艾恒，李永學(xué)，周文霞，陸文

（1.杭州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.海南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，海南?？?571199）

近年來(lái)隨著醫(yī)患矛盾的日漸突出，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力教育已成為迫在眉睫的需求。美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校Divid Geffen 醫(yī)學(xué)院（David Geffen school of medicine at university of California，Los Angeles）的醫(yī)學(xué)教育在全美久負(fù)盛名，在培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧方面有一定特色。筆者于2018—2019年間在此近距離觀摩其行醫(yī)學(xué)課程，現(xiàn)以一次主題臨終關(guān)懷為的行醫(yī)學(xué)課程觀摩為例，介紹其課程的教學(xué)設(shè)計(jì)和具體實(shí)施，希望為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的行醫(yī)學(xué)教育提供借鑒。

1 UCLA 行醫(yī)學(xué)課程安排

Divid Geffen 醫(yī)學(xué)院一屆醫(yī)學(xué)生大約為170 人，一周安排一次行醫(yī)學(xué)課程。行醫(yī)學(xué)課程包括理論討論課和醫(yī)院見(jiàn)習(xí)兩部分，學(xué)生分為三大組，每一大組分為5 小組，每組10～12 人，分組進(jìn)行理論討論及醫(yī)院見(jiàn)習(xí)?，F(xiàn)以一次臨終關(guān)懷為主題的理論討論課為例進(jìn)行說(shuō)明。

1.1 教學(xué)前閱讀準(zhǔn)備

在行醫(yī)學(xué)課程開(kāi)始前一周，學(xué)生和指導(dǎo)教師均需要閱讀臨終關(guān)懷相關(guān)的論文、書(shū)籍、視頻資料，包括對(duì)臨終關(guān)懷具體實(shí)施步驟的相關(guān)建議、 醫(yī)生如何告訴病人“病重不治”之類(lèi)的壞消息、如何面對(duì)死亡、老齡、生命等話(huà)題，從而提前讓學(xué)生對(duì)臨終關(guān)懷的理念及具體實(shí)施有初步的認(rèn)識(shí)。每組在課前選擇一位學(xué)生組長(zhǎng)和扮演醫(yī)生的學(xué)生，學(xué)生組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)討論，扮演醫(yī)生的學(xué)生需要與患者及家屬進(jìn)行面談，學(xué)生組長(zhǎng)和扮演醫(yī)生的學(xué)生被邀約參與教學(xué)前的小討論，與指導(dǎo)教師一起，共同分享親人或朋友死亡帶來(lái)的感受，并討論如何基于所學(xué)去面對(duì)患者生命的最后一刻。

1.2 教學(xué)前備課會(huì)

每個(gè)人對(duì)臨終關(guān)懷的理解程度不同，為了達(dá)到讓學(xué)生學(xué)習(xí)的一致性，行醫(yī)學(xué)課程開(kāi)設(shè)期間，相關(guān)人員每天都在課前一小時(shí)進(jìn)行備課。備課參會(huì)人員為行醫(yī)學(xué)組織者、教師、學(xué)生組長(zhǎng)。備課內(nèi)容是對(duì)如何看待生命與死亡、信仰和親情在臨終關(guān)懷中起到的作用，以及對(duì)臨終關(guān)懷的理解和認(rèn)識(shí)等內(nèi)容進(jìn)行討論。參會(huì)討論者通過(guò)分享自己的認(rèn)知或一些案例進(jìn)行充分的討論。

1.3 學(xué)習(xí)目標(biāo)

該課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)分為3 個(gè)領(lǐng)域，情感領(lǐng)域（affective domain）,認(rèn)知領(lǐng)域（cognitive domain）,技能領(lǐng)域（Psychomotor domain）。情感領(lǐng)域的目標(biāo)是認(rèn)識(shí)到信仰和宗教背景在醫(yī)學(xué)面談中的作用，了解絕癥照顧者或親友的需求。認(rèn)知領(lǐng)域的目標(biāo)是使學(xué)生認(rèn)識(shí)到姑息性疼痛管理在臨終關(guān)懷中的地位、 清楚臨終關(guān)懷患者的疼痛管理。技能領(lǐng)域目標(biāo)是使學(xué)生具有在癌癥患者和其他需要姑息性疼痛管理的患者身上評(píng)估疼痛管理方案的能力。

