張 蓉,朱曉燕,郭清華,王 旭
(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇南京 210014)
慢性鼻-鼻竇炎是指鼻腔、鼻竇、竇內(nèi)黏膜慢性炎癥,為耳鼻喉科常見疾病,一般持續(xù)時間超過12 周,并且無緩解甚至加重,具有好發(fā)、多發(fā)、病程遷延難愈等特點(diǎn)[1],嚴(yán)重影響患者日常生活與身體健康。大多數(shù)患者會選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)來根治慢性鼻-鼻竇炎,其目的在于清除阻礙鼻腔、鼻竇通氣病變組織,促使鼻腔鼻竇黏膜愈合,但這僅是開端,術(shù)后隨訪和綜合治療也同樣重要,需要定期清理換藥和給予糖皮質(zhì)激素,而且手術(shù)創(chuàng)傷會加重局部炎癥反應(yīng),破壞鼻黏膜,導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)[2],故如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)、改善術(shù)后癥狀一直是臨床研究的重點(diǎn)。慢性鼻-鼻竇炎屬于中醫(yī)“鼻淵”的范疇,本研究考察清熱利濕祛瘀湯聯(lián)合布地奈德對該疾病術(shù)后患者的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 2017 年1 月至2018 年6 月收治于南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科的92 例慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后患者,采用隨機(jī)、平行、對照的原則設(shè)計,隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組46 例。其中,對照組男性28 例,女性18 例;年齡23~69 歲,平均年齡(36.10±8.47)歲;病程3~10 年,平均病程(3.95±2.64)年;臨床分型Ⅰ型17 例,Ⅱ型15 例,Ⅲ型14 例,而觀察組男性25 例,女性21 例;年齡21~68 歲,平均年齡(35.72 ± 8.61)歲;病程2~9 年,平均病程(3.84±2.51)年;臨床分型Ⅰ型15 例,Ⅱ型18 例,Ⅲ型13 例,2 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號2017-01-12)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī) 參考《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),鼻竇X 線或CT 檢查呈陽性,黏膜充血、腫脹,鼻腔或后鼻孔存在過量膿性分泌物,主要癥狀有鼻塞、大量膿性或黏性鼻涕、頭暈、頭痛等。
1.2.2 中醫(yī) 參考《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[4]中鼻淵辨證標(biāo)準(zhǔn),證型為脾胃濕熱。主癥鼻塞,流涕(涕多色黃且濁,纏綿不愈);次癥頭昏,頭痛,身熱,食欲不振,大便溏??;舌紅,苔黃膩;脈濡數(shù)。
1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合“1.2”項下診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)合并鼻息肉;(3)年齡18~75 歲;(4)簽署知情同意書。
1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有明顯鼻中隔偏曲、鼻腔結(jié)構(gòu)異常等鼻部疾病或鼻部手術(shù)史;(2)合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病或其他系統(tǒng)性疾病;(3)妊娠期、哺乳期婦女;(4)智力水平低下或語言表達(dá)功能喪失;(5)有嚴(yán)重酗酒史、吸煙史、精神病史;(6)就診前1 周有相關(guān)藥物服用史;(7)治療期間未按要求服用藥物或擅自服用其他藥物。
1.4 治療手段 對照組行全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)后給予止血敏(酚磺乙胺,張家口云峰制藥廠,批準(zhǔn)文號H13024449)靜脈滴注2~3 d 以常規(guī)清洗術(shù)腔,再給予青霉素類抗生素靜脈滴注5~7 d,最后給予布地奈德鼻噴霧劑(健喬信元醫(yī)藥生技股份有限公司健喬廠,64 μg × 120 噴,批準(zhǔn)文號HC20130020)噴鼻,每天256 μg,連續(xù)3 個月;觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用清熱利濕祛瘀湯,組方藥材蒼耳子12 g、白芷12 g、辛夷10 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、魚腥草18 g、澤瀉15 g、黃芩10 g、菊花10 g、藿香10 g、龍膽草10 g、梔子10 g、甘草6 g,均由醫(yī)院中藥房提供,每天1 劑,水煎至400 mL,分2 次服用,每次200 mL,連續(xù)3 個月。另外,2 組患者術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行鼻腔沖洗和定期清理術(shù)腔。
