劉雅貞， 許志強(qiáng)， 蔣曉江， 肖 洪

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病之一，越來越多的研究證實(shí)，睡眠障礙常在缺血性腦卒中患者中觀察到，他們可以是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素也可以是缺血性腦卒中的結(jié)果。既往有較多研究表明失眠是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，然而有較少研究關(guān)于缺血性卒中后患者的失眠情況，以及缺血性卒中后失眠與患者卒中后康復(fù)及生存質(zhì)量的相關(guān)性。良好的睡眠可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)以及卒中后的功能恢復(fù)[1]。因此缺血性腦卒中后失眠障礙應(yīng)該得到更多的關(guān)注和重視，采取適合的治療方法，改善缺血性卒中患者的生存質(zhì)量。本研究主要觀察缺血性腦卒中患者失眠障礙對其生存質(zhì)量的影響，明確缺血性腦卒中后患者失眠障礙主要影響生存質(zhì)量的哪些方面，為提高患者生存質(zhì)量做療效評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集陸軍特色醫(yī)學(xué)中心2019年1月-2019年5月神經(jīng)內(nèi)科普通病房收治住院急性腦梗死患者69例，男54例，女15例，平均年齡59.93歲±11.37歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的首次缺血性腦卒中患者；年齡18～80歲；發(fā)病1 w內(nèi)入院；具有良好認(rèn)知功能；NIHSS評分≤10。排除標(biāo)準(zhǔn)： MMSE評分≤10；或MMSE評分在11～23之間，醫(yī)生確認(rèn)認(rèn)知能力不足、失語癥、嚴(yán)重的聽覺或視覺障礙。

1.2 方法 入院后1 w內(nèi)完善基線數(shù)據(jù)評估，包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、既往有無睡眠障礙、卒中類型及程度等。在患者發(fā)病后1 m進(jìn)行電話隨訪，調(diào)查睡眠、情緒、生活質(zhì)量情況，分析患者睡眠情況對生存質(zhì)量的影響。

睡眠質(zhì)量評估：匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)：用于評定最近1 m的睡眠質(zhì)量，由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計(jì)分，18個條目組成7個成份，每個成份按0～3等級計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

情緒狀態(tài)評估：漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)是臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用的最為普遍的量表。其總分能較好地反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，總分<7分：正常；總分在7～17分：可能存在抑郁癥；總分在17～24分：抑郁癥；總分>24分：嚴(yán)重抑郁癥。漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)包括14個項(xiàng)目，總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分，存在明顯焦慮；≥14分，存在焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，無焦慮癥狀?！禖CMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。

生存質(zhì)量評估：健康調(diào)查簡表(The MOS item short from health survey,SF-36)是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測定、臨床試驗(yàn)效果評價(jià)以及衛(wèi)生政策評估等領(lǐng)域。SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)等8個方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊咦渲泻? m睡眠情況及生存質(zhì)量評估的相關(guān)性研究采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 本研究共收集了首次發(fā)病急性缺血性腦卒中患者共69例，錯過溶栓時(shí)間窗，非大血管閉塞，NIHSS評分小于10分，認(rèn)知功能良好(MMSE>24分)(見表1、表2)。

表1 患者的一般臨床資料情況

表2 入組患者的PSQI、NIHSS、HAMA、HAMD及SF-36量表得分

2.2 PSQI各項(xiàng)評分與SF-36各項(xiàng)評分進(jìn)行單因素方差分析，PSQI各項(xiàng)評分為因子，SF-36為因變量，觀察PSQI各成分與SD-36各因子間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果得出，A成分與BP、VT、SF、MH均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A成分得分越高，即睡眠質(zhì)量越差，BP、VT、SF、MH得分越低，表明軀體疼痛、精力、社會功能以及精神健康越差。C成分及D成分與VT具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C成分得分越高即睡眠時(shí)間越短，VT得分越低，及精力越差。D成分得分越高即睡眠效率越低，VT得分越低即精力越差。E成分與VT、SF具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，E成分得分越高即睡眠障礙越重，VT、SF得分越低，表明精力、社會功能越差。F成分與RP、VT、SF、RE、MH均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明催眠藥物的使用會影響生理職能、精力、社會功能、情感職能、精神健康，但并未成簡單的線性關(guān)系。B、C、G成分與SF-36評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究中患者入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及日間功能障礙與患者生存質(zhì)量關(guān)系不大。PSQI總得分主要與VT和MH具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者缺血性卒中后的失眠障礙主要影響患者精力及精神健康(見表3)。

