李 燕 任 燕 田 雪 王 晶 黃 睿 黃曉峰

正畸種植支抗目前已經(jīng)是口腔正畸學(xué)臨床中的重要的控制支抗和牙齒移動(dòng)的方法[1]。隨著正畸種植支抗越來(lái)越多地應(yīng)用到正畸臨床，也為口腔正畸支抗植入術(shù)、前術(shù)中的操作配合提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。在種植支抗的使用過(guò)程中，種植體的穩(wěn)定性是非常重要的，在疑難病例中甚至決定了正畸治療的成敗。目前的研究表明，影響種植支抗成功率和穩(wěn)定性的因素較多，客觀因素主要有種植體的材料、種植體的直徑、螺紋形態(tài)、種植支抗的植入方式(助攻或自攻)、患者自身?xiàng)l件，包括植入?yún)^(qū)的骨量，骨皮質(zhì)厚度、患者年齡與性別等[2～5]。而醫(yī)療臨床操作技術(shù)、操作配合流程和護(hù)理配合也至關(guān)重要。目前臨床報(bào)道，不同正畸種植支抗的臨床成功率差別很大[4～7]。因此為了保證種植支抗的成功率，臨床實(shí)踐中往往會(huì)使用最高級(jí)別的感染控制和操作配合。但是是否需要手術(shù)室級(jí)別的感染控制來(lái)進(jìn)行種植支抗手術(shù)呢？本研究從操作流程的角度對(duì)不同種植正畸支抗體和種植支抗植入部位的操作配合進(jìn)行研究，觀察改良后操作流程配合種植支抗的成功率，期望為臨床正畸種植支抗的選擇使用流程提供參考。

對(duì)象與方法

3.觀察指標(biāo)：觀察各個(gè)部位植入種植支抗釘有無(wú)松動(dòng)與脫落。如果支抗釘脫落或松動(dòng)Ⅲ°，則為失??；若隨復(fù)診觀察種植釘堅(jiān)固無(wú)松動(dòng)直至治療結(jié)束，則為成功。在種植支抗釘植入時(shí)，分別對(duì)常規(guī)方案和改良方案術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行計(jì)算。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩種不同種植支抗操作流程方案不同型號(hào)微螺釘植入牙根之間，顴牙槽嵴和外斜線的成功率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析；對(duì)兩種不同方案的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

共納入種植釘327顆，使用常規(guī)種植支抗操作流程方案的有153顆，改良種植支抗操作流程方案的有174顆。其中直徑1.6mm鈦合金微螺釘96顆，種植在牙根之間，使用常規(guī)操作流程方案的有46顆，改良操作流程方案的有50顆；直徑2.0mm不銹鋼微螺釘植入顴牙槽嵴的共128顆，使用常規(guī)操作流程方案的有59顆，改良操作流程方案的有69顆；直徑2.0mm不銹鋼微螺釘植入外斜線的共103顆，使用常規(guī)操作流程方案的有48顆，改良操作流程方案的有55顆。

統(tǒng)計(jì)不同手術(shù)植入流程對(duì)種植支抗成功率影響的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)操作流程方案總共植入種植支抗的數(shù)量為174顆，其中成功的種植支抗為160顆，成功率為90.9%；而改良操作流程方案總共植入種植支抗的數(shù)量為153顆，其中成功的種植支抗為139顆，成功率為92.0%,兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 不同操作流程方案配合種植支抗植入成功率比較

針對(duì)不同材料、不同直徑和不同植入部位的種植支抗，進(jìn)一步觀察不同的手術(shù)植入流程對(duì)種植支抗成功率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在牙根之間植入1.6mm鈦合金種植釘后，常規(guī)操作流程方案的成功率為80.4%，而改良操作流程方案的成功率為82.0%，改良操作流程方案的成功率高于常規(guī)操作流程方案，但是兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 不同操作流程方案配合1.6mm鈦合金種植支抗植入不同牙根之間的成功率比較

在顴牙槽嵴處植入2.0mm不銹鋼種植釘后，常規(guī)操作流程方案的成功率為94.9%，而改良操作流程方案的成功率為95.7%，改良操作流程方案的成功率也高于常規(guī)操作流程方案，但是兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 不同操作流程方案配合2.0mm不銹鋼種植支抗植入不同顴牙槽嵴的成功率比較

在外斜線區(qū)域植入2.0mm不銹鋼種植釘后，常規(guī)操作流程方案的成功率為95.8%，而改良操作流程方案的成功率為96.4%，改良操作流程方案的成功率依然高于常規(guī)操作流程方案，但是兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 不同操作流程方案配合2.0mm不銹鋼種植支抗植入外斜線的成功率比較

全面比較不同操作流程方案不同種植支抗植入不同植入部位的成功率后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是不同材質(zhì)的種植支抗(鈦合金和不銹鋼)，還是不同植入部位(牙根之間，顴牙槽嵴和外斜線)，在不同操作流程方案配合之下，所有種植支抗的成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)，但是改良方案的成功率要高于傳統(tǒng)方案。

比較不同的手術(shù)植入流程在配合種植支抗植入前期時(shí)間，常規(guī)方案需要僅為113.1s，而改良方案所需時(shí)間為18.2s，明顯少于常規(guī)方案(t=30.082,P=0.000)。