1.5 指標(biāo)檢測
1.5.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5],“1.2.2”項下中醫(yī)臨床癥狀、體征按無、輕、中、重度分別計為0、1、2、3 分。(1)顯效,患者癥狀、體征明顯改善,總評分≥70%;(2)有效,患者癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),總評分≥30%;(3)無效,患者癥狀、體征無明顯改善,甚至加重,總評分<30%,減少率= [(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分]×100%。
1.5.2 鼻黏膜纖毛清除功能 采用糖精實(shí)驗(yàn)法檢測鼻黏膜纖毛清除率(選擇大小適合的糖精顆粒,置于患者下鼻甲或下鼻道的特定位置,開始計時,當(dāng)感覺到有甜味時停止計時,計算糖精放置部位至咽后壁的距離,將時間與距離相除,即為鼻黏膜纖毛清除率),再計算鼻黏膜纖毛清除速度、糖精消除時間。
1.5.3 TGF-β 和IL-17 陽性細(xì)胞比例 于術(shù)后第3 個月后復(fù)查時采集黏膜標(biāo)本,通過免疫組化法檢測,參考文獻(xiàn)[6-7]報道和說明書操作步驟。標(biāo)本常規(guī)固定后石蠟包埋,切片(4 μm 厚度)后染色,二步顯色法染色,相關(guān)抗體購自北京中杉金橋科技有限公司,二抗后DAB 顯色,由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師采用雙盲法閱片,棕黃色或棕褐色為陽性表達(dá),在高倍顯微鏡下隨機(jī)選取5 個不重復(fù)的視野,統(tǒng)計陽性細(xì)胞比例,計算平均值。
1.5.4 術(shù)腔康復(fù)情況 包括術(shù)腔清潔時間、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭時間、術(shù)腔上皮化時間。
1.5.5 不良反應(yīng) 觀察治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.6 療效評價 參考 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。(1)痊愈,中醫(yī)臨床癥狀、體征消失,中醫(yī)證候評分減少率超過90%,檢查竇口開放良好,竇腔黏膜上皮化,無膿性分泌物;(2)顯效,中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失,中醫(yī)證候評分減少率超過2/3 但小于90%,竇腔黏膜部分區(qū)域有水腫,有少量膿性分泌物;(3)有效,中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯減輕,中醫(yī)證候評分減少率超過1/3 但小于2/3,竇腔黏膜存在水腫和膿性分泌物;(4)無效,未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn),術(shù)腔發(fā)生粘連,竇口閉鎖,有息肉形成,膿性分泌物明顯,愈顯率= [(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%、總有效率=[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]× 100%。
1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理,計量資料以()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 臨床療效 觀察組愈顯率、總有效率高于對照組(P<0.05),見表1。
表1 2 組臨床療效比較(n=46)Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n=46)
2.2 中醫(yī)證候評分 治療后,2 組中醫(yī)證候評分降低(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05),見表2。
表2 2 組中醫(yī)證候評分比較(分,, n=46)Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups(score,, n=46)
表2 2 組中醫(yī)證候評分比較(分,, n=46)Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups(score,, n=46)
注:與同組治療前比較,?P<0. 05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
2.3 黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細(xì)胞比例 治療后,2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細(xì)胞比例降低(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05),見表3。
2.4 鼻黏膜纖毛清除功能指標(biāo) 治療后,2 組鼻黏膜纖毛清除率、清除速度升高(P<0.05),糖精消除時間縮短(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05),見表4。
