王禮瓊， 陳 鵬， 何 靖， 古學(xué)奎

獲得性血友病A(AHA)是以循環(huán)血中出現(xiàn)抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗體為特征的一種自身免疫性疾病。年發(fā)病率約1.5/10萬(wàn)[1]，臨床極其罕見(jiàn)。該病多繼發(fā)于自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染等疾病。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，暫未發(fā)現(xiàn)有重癥肌無(wú)力(MG)繼發(fā)AHA及免疫性血小板減少癥(ITP)的病例報(bào)道。現(xiàn)將我院1例MG繼發(fā)AHA及ITP的病例進(jìn)行報(bào)道并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患者,男，42歲，因“反復(fù)牙齦滲血8 m余，加重伴四肢瘀斑1 m”于2019年9月3日入院?；颊哂?019年1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齦滲血不止，至我院急診查血小板80×109/L，予棉球壓迫止血后，牙齦滲血停止。后牙齦滲血時(shí)有反復(fù)，可自行停止，并定期于我院門(mén)診復(fù)診，多次查血小板波動(dòng)在66～121×109/L，APTT進(jìn)行性延長(zhǎng)(上述數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1)，予中草藥口服維持治療。2019年6月患者提重物后出現(xiàn)右前臂腫脹青紫，伴疼痛，時(shí)有牙齦滲血，至我院查APTT：80.8 s，F(xiàn)Ⅷ：C：1.30%(正常：70%～150%)，F(xiàn)Ⅸ：C、FⅪ：C在正常范圍；考慮診斷血友病A。因我院條件限制，暫予甲萘氫醌片、酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血治療，經(jīng)治后右前臂腫脹青紫消失，牙齦滲血時(shí)有反復(fù)。1 m前患者開(kāi)始出現(xiàn)四肢皮膚散在瘀斑，反復(fù)發(fā)作，遂于9月3日來(lái)我院住院。

既往史：20 y前患者因“右側(cè)眼瞼下垂”于我院查新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷MG，后間斷口服中藥治療，癥狀未進(jìn)行性加重，未累及其他肌群，現(xiàn)仍為非對(duì)稱性右側(cè)上瞼下垂，晨輕暮重；否認(rèn)自幼反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性出血史，否認(rèn)腫瘤及其他自身免疫性疾病史；否認(rèn)抗凝、抗血小板等藥物用藥史。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓128/80 mmHg，身高172 cm，體重68.5 Kg。神志清，精神可，正常面容，心肺查體(-)。?？魄闆r：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，四肢皮膚散在瘀斑，主要位于雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)和右前臂，最大者約2×3 cm，膚溫正常，無(wú)壓痛；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。右側(cè)眼瞼下垂，遮擋角膜1/3，結(jié)膜未見(jiàn)異常，眼球運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查:入院多次查WBC、NEU、Hb正常，PLT時(shí)有降低，APTT顯著延長(zhǎng)(具體數(shù)值見(jiàn)表1)；FⅧ：C：1.10%；PT、INR、FIB、TT、FDP、DDi、ATⅢ：A、3P試驗(yàn)、FⅨ：C、FⅪ：C均在正常范圍內(nèi)；外周血細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)異常；抗核抗體：陽(yáng)性(胞漿顆粒型1∶00)；抗ENA抗體譜：抗組蛋白抗體()，余正常；抗dsDNA、補(bǔ)體C3、C4、CIC正常；電解質(zhì)、肝腎功、血脂、血糖、心肌酶譜、尿常規(guī)、大便常規(guī)、HIV、梅毒、丙肝、乙肝兩對(duì)半、腫瘤相關(guān)抗原、甲功在正常范圍。心電圖、胸片、雙下肢動(dòng)靜脈彩超、肝膽胰脾彩超、雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超未見(jiàn)異常。