1.4 課程安排

第一部分，小組成員首先進(jìn)行15 min 的討論，討論內(nèi)容為死亡以及親友死亡時(shí)帶給自己的感受；還會(huì)討論之前下發(fā)的一些閱讀材料，包括宗教背景和信仰在患者面對(duì)死亡時(shí)產(chǎn)生的影響； 最后討論小組個(gè)體成員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)。第二部分，對(duì)患者病情的討論及面談技巧的準(zhǔn)備，時(shí)間安排為45 min。該病例是一名胰腺癌患者，小組成員對(duì)該病例的預(yù)后和姑息治療進(jìn)行了討論，討論內(nèi)容包括該患者的病情是否需要進(jìn)入到臨終關(guān)懷環(huán)節(jié)。學(xué)生會(huì)對(duì)患者的醫(yī)療記錄進(jìn)行回顧和討論，導(dǎo)師在這一部分會(huì)告訴小組成員和患者及家屬面談的原則。討論的最后，學(xué)生們會(huì)再次明確患者的預(yù)后、 臨終關(guān)懷的目標(biāo)及制定臨終關(guān)懷方案。第三部分，與患者的面談，時(shí)間45 min。討論室的一角布置了病床，床簾，盡可能地模擬了醫(yī)院的環(huán)境。從飾演患者的演員進(jìn)入討論室之后表演開(kāi)始。扮演醫(yī)生的學(xué)生進(jìn)來(lái)介紹了醫(yī)生的身份之后兩人開(kāi)始面談。在這一部分，學(xué)生需要通過(guò)與患者的面談了解患者的需求和愿望，以非常合適的方式告訴患者病情并告知隨后需要進(jìn)行的臨終關(guān)懷的步驟。面談中有許多細(xì)節(jié)值得學(xué)習(xí)，如心理學(xué)中所涉及的面談時(shí)視角的選擇，學(xué)生進(jìn)來(lái)后選擇了一把椅子，視平面略低于患者視平面進(jìn)行面談，使患者始終處于非常舒適的姿勢(shì)，在心理上也較為放松。最開(kāi)始是家常式的聊天，會(huì)有一些開(kāi)放式的提問(wèn)，如詢(xún)問(wèn)患者是否知道自己病情，患者對(duì)今后生活有何種期待等。還有很多肢體語(yǔ)言的運(yùn)用，如患者一開(kāi)始聽(tīng)到病情時(shí)并不太能接受而哭泣，此時(shí)，學(xué)生握住了患者的手并遞上了紙巾，安靜地傾聽(tīng)患者的哭訴，直到患者慢慢接受現(xiàn)實(shí)。第四部分，面談后的小組討論及反饋，時(shí)間安排為20 min。演員退出病房，小組成員及導(dǎo)師對(duì)扮演醫(yī)生的學(xué)生進(jìn)行了討論及反饋，包括學(xué)生扮演醫(yī)生時(shí)在面談中對(duì)各種細(xì)節(jié)的處理。小組成員會(huì)對(duì)學(xué)生細(xì)節(jié)的處理進(jìn)行反饋； 面談時(shí)間的分配，是否在獲得患者信息和提供給患者病情之間取得了平衡；學(xué)生在面談時(shí)的感受，如在告知患者最終診斷時(shí)、 告知臨終安排計(jì)劃時(shí)的感受等以及學(xué)生如何處理自己在面談時(shí)的情緒以及從患者角度去尋找患者的需求。在討論的最后，演員再次進(jìn)入討論室進(jìn)行反饋，告知小組成員自己的感受，學(xué)生處理比較好的細(xì)節(jié)以及希望學(xué)生醫(yī)生注意的一些細(xì)節(jié)。第五部分是和患者家屬的面談準(zhǔn)備，時(shí)長(zhǎng)為15 min。在這一部分，小組成員討論了疼痛管理相關(guān)的知識(shí)，該患者家屬需要面對(duì)的問(wèn)題及可能產(chǎn)生的心理困惑及可為該家屬提供的解決方案，討論了對(duì)該患者臨終關(guān)懷的計(jì)劃及面談技巧。第六部分，和家屬的直接面談，時(shí)間20 min。扮演家屬的演員進(jìn)入討論室和學(xué)生進(jìn)行面談。首先是告訴患者家屬該患者的病情及隨后的臨終關(guān)懷計(jì)劃，在面談中要關(guān)注患者家屬可能出現(xiàn)的心理壓力，如患者如果回家治療帶來(lái)的壓力，如病情加重帶來(lái)的壓力、 患者的疼痛帶來(lái)的壓力、照顧患者給家屬帶來(lái)的負(fù)擔(dān)等。面談時(shí)需要告知患者家屬，患者的病情惡化是一個(gè)必然的過(guò)程，醫(yī)院能夠最大程度上提供給家屬的支持和幫助等。第七部分，課程最后的反饋，時(shí)間為10 min。小組成員和導(dǎo)師對(duì)此部分的面談進(jìn)行了反饋，組長(zhǎng)對(duì)整個(gè)課程進(jìn)行了口頭小結(jié)。

