王偉明

安徽省黃山首康醫(yī)院麻醉科，安徽黃山 245000

剖宮產(chǎn)的創(chuàng)傷較大，大部分產(chǎn)婦術(shù)后疼痛顯著。已有研究證實(shí)[1]，術(shù)后疼痛能夠影響患者睡眠、呼吸和心理，又可導(dǎo)致系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，增加氧耗和血壓，明顯增加其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Fay 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后疼痛緊張、焦慮等能夠影響泌乳素分泌，影響產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最常用方式之一，其操作簡(jiǎn)便，但有一定副作用[3-4]。近年來(lái)有研究表明[5]，髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯可有效阻斷相關(guān)感覺(jué)神經(jīng)的傳入，且不影響患者活動(dòng)。目前隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的成功率及安全性明顯提高。盡管目前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床應(yīng)用較廣泛，但有關(guān)超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少，本研究主要分析其對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月—2020 年3 月于安徽省黃山首康醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行剖宮產(chǎn)分娩的80 例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①初產(chǎn)婦，單胎，足月妊娠；②凝血功能及血常規(guī)正常；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；④選擇子宮下段橫切口術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰硬外聯(lián)合麻醉禁忌證；②慢性疼痛史；③妊娠合并癥；④阿片類藥物過(guò)敏史或依賴史；⑤內(nèi)分泌疾病史；⑥乳房發(fā)育缺陷或母乳喂養(yǎng)禁忌證。所有產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40 例。對(duì)照組年齡22～33 歲，平均（27.68±1.61）歲；體重54～86 kg，平均（69.08±4.81）kg；孕齡38～41 周，平均（40.05±0.31）周；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)8 例。試驗(yàn)組年齡22～34 歲，平均（26.94±1.75）歲；體重56～84 kg，平均（71.03±4.04）kg；孕齡38～41 周，平均（40.01±0.33）周；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)29 例，Ⅱ級(jí)11 例。兩組年齡、體重、孕齡及ASA 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦入室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，給予面罩吸氧4 L/min，靜脈輸注乳酸林格液（生產(chǎn)廠家：天津天安藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20190102）。進(jìn)行脊椎-腰硬外聯(lián)合麻醉（L2～3棘突間隙），蛛網(wǎng)膜下腔阻滯選擇1.6 mL 的0.5%布比卡因（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)州制藥有限公司，批號(hào)：20181107），必要時(shí)在硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批號(hào)：20181224），檢查麻醉阻滯平面，保持麻醉平面上界處于T6～8。術(shù)畢時(shí)注射4 mg 昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：海南利能康泰制藥有限公司，批號(hào)：20181002），拔除硬膜外導(dǎo)管。

試驗(yàn)組術(shù)后予以超聲引導(dǎo)雙側(cè)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯，超聲（生產(chǎn)廠家：蘇州索尼克超聲科技有限公司，型號(hào)：SG-700）探頭放置于肚臍與髂前上棘連線，于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌中尋找髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)，用50 mm 長(zhǎng)22G 神經(jīng)阻滯針注射，每側(cè)神經(jīng)阻滯用藥為5 mg 地塞米松（生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司，批號(hào)：20190215）+1.5 mg/kg 的0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：20180715）。

對(duì)照組不進(jìn)行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯。兩組術(shù)后均接通PCIA 泵，PCIA 配比為100 μg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20190301）+生理鹽水（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批號(hào)：20180916）稀釋為100 mL，背景輸注率為2 mL/h，負(fù)荷量為2 mL，單次劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下術(shù)前6 h 及術(shù)后12 h 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越明顯，產(chǎn)婦自述無(wú)法耐受疼痛時(shí)靜脈注射50 mL 曲馬多以鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。記錄首次排氣時(shí)間，術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。于術(shù)前1 d、術(shù)后24 h采集所有產(chǎn)婦外周靜脈血，常規(guī)離心后保存上清液，用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清泌乳素。觀察產(chǎn)婦初乳時(shí)間和術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后VAS 比較

兩組術(shù)前6 h 的VAS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；術(shù)后12 h，兩組VAS 均較術(shù)前6 h 降低，且試驗(yàn)組VAS 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后VAS 比較（分，）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后VAS 比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次排氣時(shí)間及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較

試驗(yàn)組術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次排氣時(shí)間及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次排氣時(shí)間及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較（）

注：“#”為連續(xù)校正χ2 檢驗(yàn)

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血清泌乳素水平和初乳時(shí)間比較

術(shù)后24 h，兩組血清泌乳素水平均較術(shù)前1 d 升高，且試驗(yàn)組血清泌乳素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；試驗(yàn)組初乳時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血清泌乳素水平和初乳時(shí)間比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血清泌乳素水平和初乳時(shí)間比較（）

