葛佳楠 黃 花

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急診科，上海 202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院護(hù)理部，上海 202150

急性腦卒中患者發(fā)病后多存在康復(fù)不理想情況，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員給予患者正確的健康教育及行為指導(dǎo)尤為關(guān)鍵[1-2]。隨著醫(yī)患、家屬對(duì)質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量的重視，以患者為中心的整體護(hù)理觀念備受關(guān)注[3]。護(hù)理學(xué)是一門綜合自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)的學(xué)科，本身已超出對(duì)原有疾病的護(hù)理理念，故護(hù)理環(huán)境也由傳統(tǒng)的醫(yī)院院內(nèi)護(hù)理逐漸擴(kuò)大至社區(qū)及家庭護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理管理的連續(xù)性，故連續(xù)性照護(hù)在慢性疾病中的應(yīng)用也越來(lái)越受關(guān)注[4-5]。隨著我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系完善，醫(yī)院、社區(qū)及家庭間管理制度正趨于規(guī)范化[6]。而急性腦卒中患者因病情的復(fù)雜性，促使其對(duì)醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理更加迫切[7]。但目前已經(jīng)發(fā)病的疾病連續(xù)性照護(hù)評(píng)價(jià)多集中于對(duì)概念及作用機(jī)制的研究，對(duì)于具體干預(yù)效果尚無(wú)強(qiáng)有力的證據(jù)支持。鑒于此，本研究通過(guò)觀察常規(guī)社區(qū)連續(xù)服務(wù)管理與醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療聯(lián)體管理模式在急性腦梗死中的使用獲益，旨在更好地指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年3 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的100 例急性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入條件：①急性腦卒中符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中急診診治專家共識(shí)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為小腦、腦干、丘腦、額葉、枕葉及基底節(jié)等發(fā)?。虎郯l(fā)病后48 h 內(nèi)入院治療，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；④患者及其家屬均簽署知情同意書。排除條件：①合并腦出血及腦腫瘤；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變的；③合并脊柱畸形、頸椎病及免疫系統(tǒng)疾病；④因其他因素造成肢體活動(dòng)受限或殘疾。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡32～78 歲，平均（54.35±10.25）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～48 h，平均（21.35±4.65）h；合并癥：高血壓史26 例，冠心病史13 例，糖尿病史10 例等。觀察組男31 例，女19 例；年齡18～80 歲，平均（49.43±10.34）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～48 h，平均（22.01±4.72）h；高血壓史28 例，冠心病史14 例，糖尿病史9 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)降血脂、降血壓、腦保護(hù)、抗血小板聚集等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)護(hù)理模式，社區(qū)服務(wù)中心登記患者相關(guān)資料，積極鼓勵(lì)患者及其家屬參與社區(qū)街道組織的健康教育活動(dòng)，并由社區(qū)衛(wèi)生站每個(gè)月進(jìn)行一次上門隨訪，常規(guī)測(cè)量患者血壓、血糖，詢問(wèn)近期身體恢復(fù)狀況、藥物服用及治療等情況，并鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行自主鍛煉，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，將隨訪了解相關(guān)內(nèi)容登記保存。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療聯(lián)體管理模式，具體方案如下：（1）開展醫(yī)聯(lián)體管理模式前對(duì)患者所在社區(qū)團(tuán)隊(duì)開展基礎(chǔ)培訓(xùn)工作。首先對(duì)社區(qū)護(hù)士、康復(fù)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，相關(guān)培訓(xùn)均由我院資深急性腦卒中康復(fù)專家通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、視頻演練方式進(jìn)行。包含病因、康復(fù)鍛煉、治療、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員考核合格后方可進(jìn)入醫(yī)聯(lián)體管理模式研究中。（2）患者基礎(chǔ)病情評(píng)估。由全科護(hù)士與專科護(hù)士參照患者各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，為患者制訂針對(duì)性及個(gè)性化的護(hù)理方案，并建立急性腦卒中患者康復(fù)病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。（3）具體護(hù)理模式的實(shí)施。①社區(qū)醫(yī)護(hù)幫助偏癱患者進(jìn)行被動(dòng)式居家式康復(fù)鍛煉，而針對(duì)病情嚴(yán)重且合并多種疾病患者，則由全科醫(yī)師與社區(qū)負(fù)責(zé)人就護(hù)理人員進(jìn)行溝通，合理調(diào)整康復(fù)方案及管理模式。②遵循醫(yī)患實(shí)施一對(duì)一原則實(shí)物理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉；遵循循序漸進(jìn)原則對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)體位及負(fù)重鍛煉，出院第1～2 個(gè)月，每周鍛煉3～4 次，第3～4 個(gè)月，調(diào)整為每周2 次，第5～6 個(gè)月調(diào)整為每周1 次，并重點(diǎn)關(guān)注患者日常生活能力的訓(xùn)練，以幫助患者更好更快恢復(fù)。③建立微信公共交流平臺(tái)，使醫(yī)師、社區(qū)護(hù)理人員及患者能夠在線交流，及時(shí)了解患者康復(fù)情況，為患者提供必要的幫助；每月定期進(jìn)行1～2 次上門或電話隨訪，了解患者康復(fù)及鍛煉情況，而病情嚴(yán)重患者，則增加隨訪次數(shù)，加強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的督導(dǎo)及護(hù)理。切實(shí)將健康宣教貫穿患者社區(qū)康復(fù)始終。兩組患者均進(jìn)行為期1 年的護(hù)理管理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量，分別于干預(yù)前及干預(yù)1 年后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表[9]（WHOQOL-100）中文版量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，分別從生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神支柱等6 個(gè)領(lǐng)域24 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面分別從強(qiáng)度、頻度、評(píng)價(jià)及能力4 個(gè)方面提出4 個(gè)條目，加上總健康狀態(tài)4 個(gè)條目，共100 個(gè)條目，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。②神經(jīng)功能。分別于干預(yù)前及干預(yù)1 年后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分[10]（Nationa Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，分別從意識(shí)、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)等11 個(gè)項(xiàng)目評(píng)估，總分45 分，神經(jīng)功能缺損程度與評(píng)分呈正相關(guān)。③肢體運(yùn)動(dòng)障礙。分別于干預(yù)前及干預(yù)1 年后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表[11]評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙情況，包含上下肢33 項(xiàng)目，下肢17 項(xiàng)，總分100 分，評(píng)分越低表明肢體運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。④依從性。采用社區(qū)自制依從性調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者是否按時(shí)用藥、按時(shí)鍛煉、是否定期復(fù)查、是否尊醫(yī)囑停藥等方面進(jìn)行依從性評(píng)估，該問(wèn)卷經(jīng)信效度檢驗(yàn)系數(shù)為0.785，總分為10 分，10 分則為依從性好，7～9 分為依從性中等，＜7 分則為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)1 年后，兩組生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組各評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.01；與對(duì)照組干預(yù)1 年后比較，#P ＜0.01