2 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的借鑒及啟示

隨著社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療水平也達(dá)到了前所未有的高度，這既與我國(guó)重視醫(yī)學(xué)教育有關(guān)，也證明了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式是符合我國(guó)國(guó)情的。然而，近年來(lái)盡管涌現(xiàn)出不少醫(yī)生的正面形象，展示出醫(yī)生救死扶傷、逆行戰(zhàn)疫的職業(yè)精神，醫(yī)患關(guān)系依然十分緊張，甚至?xí)r而還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患矛盾激化的個(gè)別案例，成為社會(huì)熱點(diǎn)話(huà)題。這些現(xiàn)象引發(fā)了醫(yī)學(xué)教育者的深思，結(jié)論之一就是在醫(yī)學(xué)教育中，除了授予學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床操作技能，也應(yīng)重視醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)和醫(yī)患溝通技巧的培育。

2.1 醫(yī)學(xué)課程中重視思政教育

筆者認(rèn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)應(yīng)該在所有醫(yī)學(xué)課程中都有所體現(xiàn)。學(xué)生從學(xué)醫(yī)一開(kāi)始就應(yīng)構(gòu)建對(duì)生命的敬畏精神、對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的追求精神與奉獻(xiàn)精神、對(duì)患者設(shè)身處地的關(guān)懷精神，樹(shù)立職業(yè)榮譽(yù)感和自豪感，塑造醫(yī)者仁心的素養(yǎng)和德能兼修的能力。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)中將人文精神與科學(xué)精神有機(jī)融合，能潛移默化提升醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)學(xué)素質(zhì)，升華醫(yī)德境界，使自己在今后的醫(yī)患溝通中更具底蘊(yùn)[1-3]。

2.2 重視醫(yī)學(xué)心理學(xué)的教學(xué)

一位優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅需要具備完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，也需要有與患者共情的能力。了解患者的心理、取得患者的信任，往往可在治療上取得事半功倍的效果；反之，不僅治療效果不佳，往往還會(huì)誘發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)學(xué)心理學(xué)是一門(mén)研究醫(yī)學(xué)中的心理行為問(wèn)題，如各種患者的心理行為特點(diǎn)、各種疾病的心理行為變化的學(xué)科。如何把心理學(xué)的系統(tǒng)知識(shí)和技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各方面，包括在疾病治療過(guò)程中如何應(yīng)用有關(guān)心理科學(xué)知識(shí)和技術(shù)等，是醫(yī)學(xué)生成為一名醫(yī)生所必須掌握的一項(xiàng)能力。然而在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校過(guò)去的課程設(shè)置中，往往更重視專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，而忽視了醫(yī)學(xué)心理學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的重要作用[4-5]。很多疾病是身心共患疾病，心理因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的推動(dòng)作用，重視醫(yī)學(xué)心理學(xué)的教學(xué)，不僅可以更有效地提升醫(yī)療水平，也能起到減少醫(yī)患矛盾作用。

2.3 開(kāi)設(shè)行醫(yī)學(xué)課程，重視醫(yī)患溝通技巧的傳授

UCLA 行醫(yī)學(xué)課程的目標(biāo)是教會(huì)學(xué)生如何做一名醫(yī)生，為達(dá)成上述目標(biāo)設(shè)置的教育內(nèi)容包括課堂學(xué)習(xí)和臨床見(jiàn)習(xí)部分。我國(guó)的臨床階段見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)類(lèi)似于UCLA 的行醫(yī)學(xué)課程，但往往采用傳幫帶的形式，以傳授醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能為主，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)患溝通技巧教育。而有效良好的醫(yī)患溝通，往往直接或間接地關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)患關(guān)系。缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，面對(duì)疾病，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒； 而醫(yī)生如果不能充分了解患者的心理波動(dòng)與情緒變化，則在表達(dá)診療意見(jiàn)、提出配合要求時(shí)，就不一定能被患者充分領(lǐng)會(huì)、甚至失去患者的信任。醫(yī)患溝通要求一定的技巧，但其更基本的核心是醫(yī)生要尊重患者，對(duì)患者要有誠(chéng)信、同情心和耐心。在掌握患者病情、治療情況和檢查結(jié)果的前提下，多用開(kāi)放式的問(wèn)題，引導(dǎo)患者傾訴。同時(shí)，在患者傾訴時(shí)，要多傾聽(tīng)，并結(jié)合患者的家庭情況，患者的教育程度、溝通時(shí)的情緒狀態(tài)，在盡量滿(mǎn)足患者對(duì)病情獲取的期望值前提下，完成醫(yī)患溝通。此外，在溝通時(shí)要避免過(guò)多使用專(zhuān)業(yè)詞匯，盡量使用更淺顯易懂的語(yǔ)言讓患者了解病情及預(yù)后，避免使用容易刺激情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；在告知患者病情時(shí)，要給患者接受的時(shí)間，舒緩患者情緒，合理使用肢體語(yǔ)言[6-7]。

我國(guó)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，已經(jīng)逐漸走出了自己的特色，進(jìn)一步參考別國(guó)醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)點(diǎn)，改善我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的不足，就一定能促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育健康發(fā)展。