診斷：患者入院以皮下瘀斑為主要癥狀，查APTT顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)Ⅷ：C顯著降低，首先考慮診斷血友病A，但需鑒別遺傳性血友病、獲得性血友病、血管性血友病等凝血異常性疾病。接下來(lái)診斷分三步走。第一步對(duì)患者家系進(jìn)行調(diào)查，否認(rèn)出血性疾病家族史，其弟弟及兒子的血液分析和凝血4項(xiàng)均在正常范圍，不支持遺傳性血友病診斷。第二步完善相關(guān)檢查，兩次FⅧ抑制物測(cè)定分別為：23.6 BU/ml、83.2 BU/ml(Bethesda法，正常值：0 BU/ml)。APTT糾正試驗(yàn)：109.4 s(凝固法)。血栓彈力圖試驗(yàn)：R時(shí)間：56.8 min(正常：4～8 min)，K時(shí)間：17.8 min(正常：1～3 min)，Angle角：12 deg(正常：53～72 deg)，最大血塊強(qiáng)度：41.8 mm(正常：50～70 mm)，血塊強(qiáng)度：3587.1 d/sc(正常：4500～11000 d/sc)，凝血狀態(tài)指數(shù)：-45.4(正常：-3～3)，消融速度正常。VWF：Ag 109%(免疫比濁法，正常：50%～150%)。血小板抗體3項(xiàng)：PAIg-M：9%(正常0～5%)，PAIg-A、PAIg-G正常；血管炎相關(guān)抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物質(zhì)、血漿蛋白C及S活性和血小板最大聚集率均在正常范圍；因患者凝血功能嚴(yán)重異常，未行骨髓穿刺檢查。但綜上癥狀及檢驗(yàn)檢查指標(biāo)，可確診AHA和ITP，排除血管性血友病及狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體存在所致的凝血異常。第三步查找AHA病因，行新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，乙酰膽堿自身抗體9.95 nmol/L(參考值：<0.5 nmol/L)，IL-6為15.46 pg/ml(參考區(qū)間0～7 pg/ml)，重復(fù)神經(jīng)電刺激+體感誘發(fā)電位：右側(cè)眼輪匝肌低頻、高頻電刺激時(shí)波幅可見(jiàn)遞減反應(yīng)，四肢體感誘發(fā)電位未見(jiàn)明顯異常；胸部MRI、全腹部CT平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)胸腺瘤、腫瘤等依據(jù)。垂體MR示垂體右前葉微腺瘤(直徑約2 mm)可能。請(qǐng)?？茣?huì)診確診重癥肌無(wú)力(Ⅰ型：眼肌型)。根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展先后順序，考慮診斷MG繼發(fā)AHA及ITP。

治療及療效：予甲潑尼龍(28 mg po qd)、新鮮冰凍血漿、酚磺乙胺、中藥、中成藥等治療，經(jīng)治后，患者皮膚瘀斑逐漸吸收，無(wú)新發(fā)出血，右側(cè)眼瞼下垂未加重，無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生，予出院帶甲潑尼龍(同上劑量)、中成藥、中藥湯劑等長(zhǎng)期維持。6 w后門(mén)診減量至20 mg長(zhǎng)期維持+間斷口服中藥治療，后因受新冠疫情等影響，未定期監(jiān)測(cè)血象，自訴偶有牙齦滲血及外力作用下皮膚瘀斑。2020年10月25日返院復(fù)查血液分析PLT：92×109/L，HB：166 g/L，WBC正常；凝血功能APTT：50.6 s，PT及FIB正常；FⅧ：C：20%；FⅧ抑制物測(cè)定為22.4 BU/ml(參考區(qū)間為0)。2020年10月27日查細(xì)胞因子組(Th1/Th2/Th9/Th17/Th22/Treg/趨化因子)水平檢測(cè)報(bào)告：MIP-1alpha、SDF-1alpha、IL-27、IL-1 beta、IL-2、IL-4、IL-5、IP-10、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、Eotaxin、IL-12p70、IL-13、IL-17A、IL-31、IL-1RA、RANTES、IFN-gamma、GM-CSF、TNF-alpha、MIP-1 beta、IFN-alpha、MCP-1、IL-9、TNF-beta、GRO-alpha、IL-1 alpha、IL-23、IL-15、IL-18、IL-21、IL-22均在正常范圍(檢測(cè)方法：Luminex)。2020年10月25日復(fù)查乙酰膽堿自身抗體0.452 nmol/L(參考值：<0.5 nmol/L)。隨訪至今，患者現(xiàn)仍服用甲潑尼龍(20 mg po qd)長(zhǎng)期維持+間斷口服中藥治療，無(wú)出血癥狀，復(fù)查PLT接近正常，APTT明顯縮短，F(xiàn)Ⅷ：C明顯上升，F(xiàn)Ⅷ抑制物測(cè)定明顯下降，激素治療有效。跟蹤隨訪患者M(jìn)G癥狀無(wú)加重，乙酰膽堿自身抗體在正常范圍內(nèi)，病情穩(wěn)定無(wú)變化；無(wú)激素不良副反應(yīng)發(fā)生。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化表