2.2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能及肢體功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組NIHSS、Fugl-Meyer 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)1 年后，兩組NIHSS評(píng)分低于干預(yù)前，F(xiàn)ugl-Meyer 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能及肢體功能評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能及肢體功能評(píng)分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)1 年后比較，#P ＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分

2.3 兩組患者依從性比較

觀察組患者依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者依從性比較[例（%）]

3 討論

急性腦卒中患者恢復(fù)期受損神經(jīng)功能的重建是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程[12]。傳統(tǒng)社區(qū)服務(wù)健康教育模式主要包括定期上門回訪、開展疾病健康教育、常規(guī)檢測(cè)血壓血糖等，但這些服務(wù)無(wú)法保證患者能夠及時(shí)參與，效果差，且患者認(rèn)同度較低，導(dǎo)致臨床干預(yù)效果不理想[13-14]。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理理念的提出，認(rèn)為護(hù)理是連續(xù)性、系統(tǒng)性的，因此逐漸將不間斷連續(xù)性服務(wù)理念逐步應(yīng)用于各類疾病管理，故醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式醫(yī)聯(lián)體管理模式逐漸被提出[15-16]。

醫(yī)療體管理模式最終目的是為患者提供全面系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，主要通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)院、社區(qū)及家庭等多方面力量在不同醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)作病患信息共享與協(xié)調(diào)，為患者提供全方位的無(wú)縫隙銜接服務(wù)[17-18]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式下的醫(yī)聯(lián)體管理模式通過(guò)整合醫(yī)院對(duì)急性腦卒中治療及康復(fù)鍛煉的優(yōu)勢(shì)，嘗試聯(lián)合社區(qū)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，提高社區(qū)護(hù)理人員對(duì)急性腦梗死健康教育及輔助功能鍛煉技能，更利于護(hù)理人員指導(dǎo)居家急性腦卒中患者的功能鍛煉，提高鍛煉的規(guī)范性[19-20]。通過(guò)評(píng)估患者身體情況，對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的針對(duì)性功能訓(xùn)練，并協(xié)助患者肢體被動(dòng)鍛煉，以不斷促進(jìn)受損神經(jīng)功能的重塑，改善患者神經(jīng)功能缺損程度及運(yùn)動(dòng)功能[21]。此外通過(guò)建立微信交流平臺(tái)定期進(jìn)行隨訪及交流溝通，利于患者用藥及康復(fù)鍛煉的督導(dǎo)，繼而提高患者居家康復(fù)治療的依從性，利于患者病情的轉(zhuǎn)歸[22-23]。生活質(zhì)量是急性腦卒中患者結(jié)局評(píng)估的重要指標(biāo)，是對(duì)患者生理、心理、獨(dú)立性及生活滿意度的客觀評(píng)價(jià)，更加側(cè)重于患者的主觀感受[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 年后兩組生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神支柱評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組生活質(zhì)量改善情況更理想，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)聯(lián)體管理模式利于提高患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究指出，周圍神經(jīng)功能重建是保障機(jī)體運(yùn)動(dòng)及上下肢功能恢復(fù)的前提，而早期的康復(fù)鍛煉及綜合維持治療與神經(jīng)功能重建密切相關(guān)[25-28]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 年后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于治療前，F(xiàn)ugl-Meyer 評(píng)分均高于治療前，且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)ugl-Meyer 評(píng)分高于對(duì)照組，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)聯(lián)體管理模式可促進(jìn)急性腦卒中患者神經(jīng)功能的重建及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外本研究結(jié)果顯示，觀察組依從性優(yōu)于對(duì)照組，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)聯(lián)體管理模式的實(shí)施可提高急性腦卒中患者康復(fù)鍛煉、遵醫(yī)囑用藥的依從性，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療聯(lián)體管理模式下健康教育模式的實(shí)施利于促進(jìn)急性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善肢體功能障礙情況，患者康復(fù)鍛煉、用藥等依從性明顯提高，生活質(zhì)量顯著改善，值得推廣應(yīng)用。