結(jié) 果

口腔正畸種植支抗成功率為80%～96%[4，6]。種植支抗的失敗往往會(huì)影響正畸治療目標(biāo)的達(dá)成。分析種植支抗失敗的原因有很多，包括組織結(jié)構(gòu)的問(wèn)題，比如牙齦組織的厚度和附著齦寬度，植入部位偏向上下頜骨牙槽突嵴，微螺釘植入太靠近牙周膜，低骨密度、低厚度、低牙槽骨體積以及低牙槽骨皮質(zhì)骨厚度導(dǎo)致種植體不能良好固位[3,4]。植入時(shí)過(guò)大壓力導(dǎo)致小梁骨微折裂，植入頜骨的解剖弱點(diǎn)[7]。也有種植支抗體本身的原因，比如微螺釘?shù)男螤?、長(zhǎng)度與直徑、種植釘即刻和早期的負(fù)荷大小等[8]。而種植支抗周圍軟硬組織的感染會(huì)容易引發(fā)種植體周圍炎，從而導(dǎo)致種植支抗失敗[9]。控制正畸種植支抗的感染是保證種植支抗成功率非常重要的因素[10～15]。

在正畸種植支抗的操作流程配合過(guò)程中，如何保證在正畸種植支抗植入過(guò)程中不被周圍污染，是保證種植支抗釘成功的主要因素。本研究的常規(guī)種植支抗操作流程方案配合中的具體內(nèi)容基本上等同于種植牙手術(shù)流程，也類似于中心手術(shù)室的感控方案。因此消毒隔離按照最高水平準(zhǔn)備，整個(gè)操作流程配合過(guò)程感控級(jí)別也較高。這種方案準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，相關(guān)耗材消耗較多，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高。在常規(guī)的正畸種植支抗臨床操作流程多年后，筆者體會(huì)到只要盡量保證支抗釘植入?yún)^(qū)域在整個(gè)手術(shù)操作中的無(wú)菌和干燥，可以保證種植支抗的穩(wěn)定和功能。因此本研究改良了口腔正畸種植支抗操作流程方案。在改良的種植支抗操作流程方案中，省略了較多流程，主要包括：①不需要進(jìn)入門診手術(shù)室進(jìn)行操作，但是要對(duì)相關(guān)診室進(jìn)行紫外光燈的消毒;②不需要準(zhǔn)備手術(shù)器械包，常規(guī)口腔器械盤和消毒的相關(guān)器械術(shù)前打開即可;③不需要進(jìn)行口外的消毒，只進(jìn)行口內(nèi)消毒和術(shù)區(qū)消毒。同時(shí)增加了重要的兩項(xiàng)內(nèi)容：①注意術(shù)區(qū)消毒過(guò)程中的隔濕，避免唾液的混雜;②整個(gè)手術(shù)過(guò)程中保證術(shù)區(qū)的無(wú)菌和干燥，保證植入部位和種植支抗釘不被污染。

改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案在應(yīng)用過(guò)程中比常規(guī)的種植支抗操作流程方案更為省時(shí)和高效。本研究計(jì)算兩種方案種植支抗植入前的準(zhǔn)備時(shí)間，發(fā)現(xiàn)改良方案所需時(shí)間只需要18s左右，明顯少于常規(guī)方案的113s，因此改良方案可以有效地節(jié)省手術(shù)前的時(shí)間。進(jìn)一步比較兩種方案植入種植支抗后成功率的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是不同材質(zhì)的種植支抗(鈦合金和不銹鋼)，還是不同植入部位(牙根之間，顴牙槽嵴和外斜線)，在兩種不同操作流程方案中，改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案種植支抗的成功率要高于傳統(tǒng)流程(兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),這說(shuō)明改良操作流程方案在節(jié)約了臨床時(shí)間后，依然保證種植支抗的臨床成功應(yīng)用。同時(shí)與筆者以往的研究比較，本研究改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案中種植支抗在不同部位的成功率沒有明顯的差別[4]；與其他文獻(xiàn)報(bào)道比較，成功率相對(duì)較高[5～7]。同時(shí)，改良方案所需的臨床消耗較少，除了常規(guī)的正畸種植支抗的器械和一次性口腔檢查盤之外，只需要碘酒棉簽和隔濕棉球。而傳統(tǒng)方案需要的耗材和器械等同于門診小手術(shù)，臨床消耗較大。

綜上所述，結(jié)合種植支抗的成功率、臨床效率和經(jīng)濟(jì)成本，本研究提出了包含口內(nèi)徹底的術(shù)區(qū)消毒、術(shù)區(qū)在操作過(guò)程中充分隔濕，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中保證術(shù)區(qū)的無(wú)菌和干燥，以及保證植入部位和種植支抗釘不被唾液污染的改良口腔正畸種植支抗操作流程方案。盡管與傳統(tǒng)方案比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案中種植支抗植入后的成功率是相對(duì)高的。最重要的是，改良方案大量減少臨床操作時(shí)間，減少臨床消耗成本，值得在臨床應(yīng)用推廣。