王覓格，孫哲思，王衛(wèi)明，許偉斌，鄭 松

脛骨中下段骨折通常采用普通加壓鋼板內(nèi)固定治療，但脛骨遠(yuǎn)端骨折多由交通事故等高能量損傷所致，常伴發(fā)嚴(yán)重軟組織損傷，尤其是脛骨下端軟組織附著少、血供較差，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。有報道[2]顯示，脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定(MIPPO)治療脛骨中下段骨折組織剝離少、血運破壞較小，但關(guān)于兩者療效比較的報道較少。2012年1月～2016年1月，我科采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和MIPPO治療90例脛骨中下段骨折患者，比較兩種方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 脛骨中下段骨折；② 骨折線距離踝關(guān)節(jié)5 cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 采用外固定架、普通鋼板、非手術(shù)治療的脛骨干骨折；② Gustilol Ⅲ型開放脛骨骨折。本研究納入90例，男65例，女25例，年齡19～69歲。致傷原因：交通事故傷69例，墜落物砸傷21例。根據(jù)治療方法不同將患者分為髓內(nèi)釘組(采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,40例)和MIPPO組(采用MIPPO治療,50例)。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前基本資料比較

1.2 治療方法① 髓內(nèi)釘組：術(shù)前經(jīng)X線檢查，選擇合適的髓內(nèi)釘匹配脛骨髓內(nèi)徑。全身麻醉下予以骨折閉合復(fù)位，若復(fù)位失敗，則于骨折端處做1 cm小切口以持骨鉗輔助先行骨折臨時閉合復(fù)位；然后在患肢髕韌帶正中脛骨平臺下方1～2 cm處做縱向切口，定位進(jìn)釘點，擴(kuò)髓，打入髓內(nèi)釘，骨折兩端分別以2～3枚鎖釘鎖住。對于粉碎性骨折可用可吸收線捆扎固定骨折塊，骨缺損者可同時行植骨治療。② MIPPO組：術(shù)前經(jīng)X線檢查，選擇長度合適的鎖定鋼板。全身麻醉下手術(shù)。C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位，如復(fù)位未能達(dá)到理想位置，骨折端處做縱向小切口以經(jīng)皮克氏針臨時固定復(fù)位。于鋼板遠(yuǎn)端螺釘處做2 cm縱向切口，逐次剝離皮膚和淺、深筋膜，鋼板置于深筋膜與骨膜之間，骨折兩端各擰入3枚螺釘。兩組切口內(nèi)均不放置負(fù)壓引流管。術(shù)后給予抗生素2～3 d預(yù)防感染，切開復(fù)位者根據(jù)具體情況決定抗生素使用時間。髓內(nèi)釘組術(shù)后待骨折部分骨痂形成開始部分負(fù)重；MIPPO組術(shù)后1～2周開始部分負(fù)重，待骨折愈合后完全負(fù)重。兩組分別于術(shù)后1、3、6、12個月攝患肢X線片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時間。術(shù)后1年采用疼痛VAS評分和Johner-Wruhs評分評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間14～24個月。髓內(nèi)釘組發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛2例，感染1例,經(jīng)康復(fù)治療和換藥后痊愈；MIPPO組發(fā)生淺部感染1例，經(jīng)換藥后痊愈，未發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛。骨折愈合時間：髓內(nèi)釘組為3～15(5.1±2.6)個月，短于MIPPO組的3～16(5.3±2.4)個月，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年Johner-Wruhs評分優(yōu)良率：髓內(nèi)釘組為97.50%(39/40)，高于MIPPO組的84.00%(42/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年VAS評分：髓內(nèi)釘組為1～5(2.3±1.0)分，低于MIPPO組的1～6(2.7±1.4)分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

脛骨中下段較細(xì)弱，皮膚軟組織較少，易發(fā)生骨折和術(shù)后骨折不愈合。目前治療脛骨中下段骨折主要的術(shù)式包括髓內(nèi)釘技術(shù)、鎖釘鋼板技術(shù)、切開復(fù)位加壓鋼板技術(shù)。有學(xué)者[3]認(rèn)為，MIPPO和髓內(nèi)釘內(nèi)固定較切開復(fù)位加壓鋼板治療脛骨中下段骨折更有優(yōu)勢，但前兩者臨床效果比較仍存在爭議。本研究顯示：① 骨折愈合時間髓內(nèi)釘組較MIPPO組短。分析原因為交鎖髓內(nèi)釘對軟組織破壞較小，骨膜剝離少，患者能更早地進(jìn)行功能鍛煉[4]，這更利于骨折愈合。時召洋[5]對75例閉合脛骨中下段骨折患者分別采用交鎖髓內(nèi)釘和MIPPO進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間交鎖髓內(nèi)釘組短于MIPPO組。② 術(shù)后1年Johner-Wruhs評分優(yōu)良率髓內(nèi)釘組較MIPPO組高。俞旭東 等[6]通過MIPPO和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療163例脛骨中下段骨折患者，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析得出，Johner-Wruhs評分交鎖髓內(nèi)釘組較MIPPO組高。③ 髓內(nèi)釘組發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛2例，感染1例,經(jīng)康復(fù)治療和換藥后痊愈；MIPPO組發(fā)生淺部感染1例，經(jīng)換藥后痊愈。證實兩種術(shù)式安全性符合臨床需要，均具有良好的臨床療效。④ 術(shù)后1年VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式對緩解脛骨中下段骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疼痛均有著明顯的效果，符合臨床要求，也滿足患者對康復(fù)的需求。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和MIPPO治療脛骨中下段骨折均可取得理想效果，但交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后功能評分更好。

圖1 患者，男，52歲，左脛骨骨折，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨中下段骨折；B.術(shù)后1周左小腿上、下段X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合好，骨折線消失 圖2 患者，男，46歲，左脛腓骨骨折，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨中下段骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示脛骨骨折對位對線良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示脛骨骨折愈合好，骨折線消失

圖3 患者，女，63歲，左脛骨骨折，采用MIPPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨中下段骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合好，骨折線消失 圖4 患者，男，44歲，左脛骨骨折，采用MIPPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨中下段骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合好，骨折線消失