2 討 論

獲得性血友病A(AHA)是以循環(huán)血中出現(xiàn)抗FⅧ的自身抗體為特征的一種自身免疫性疾病。該病極其罕見(jiàn)，年發(fā)病率約1.5/10 萬(wàn)[1]。AHA病因尚不明確，50%的患者發(fā)病與自身免疫性疾病、惡性腫瘤和感染等病相關(guān)，其中自身免疫性疾病約占11.6%[2]。在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及Pubmed上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)ITP合并MG或AHA的報(bào)道并不多見(jiàn)，且多為個(gè)案報(bào)道[3,4]；MG合并AHA的臨床報(bào)道則極其罕見(jiàn)，僅發(fā)現(xiàn)3例[5～7]；并未查到MG繼發(fā)AHA和ITP的文獻(xiàn)。由此可見(jiàn)，本病例可能為MG繼發(fā)AHA及ITP的首例病例報(bào)道。

AHA確診依賴實(shí)驗(yàn)室檢查[1]，其主要特點(diǎn)為：(1)APTT 延長(zhǎng)且不為正常血漿糾正；(2)FⅧ：C 活性下降；(3)FⅧ抑制物陽(yáng)性；(4)狼瘡抗凝物等非特異性抑制物陰性。本病例既往無(wú)出血史，主要臨床表現(xiàn)為自發(fā)性牙齦滲血及皮膚瘀斑，實(shí)驗(yàn)室檢查符合AHA確診依據(jù)，排除了血友病A伴抑制物、狼瘡抗凝物等疾病，因此AHA診斷明確。同時(shí)，根據(jù)2016年成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[8]和2015年中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷ITP和MG。根據(jù)疾病發(fā)展的先后順序，考慮MG繼發(fā)AHA和ITP可能。AHA、MG和ITP三者均為獲得性自身免疫性疾病，都有自身抗體的產(chǎn)生。3種疾病序貫并存現(xiàn)象表明，3種自身抗體雖然可以獨(dú)立存在，但是它們?cè)诿庖呶蓙y機(jī)制上存在某種聯(lián)系，值得進(jìn)一步探究。