2.3 PSQI各項(xiàng)評分為因子 NIHSS為因變量，進(jìn)行單因素方差分析。A至F成分與NIHSS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，G成分與NIHSS具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NIHSS分值越高，G成分分值越高，說明缺血性腦卒中程度越重，日間功能損害越重(見表4)。

2.4 漢密爾頓抑郁量表評分，及漢密爾頓焦慮量表評分與SF-36評分進(jìn)行單因素方差分析 HAMD與HT間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HAMD分值越高，HT分值越低(P<0.05)，說明缺血性腦卒中患者抑郁程度越重，主觀上對自身健康變化的評價(jià)越糟糕。HAMA得分與SF-36各因子得分間均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對NIHSS與SF-36進(jìn)行相關(guān)性分析，NIHSS與SF及MH具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NIHSS分值越高，SF及MH分值越低(P<0.05)，說明腦梗死程度越重，患者的社會功能及精神健康越差。

表3 患者PSQI評分與SF-36評分相關(guān)性分析

表4 患者NIHSS評分與PSQI評分相關(guān)性分析

3 討 論

卒中后睡眠障礙在臨床中極易出現(xiàn)，可發(fā)生在卒中的任何時(shí)期，且卒中后睡眠障礙容易被其他神經(jīng)功能缺損所掩蓋。障礙的發(fā)生除與缺血性腦卒中所致的局灶性腦損傷有關(guān)外，急性期以及康復(fù)期的各種因素可能導(dǎo)致其持續(xù)存在或惡化。越來越多的證據(jù)表明睡眠障礙可導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率增加，以及和缺血性腦卒中較差的預(yù)后相關(guān)。缺血性腦卒中后發(fā)生睡眠障礙的幾率較高，不同研究結(jié)果表明其發(fā)生率不同，波動在19%～82%之間[2～5]。造成發(fā)生率跨度大的主要原因可能是評估方式的多樣、睡眠障礙的不同分類比如呼吸障礙、失眠、晝夜節(jié)律紊亂以及患者年齡的差異[2,6]。本研究主要針對缺血性腦卒中患者發(fā)病后早期失眠對生存質(zhì)量的研究，得出首次缺血性卒中患者發(fā)病1 m后的睡眠質(zhì)量越差，軀體疼痛、精力、社會功能以及精神健康等方面的評價(jià)越差；睡眠時(shí)間越短，精力越差。睡眠效率越低，精力越差；睡眠障礙越重，精力、社會功能越差的結(jié)果，缺血性腦卒中后的失眠障礙影響患者精力及精神健康。這一結(jié)果與既往的研究結(jié)果類似,卒中后失眠對生存質(zhì)量的影響，影響精神成分較多，身體成分總體影響較小[7]。在缺血性腦卒中康復(fù)的早期，失眠嚴(yán)重影響患者的身心生活質(zhì)量，尤其是使得心理健康及自我健康狀態(tài)的評估受損。有流行病學(xué)調(diào)查顯示[8,9]，在發(fā)生腦卒中后的最先幾個月，失眠障礙患病率可能高達(dá)50%，在一項(xiàng)納入180例卒中患者的調(diào)查中顯示[10]，發(fā)生睡眠障礙的高達(dá)112例，占62.22%，其中失眠障礙比重最大，為38.39%。本研究僅隨訪了缺血性腦卒中后1 m的睡眠情況，既往有研究還隨訪了半年及1 y后的睡眠情況，表明即使在卒中后早期未發(fā)生失眠，在卒中后6 m甚至12 m仍可能出現(xiàn)失眠,但也有研究發(fā)現(xiàn)失眠的患病率在卒中后隨時(shí)間的推移而下降[7],因此關(guān)于缺血性腦卒中患者失眠的遠(yuǎn)期影響可能需進(jìn)一步的研究來探討。

