田興翠 陳 敏 王 莉 李林云 徐啟蘭

安徽省六安市中醫(yī)院骨傷四科，安徽六安 237000

外科手術(shù)是治療股骨頸骨折主要手段，但因脛骨中下段血運(yùn)不佳，軟組織相對(duì)薄弱，術(shù)后仍有部分患者存在功能恢復(fù)不良情況[1-2]。故采取科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。既往實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理僅遵醫(yī)囑對(duì)股骨頸骨折患者圍術(shù)期進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，術(shù)后康復(fù)效果不盡人意[3-4]。多學(xué)科康復(fù)護(hù)理是通過(guò)各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐逃懺\療方案，從患者生理、心理等角度出發(fā)，為患者制訂最佳護(hù)理方案[5]。此外，研究顯示，中醫(yī)藥在骨折患者預(yù)后中也起到重要作用，通過(guò)中藥熏洗可提高關(guān)節(jié)局部溫度，將其與護(hù)理措施結(jié)合，可進(jìn)一步促進(jìn)骨折患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。本研究主要比較中藥熏洗結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理與多學(xué)科康復(fù)護(hù)理在股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月安徽省六安市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的103 例股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=51）及觀察組（n=52）。其中對(duì)照組男28 例，女23 例；年齡48～75 歲，平均（65.13±4.30）歲；采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Harris hip score，Harris）評(píng)估患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能，其中良16 例、差35 例。觀察組男28 例，女24 例；年齡49～75 歲，平均（65.20±4.32）歲；術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能：良15 例、差37 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)；③依從性較好，可配合完成本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變；②合并惡性腫瘤；③合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；④存在硬膜外穿刺禁忌證，或?qū)致樗幬镞^(guò)敏。

1.3 方法

術(shù)后4 周去除石膏后，所有患者均接受活血化瘀湯熏洗干預(yù)，藥方組成如下：柴胡10 g、伸筋草、透骨草及海桐皮各30 g、當(dāng)歸、雞血藤、益母草及丹參各15 g、懷牛膝、赤芍藥、川芎、蒼術(shù)、五加皮、澤蘭、劉寄奴各12 g；用水煎煮1 h，將煎好的藥汁倒在熏洗盆中，將盆放在便于患肢熏洗處，再將患肢放在盆口上方高于藥液30 cm 左右，于患肢處蓋上毛巾，熏蒸5～10 min，待藥液溫度在38～43℃時(shí)，利用藥汁對(duì)骨折部位進(jìn)行反復(fù)擦洗，直至出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、微痛為止，2 次/d，30 min/次，治療1 個(gè)月。

對(duì)照組：在活血化瘀湯熏洗干預(yù)基礎(chǔ)上，給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理：術(shù)前評(píng)估患者自理程度、皮膚狀況及疾病史等，告知患者手術(shù)方式及注意事項(xiàng)；術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉，如術(shù)后1～3 d，以肌肉靜力收縮運(yùn)動(dòng)及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主；術(shù)后4～10 d，主要是加強(qiáng)肌肉的等張收縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，包括直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)等；術(shù)后3 個(gè)月后患肢可逐漸負(fù)重，可扶雙拐或單拐行走。干預(yù)3 個(gè)月。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合多學(xué)科康復(fù)護(hù)理：①建立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)：分別設(shè)置心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、疼痛、傷口處理、居家服務(wù)等小組，每個(gè)小組由2～3 名成員組成；②專業(yè)培訓(xùn)：邀請(qǐng)護(hù)理專家對(duì)每個(gè)小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括護(hù)理基礎(chǔ)內(nèi)容，患者出現(xiàn)意外的急救處理措施等；③制訂康復(fù)護(hù)理方案并實(shí)施：在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容基礎(chǔ)上，進(jìn)行預(yù)防居家服務(wù)及社區(qū)服務(wù)等系列的后期康復(fù)護(hù)理，具體流程如下：患者入院后，責(zé)任護(hù)士初步評(píng)估患者狀況，根據(jù)具體病情，各小組成員初步制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃（如心理小組主要負(fù)責(zé)對(duì)患者圍術(shù)期心理輔導(dǎo)；康復(fù)鍛煉小組主要根據(jù)患者恢復(fù)情況制訂個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式及強(qiáng)度；疼痛小組主要負(fù)責(zé)對(duì)患者疼痛進(jìn)行管理；居家服務(wù)小組主要是在患者出院后進(jìn)行服務(wù)，通過(guò)電話隨訪評(píng)估患者是否需上門服務(wù)），同時(shí)由責(zé)任護(hù)士落實(shí)；各個(gè)小組成員在患者入院不同治療時(shí)間段進(jìn)行不同評(píng)估，過(guò)程中根據(jù)患者病情及手術(shù)進(jìn)程等的變化，隨時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃；患者出院后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，并根據(jù)患者反饋，制訂下一步居家服務(wù)，對(duì)有需求的患者可進(jìn)行上門服務(wù)。干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛程度比較：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)估兩組患者術(shù)后1、3、7 d 疼痛程度，該量表總分為10 分，得分越高反映疼痛程度越劇烈。

髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：采用Harris 量表[10]評(píng)定兩組患者干預(yù)3 個(gè)月后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，共包括4 個(gè)維度，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。其中分?jǐn)?shù)≥90 分為優(yōu)，70～89 分為良，≤69 分則視為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

日常生活自理能力比較：采用日常生活活動(dòng)（activity of daily living，ADL）評(píng)定表[11]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后日常生活自理能力，采用Barthel 指數(shù)記分法，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高患者的日常生活自理能力越強(qiáng)。

護(hù)理滿意度比較：干預(yù)3 個(gè)月后，采用我院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，采用百分制，＞90 分為非常滿意，60～90 分為滿意，＜60 分為不滿意，總滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，該表Cronbach’s α系數(shù)為0.803。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

術(shù)后3、7 d，兩組VAS 均較術(shù)后1 d 降低，且兩組術(shù)后7 d VAS 低于術(shù)后3 d（P ＜0.05），但兩組間各時(shí)點(diǎn)的VAS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 比較（分，）

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 比較（分，）

注：與本組術(shù)后1 d 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后ADL 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組ADL 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后ADL 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后ADL 評(píng)分比較（分，）

注：ADL：日常生活活動(dòng)

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折病因復(fù)雜，多見(jiàn)于老年群體，據(jù)報(bào)道，股骨頸骨折近年發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，患者生活質(zhì)量普遍較差[12-13]。手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段，但股骨頸骨折患者術(shù)后因需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，關(guān)節(jié)血運(yùn)功能降低，可能會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合，影響患者術(shù)后康復(fù)[14-15]。因此，在股骨頸骨折術(shù)后給予患者科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理十分必要。

中醫(yī)認(rèn)為骨折的病機(jī)主要是經(jīng)脈損傷，氣血受損導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，影響氣機(jī)運(yùn)行，故治療應(yīng)以活血化瘀、祛風(fēng)止痛為主要原則[16]。活血化瘀湯熏洗將熱療與藥療完美結(jié)合，通過(guò)熱氣利于提高關(guān)節(jié)局部溫度進(jìn)而改善血液循環(huán)，在熱力作用下，可最大限度發(fā)揮藥物作用[17-18]。降溫后的藥液浸泡于患處，利于促進(jìn)血液循環(huán)，具有活血消腫作用，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[19]。但在中藥熏洗輔助干預(yù)基礎(chǔ)上依然需要給予患者康復(fù)干預(yù)。既往常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式雖可解決患者基本問(wèn)題，但無(wú)法滿足臨床對(duì)骨折患者術(shù)后康復(fù)的迫切需求[20-21]。隨著護(hù)理模式不斷改進(jìn)，多學(xué)科康復(fù)護(hù)理近年在臨床中得到應(yīng)用，通過(guò)不同專業(yè)學(xué)科專家對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，聯(lián)合為患者制訂個(gè)性化康復(fù)方案，可在一定程度上提高護(hù)理質(zhì)量[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組ADL 評(píng)分較對(duì)照組高，且觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，結(jié)果提示，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理比較，多學(xué)科康復(fù)護(hù)理更利于提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，改善其日常生活能力。分析其原因可能為，多學(xué)科康復(fù)護(hù)理中通過(guò)不同學(xué)科專業(yè)人員對(duì)患者心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、疼痛等方面進(jìn)行全面、系統(tǒng)干預(yù)，有利于提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，繼而改善患者日常生活能力[24]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，分析其原因可能為，多學(xué)科康復(fù)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理突出的優(yōu)勢(shì)是設(shè)立了居家服務(wù)內(nèi)容，患者出院后，責(zé)任護(hù)士通過(guò)對(duì)患者電話隨訪，利于患者反饋出院后所遇到的問(wèn)題，及時(shí)提供便捷的專業(yè)支持，利于提高患者滿意度[25]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 d，兩組VAS 均較術(shù)后1 d 降低，且術(shù)后7 d VAS 低于術(shù)后3 d，但兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），提示無(wú)論是常規(guī)康復(fù)護(hù)理或?qū)W科康復(fù)護(hù)理均可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，但得到該結(jié)果也可能與本研究納入樣本量較少、納入對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)不全面等原因有關(guān)，具體結(jié)論還需未來(lái)展開(kāi)大樣本、前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上所述，多學(xué)科康復(fù)護(hù)理聯(lián)合活血化瘀湯熏洗應(yīng)用在股骨頸骨折患者中，更利于提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，改善患者日常生活能力，提高其滿意度。