因此查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有研究證明抗FⅧ抗體的合成是由于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)不能識(shí)別FⅧ A3和C2結(jié)構(gòu)域上的一些CD4+表位導(dǎo)致的[10]。FⅧ的免疫應(yīng)答依賴于FⅧ特異的不同CD4+T細(xì)胞亞群(Th1、Th2和Th3)之間的相互作用[11,12]。其中Th1(刺激B細(xì)胞產(chǎn)生IgG1抗體)和Th2(刺激B細(xì)胞產(chǎn)生IgG4抗體)細(xì)胞，參與了抗FⅧ抗體的產(chǎn)生，而抑制物滴度與Th2驅(qū)動(dòng)的IgG4抗FⅧ抗體的比例之間存在強(qiáng)烈的正相關(guān)。相似的是，也有研究證明Th1、Th2、Th17、Th9和Th22等輔助性T細(xì)胞分泌的IFN-γ、IL-2、IL-5、IL-10等細(xì)胞因子參與了MG的發(fā)??；Tregs細(xì)胞的缺乏或功能障礙(對(duì)應(yīng)答性T細(xì)胞的抑制作用受損)是MG發(fā)生和發(fā)展的重要因素[13,14]。Zhao[15]發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力(EAMG)小鼠的發(fā)病與Th1的過(guò)度分化和Treg細(xì)胞被抑制有關(guān),CD4+T細(xì)胞分泌的IL-2通過(guò)誘導(dǎo)Th1增殖，促進(jìn)B細(xì)胞增殖，并提高分泌的抗AChR-Ab水平，從而加重EAMG的癥狀。Hu[16]證實(shí)眼肌型MG(oMG)中IL-2和IL-10水平升高，而OMG在向泛發(fā)性MG(gMG)進(jìn)展時(shí)Tregs/Bregs比例降低。oMG患者的抗AChR-Ab陽(yáng)性檢出率和滴度較gMG低，但有研究發(fā)現(xiàn)oMG患者體內(nèi)抗AChR-Ab具有與EOM高親和性的特點(diǎn)，能夠影響EOM的眼外肌神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR的功能和更換率，從而引起EOM的肌力減退[17]。在體外培養(yǎng)的oEAMG小鼠淋巴細(xì)胞上清液中IL-2、IFN-γ水平顯著升高，提示IL-2、IFN-γ與OMG的致病相關(guān)[17]。此外，有研究證實(shí)MG的發(fā)病還與IgG4 抗體產(chǎn)生有關(guān)[18]。ITP的發(fā)病機(jī)制同樣涉及到T細(xì)胞亞群失衡。文獻(xiàn)報(bào)道，ITP的發(fā)病除了與Th1/ Th2細(xì)胞比值增加(Th1細(xì)胞數(shù)量增加)有關(guān)外，還與ITP患者外周血、骨髓和脾臟中Tregs細(xì)胞數(shù)量減少和功能降低有關(guān)[19]。此外，還有文獻(xiàn)報(bào)道ITP患者外周血有IFN-γ、IL-10、IL-2等細(xì)胞因子表達(dá)升高以及Th17、Th9、Th22細(xì)胞數(shù)量增多有關(guān)[20]。在ITP和MG等有自身抗體產(chǎn)生的疾病中，其抗體可通過(guò)與Fc-γ受體(一種與IgG的Fc結(jié)構(gòu)域相互作用的細(xì)胞表面受體)結(jié)合發(fā)揮炎癥作用，并且第一種針對(duì)此受體的拮抗性單克隆抗體已在難治性ITP患者中顯示出療效[21]。綜上所述，MG、AHA、ITP都表現(xiàn)有T細(xì)胞亞群失衡及Treg細(xì)胞功能受損，還涉及IgG抗體參與和細(xì)胞因子分泌異常，這可能是本例患者M(jìn)G先后繼發(fā)AHA、ITP的病理基礎(chǔ)。

此外，從本病的治療方面，也驗(yàn)證了三者存在共同的發(fā)病機(jī)制。三者的一線治療方案，均推薦首選糖皮質(zhì)激素治療[1,8,9]。查閱文獻(xiàn)，MG合并AHA[5～7]的3例患者均是先確診MG后繼發(fā)AHA，治療上都使用了潑尼松清除抑制物，后復(fù)查凝血參數(shù)恢復(fù)正常，與本病例類似。本例患者經(jīng)過(guò)甲潑尼龍治療后，無(wú)新發(fā)出血，眼瞼無(wú)力癥狀無(wú)加重，復(fù)查PLT接近正常范圍，APTT明顯縮短，F(xiàn)Ⅷ抑制物測(cè)定明顯下降，治療后查乙酰膽堿自身抗體和細(xì)胞因子水平均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明激素可有效治療MG相關(guān)的AHA和ITP，使疾病穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展。同時(shí)也提示我們臨床治療MG相關(guān)的AHA和ITP時(shí)，應(yīng)個(gè)體化的治療，保證用藥安全性，以改善生活質(zhì)量，獲得無(wú)進(jìn)展生存為目的，而不是治愈。

臨床上MG患者若出現(xiàn)不明原因出血，需要警惕AHA和ITP的發(fā)生，因?yàn)槿哂泄餐陌l(fā)病機(jī)制。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)凝血功能、FⅧ：C和 FⅧ抑制物等。一旦確診AHA，應(yīng)立即治療，除止血、補(bǔ)充凝血因子外，應(yīng)加用激素等免疫抑制劑消除體內(nèi)自身抗體，甚至單用激素即可有效，安全性好。