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著圍生醫(yī)學(xué)理念的不斷轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)指征逐漸增加，剖宮產(chǎn)率相應(yīng)上升[8]。但剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)操作能夠?qū)C(jī)體形成明顯創(chuàng)傷，引起前列腺素、緩激肽、組胺等炎癥介質(zhì)的釋放，激活外周傷害性感受器，增加機(jī)體對(duì)疼痛敏感度，產(chǎn)生疼痛感受[9-10]。另外，手術(shù)刺激又可刺激痛覺(jué)感受器，誘導(dǎo)疼痛介質(zhì)的釋放，引起肥大細(xì)胞脫顆粒，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、水腫，增加痛覺(jué)感受器的敏化效應(yīng)，引起術(shù)后急性疼痛[11-12]。Kintu 等[13]研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛能夠引起系列生理、心理和行為變化，又可抑制催產(chǎn)素的分泌，致子宮收縮乏力，加劇產(chǎn)后出血和宮縮疼痛，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠抑制術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)，且有利于其對(duì)新生兒的照顧[10]。

相關(guān)研究提出[14-15]，區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有不錯(cuò)的效果，并表明子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后主要是髂腹股溝神經(jīng)區(qū)域?qū)е绿弁础ｗ母瓜?髂腹股溝神經(jīng)阻滯既往多用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛。子宮下段橫切口主要由T12及L1神經(jīng)支配，此區(qū)域的疼痛明顯。髂腹下神經(jīng)主要源自T12～L1神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)源自L1神經(jīng)，髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯通過(guò)注射局麻藥能夠作用于腹橫肌平面的下段胸神經(jīng)，有效阻滯T12、L1神經(jīng)，從而減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛，為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供理論支持[16]。超聲具有無(wú)創(chuàng)性和可視化等特點(diǎn)，能夠隨時(shí)調(diào)整穿刺針位置，確保局麻藥準(zhǔn)確進(jìn)入神經(jīng)周圍位點(diǎn)，并于直視下將導(dǎo)管放置在最佳位置，提高神經(jīng)阻滯成功率，降低潛在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)于肥胖、解剖結(jié)構(gòu)異常者的優(yōu)勢(shì)更為明顯。羅哌卡因?yàn)楫a(chǎn)科常用麻醉及鎮(zhèn)痛藥，其可通道阻斷神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，起到減輕疼痛的作用，且對(duì)心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，低濃度應(yīng)用具有毒性小、時(shí)效長(zhǎng)等特點(diǎn)[18-19]。剖宮產(chǎn)術(shù)后予以羅哌卡因周圍神經(jīng)阻滯的安全性已得到臨床證實(shí)[20]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮能夠?qū)е伦訉m下段及會(huì)陰擴(kuò)張，又可因組織缺氧及炎癥因子的釋放引起術(shù)后宮縮痛[21]。髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯的神經(jīng)為單純感覺(jué)纖維，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后的活動(dòng)無(wú)影響，但對(duì)宮縮痛的效果無(wú)明顯作用。因此本研究所有產(chǎn)婦術(shù)后均予以PCIA 自控鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯組術(shù)后12 h的VAS，術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率相對(duì)較低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少，提示此鎮(zhèn)痛模式更能有效鎮(zhèn)痛，從而減輕產(chǎn)婦疼痛。另外，超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯組術(shù)后排氣時(shí)間較短，提示其可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，考慮機(jī)體疼痛感減輕能夠降低胃腸道交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)副交感神經(jīng)興奮，利于胃腸道蠕動(dòng)，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，利于產(chǎn)婦盡早進(jìn)食，利于乳汁分泌。

既往研究證實(shí)[22]，產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早泌乳對(duì)于新生兒喂養(yǎng)及產(chǎn)婦恢復(fù)有重要作用，一方面能夠明顯提高母乳喂養(yǎng)成功率，另一方面新生兒吸吮刺激能夠促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮及泌乳素分泌，減少陰道出血量，利于哺乳及泌乳。但剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦早期母乳喂養(yǎng)率相對(duì)較低，有研究指出[23-24]，產(chǎn)后疼痛能刺激兒茶酚胺的釋放，抑制泌乳素的分泌，從而影響產(chǎn)后的早期哺乳。另外，產(chǎn)后疼痛又可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦心理和睡眠休息，進(jìn)一步抑制泌乳素分泌，延遲泌乳[25]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，超導(dǎo)引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯術(shù)后泌乳素水平相對(duì)較高，初乳時(shí)間更早，更有利于產(chǎn)婦早泌乳，考慮原因?yàn)槌瑢?dǎo)引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯能夠直接作用于切開(kāi)部位，減輕切口疼痛，改善疼痛對(duì)泌乳素分泌的影響。安全性分析顯示，兩組僅有少數(shù)產(chǎn)婦發(fā)生輕微的皮膚瘙癢、惡心和頭暈，經(jīng)休息后均得到緩解。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯能夠有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，并可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和早泌乳，值得推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果有待大樣本量試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。