治療。如果患者發(fā)生繼發(fā)性纖溶，可以對患者使用抗纖溶的藥物，比如氨甲苯酸治療。在止血治療中，使用云南白藥等中成藥也具有較好的效果。在治療過程中需要對癥治療，不能濫用止血藥物。

上消化道出血在消化內(nèi)科十分常見，目前臨床上普遍認為該疾病的發(fā)病原因是肝硬化、胃癌、十二指腸潰瘍、膽道出血等所致。

上消化道出血患者的主要臨床癥狀就是出血，當出血量較大時，患者伴有乏力、頭暈等癥狀，急性大出血較為少見，危險性最高，一旦患病會嚴重威脅患者的生命安全。在患者因為嘔血或黑便入院后，醫(yī)生需要首先向患者或其家屬詳細了解病情，對于經(jīng)臨床常用的止血措施進行治療后無顯著效果的患者，需要及時通過顯微胃鏡下止血，內(nèi)鏡技術(shù)目前在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，不僅可以有效止血，還有助于定位出血的準確位置，應(yīng)用價值較高。還有學(xué)者通過對顯微胃鏡技術(shù)進行研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)的止血率較高，治療結(jié)束后患者的再出血率明顯降低，綜合療效十分顯著。

在診斷疾病時，為了防止將疾病與牙齦出血、口腔出血或鼻咽部出血等混淆，醫(yī)護人員需要對患者采取有效措施進行確診，重點觀察出血量和速度，因為這兩項指標直接關(guān)系到患者疾病的嚴重程度。大量出血的急性上消化道出血患者會引發(fā)全身癥狀，原因在于，當出血量較大時，血液滯留在腸道內(nèi)，時間越久，越容易出現(xiàn)黑便，對于滯留時間較短的血液，則大便表現(xiàn)為暗紅色或鮮紅色。大量出血后極易導(dǎo)致患者休克，甚至伴有躁動不安癥狀。上消化道出血的誘發(fā)因素基本為消化道疾病。醫(yī)護人員在對患者進行診斷時需要關(guān)注患者腹痛的嚴重程度。此外，還需要詳細了解患者的發(fā)病病因，盡早采取胃鏡或腸鏡檢查確診疾病，如出血的誘發(fā)因素疑似胃癌時，還需要采用其他輔助確診手段進行檢查。

在對上消化道出血患者進行治療時，醫(yī)生必須根據(jù)患者的發(fā)病病因選擇對癥的治療藥物。臨床常用的藥物凝血酶的止血功能十分顯著，奧美拉唑可以有效抑酸，用藥期間患者不會出現(xiàn)耐藥性，可以長期用藥，療效顯著。早期發(fā)現(xiàn)疾病接受對癥治療對于保證患者的生命安全具有重要意義。在治療期間醫(yī)護人員還要注意嚴格控制患者血壓，及時采取有效措施解決患者顱內(nèi)高壓的問題，使用脫水劑降壓，并配合抑酸藥物中和堿化胃液，以免患者在患病后誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍（當患者的胃液pH值在3.5～4之間時極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍）。所以需要在治療期間抽取適量胃液進行檢查，測定pH值，一旦確診為應(yīng)激性潰瘍，則需要采用質(zhì)子泵抑制劑進行治療。該類藥物可以有效控制胃酸分泌量，從而有效緩解病情。

綜上所述，對上消化道出血患者進行臨床治療時，需要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療確診早期治療，準確定位出血點，根據(jù)患者的發(fā)病原因采取有效的對癥治療措施進行治療，以保證治療效果。

（作者單位：定西市第二人民醫(yī)院）