2.5 術(shù)腔康復(fù)情況 觀察組黏膜轉(zhuǎn)歸競爭時間、術(shù)腔上皮化時間短于對照組(P<0.05);2 組術(shù)腔清潔時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。
表3 2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細(xì)胞比例比較(,n=46)Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups(,n=46)
表3 2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細(xì)胞比例比較(,n=46)Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups(,n=46)
注:與同組治療前比較,?P <0. 05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
表4 2 組鼻黏膜纖毛清除功能指標(biāo)比較(, n=46)Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups(, n=46)
表4 2 組鼻黏膜纖毛清除功能指標(biāo)比較(, n=46)Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups(, n=46)
注:與同組治療前比較,?P<0. 05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
表5 2 組術(shù)腔康復(fù)情況比較(, n=46)Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups(, n=46)
表5 2 組術(shù)腔康復(fù)情況比較(, n=46)Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups(, n=46)
注:與對照組比較,?P<0.05。
2.6 不良反應(yīng) 2 組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。
鼻內(nèi)鏡手術(shù)是藥物治療慢性鼻-鼻竇炎效果不佳后的常規(guī)選擇,可重建鼻腔、鼻竇通氣和引流,恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能[9]。近年來,中醫(yī)對慢性鼻-鼻竇炎的研究逐漸增多,有“鼻淵”“腦淵”“腦漏”等稱謂,認(rèn)為它大多因風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵體,致肺失通宣,鼻竅失暢通,若邪氣不解,久之則濕熱入肺,致脾胃運(yùn)化失常,清陽不升,濁陰不降,濕邪重濁黏滯,氣機(jī)、經(jīng)絡(luò)阻滯,故病情纏綿難愈,易反復(fù)發(fā)作[10],而且其屬本虛標(biāo)實(shí)之證,內(nèi)在臟腑濕熱為本,外在表邪為標(biāo),故外去表邪、祛瘀化濁,內(nèi)調(diào)臟腑、清熱利濕為治療原則。本研究采用清熱利濕祛瘀湯調(diào)理臟腑,祛除表邪瘀毒,促進(jìn)鼻竇生理功能的恢復(fù),方中蒼耳子、白芷、辛夷功效散寒通竅、祛濕止痛、除濕消腫排膿,川芎功效活血行氣、祛風(fēng)止痛,當(dāng)歸功效補(bǔ)血活血、化瘀生新,魚腥草功效清熱解毒、利尿通淋,黃芩擅除脾胃濕熱,菊花、藿香功效散風(fēng)清熱、芳香化濕,龍膽草功效清熱燥濕,梔子功效清熱瀉火,澤瀉功效消腫、滲濕、泄熱,甘草功效調(diào)和諸藥,全方合用,共奏清熱利濕、化濁祛瘀作用。
本研究顯示,觀察組總有效率高于對照組,提示清熱利濕祛瘀湯能提高臨床療效。鼻黏膜愈合、纖毛清除功能恢復(fù)是影響慢性鼻-鼻竇炎患者恢復(fù)的重要因素,黏膜轉(zhuǎn)歸競爭對術(shù)腔上皮化影響最大[11],鼻黏膜纖毛傳輸系統(tǒng)是人體正常呼吸的防御屏障,是評價手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)[12],并且術(shù)后痊愈容易受到炎性水腫、竇口引流不暢等多種因素的影響[13]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度明顯提高,糖精消除時間明顯降低,提示清熱利濕祛瘀湯有利于加快纖毛傳輸系統(tǒng)功能的恢復(fù),與樊志軍等[14]報道基本一致。
TGF-β1 可參與氧化應(yīng)激反應(yīng),加重炎性反應(yīng)[15],其活化與表達(dá)失調(diào)對鼻竇炎有重要影響[16],同時IL-17 也能加重炎性反應(yīng),兩者在慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展過程中起到核心作用。本研究發(fā)現(xiàn),治療前鼻黏膜標(biāo)本中存在大量TGF-β1、IL-17 陽性細(xì)胞,而治療后兩者明顯減少,不明清熱利濕祛瘀湯能抑制炎性因子合成和分泌,從而發(fā)揮促進(jìn)黏膜上皮愈合的作用。
綜上所述,清熱利濕祛瘀湯聯(lián)合布地奈德能促進(jìn)慢性鼻-鼻竇炎患者鼻黏膜組織重塑,加快纖毛傳輸系統(tǒng)功能恢復(fù),促進(jìn)鼻黏膜愈合。