缺血性腦卒中后發(fā)生失眠障礙是多種因素綜合作用的結(jié)果，例如：梗死部位、性別、年齡，以及焦慮、抑郁等精神心理因素、軀體因素、藥物副作用、并發(fā)癥等。但有研究指出這與常見的社會心理壓力如低收入、離婚、工作壓力等無關(guān)。有研究指出卒中后失眠障礙發(fā)生機(jī)制可能是由于卒中累及腦干背側(cè)核或頂蓋部、旁正中或丘腦及皮質(zhì)，使得五羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)等神經(jīng)遞質(zhì)失衡；或由于下丘腦前部與網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)喙部連接中斷，終止覺醒功能受到影響，影響到睡眠啟動[11,12]，因此卒中后睡眠倒錯也是很常見的臨床現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)失眠障礙。

卒中后失眠是患者焦慮、抑郁、社會功能減退等不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，慢性持續(xù)的失眠甚至可增加卒中致殘率[13]。既往有研究隨訪了18歲～65歲的卒中人群，發(fā)現(xiàn)卒中人群失眠發(fā)生率是正常人群的3倍，在卒中后存在慢性失眠的患者有更嚴(yán)重的殘疾以及更低的復(fù)工率，僅有一般的慢性失眠患者復(fù)工，而無慢性失眠癥的患者復(fù)工率達(dá)80%[7]。此外，卒中后失眠障礙可能是卒中后抑郁的早期核心癥狀，患者由一個生活自理的健康人變成肢體功能障礙的卒中患者，心理落差較大，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，極易出現(xiàn)負(fù)面情緒，最終導(dǎo)致失眠障礙，由此加重抑郁情緒形成惡性循環(huán)[14]。本研究也得出缺血性腦卒中患者抑郁程度越重，主觀上對自身健康變化的評價(jià)越糟糕這樣的結(jié)果，而焦慮程度對生存質(zhì)量影響仿佛不大。傳統(tǒng)的腦卒中二級預(yù)防的目的在于預(yù)防卒中再發(fā)，主要包括卒中危險(xiǎn)因素的管理，長期服用預(yù)防卒中藥物，而從目前最新的臨床研究的結(jié)果得出，卒中后睡眠、情緒的管理也尤為重要。卒中患者的睡眠情況是值得臨床重視的方面，會影響卒中患者的康復(fù)及預(yù)后，會造成巨大的生產(chǎn)力的損失，造成社會健康經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。好的睡眠可促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，差的睡眠甚至可增加再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩碚f，我們認(rèn)為失眠障礙在缺血性腦卒中患者普遍存在，可能需要考慮納入卒中患者的二級預(yù)防。

在本研究中，選擇的研究人群是我院NIHSS評分較低的輕型缺血性腦卒中患者，對重癥缺血性腦卒中人群未納入研究，仍然發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中程度越重，日間功能損害越重;梗死面積較大,神經(jīng)功能缺損較重，以及在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療的患者會有更多的混雜因素影響睡眠，且重癥患者本身易遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，卒中后出現(xiàn)失眠及情緒障礙癥狀的比重應(yīng)該會更高且更持久。進(jìn)一步的研究可進(jìn)行多中心研究，擴(kuò)大樣本量，并納入卒中評分較高的人群進(jìn)行比較。既往有研究表明特定腦部病變，如丘腦、中腦和腦橋損傷，可能會因調(diào)節(jié)睡眠-覺醒狀態(tài)的神經(jīng)元電路中斷而導(dǎo)致失眠。目前卒中的部位與其睡眠情況有無相關(guān)性尚不清楚，缺血性腦卒中地圖與失眠的關(guān)系可作為下一步研究內(nèi)容。