張 蓉，朱曉燕，郭清華，王 旭

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南京 210014）

慢性鼻-鼻竇炎是指鼻腔、鼻竇、竇內(nèi)黏膜慢性炎癥，為耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，一般持續(xù)時(shí)間超過(guò)12 周，并且無(wú)緩解甚至加重，具有好發(fā)、多發(fā)、病程遷延難愈等特點(diǎn)［1］，嚴(yán)重影響患者日常生活與身體健康。大多數(shù)患者會(huì)選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)來(lái)根治慢性鼻-鼻竇炎，其目的在于清除阻礙鼻腔、鼻竇通氣病變組織，促使鼻腔鼻竇黏膜愈合，但這僅是開(kāi)端，術(shù)后隨訪和綜合治療也同樣重要，需要定期清理?yè)Q藥和給予糖皮質(zhì)激素，而且手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重局部炎癥反應(yīng)，破壞鼻黏膜，導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)［2］，故如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)、改善術(shù)后癥狀一直是臨床研究的重點(diǎn)。慢性鼻-鼻竇炎屬于中醫(yī)“鼻淵”的范疇，本研究考察清熱利濕祛瘀湯聯(lián)合布地奈德對(duì)該疾病術(shù)后患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年1 月至2018 年6 月收治于南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科的92 例慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后患者，采用隨機(jī)、平行、對(duì)照的原則設(shè)計(jì)，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46 例。其中，對(duì)照組男性28 例，女性18 例；年齡23～69 歲，平均年齡（36.10±8.47）歲；病程3～10 年，平均病程（3.95±2.64）年；臨床分型Ⅰ型17 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型14 例，而觀察組男性25 例，女性21 例；年齡21～68 歲，平均年齡（35.72 ± 8.61）歲；病程2～9 年，平均病程（3.84±2.51）年；臨床分型Ⅰ型15 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型13 例，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)2017-01-12）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 參考《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，鼻竇X 線或CT 檢查呈陽(yáng)性，黏膜充血、腫脹，鼻腔或后鼻孔存在過(guò)量膿性分泌物，主要癥狀有鼻塞、大量膿性或黏性鼻涕、頭暈、頭痛等。

1.2.2 中醫(yī) 參考《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》［4］中鼻淵辨證標(biāo)準(zhǔn)，證型為脾胃濕熱。主癥鼻塞，流涕（涕多色黃且濁，纏綿不愈）；次癥頭昏，頭痛，身熱，食欲不振，大便溏?。簧嗉t，苔黃膩；脈濡數(shù)。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并鼻息肉；（3）年齡18～75 歲；（4）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有明顯鼻中隔偏曲、鼻腔結(jié)構(gòu)異常等鼻部疾病或鼻部手術(shù)史；（2）合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病或其他系統(tǒng)性疾??；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）智力水平低下或語(yǔ)言表達(dá)功能喪失；（5）有嚴(yán)重酗酒史、吸煙史、精神病史；（6）就診前1 周有相關(guān)藥物服用史；（7）治療期間未按要求服用藥物或擅自服用其他藥物。

1.4 治療手段 對(duì)照組行全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)后給予止血敏（酚磺乙胺，張家口云峰制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)H13024449）靜脈滴注2～3 d 以常規(guī)清洗術(shù)腔，再給予青霉素類抗生素靜脈滴注5～7 d，最后給予布地奈德鼻噴霧劑（健喬信元醫(yī)藥生技股份有限公司健喬廠，64 μg × 120 噴，批準(zhǔn)文號(hào)HC20130020）噴鼻，每天256 μg，連續(xù)3 個(gè)月；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清熱利濕祛瘀湯，組方藥材蒼耳子12 g、白芷12 g、辛夷10 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、魚(yú)腥草18 g、澤瀉15 g、黃芩10 g、菊花10 g、藿香10 g、龍膽草10 g、梔子10 g、甘草6 g，均由醫(yī)院中藥房提供，每天1 劑，水煎至400 mL，分2 次服用，每次200 mL，連續(xù)3 個(gè)月。另外，2 組患者術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行鼻腔沖洗和定期清理術(shù)腔。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，“1.2.2”項(xiàng)下中醫(yī)臨床癥狀、體征按無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)為0、1、2、3 分。（1）顯效，患者癥狀、體征明顯改善，總評(píng)分≥70%；（2）有效，患者癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，總評(píng)分≥30%；（3）無(wú)效，患者癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，總評(píng)分＜30%，減少率＝ ［（治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分）／治療前總評(píng)分］×100%。

1.5.2 鼻黏膜纖毛清除功能 采用糖精實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)鼻黏膜纖毛清除率（選擇大小適合的糖精顆粒，置于患者下鼻甲或下鼻道的特定位置，開(kāi)始計(jì)時(shí)，當(dāng)感覺(jué)到有甜味時(shí)停止計(jì)時(shí)，計(jì)算糖精放置部位至咽后壁的距離，將時(shí)間與距離相除，即為鼻黏膜纖毛清除率），再計(jì)算鼻黏膜纖毛清除速度、糖精消除時(shí)間。

1.5.3 TGF-β 和IL-17 陽(yáng)性細(xì)胞比例 于術(shù)后第3 個(gè)月后復(fù)查時(shí)采集黏膜標(biāo)本，通過(guò)免疫組化法檢測(cè)，參考文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道和說(shuō)明書操作步驟。標(biāo)本常規(guī)固定后石蠟包埋，切片（4 μm 厚度）后染色，二步顯色法染色，相關(guān)抗體購(gòu)自北京中杉金橋科技有限公司，二抗后DAB 顯色，由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師采用雙盲法閱片，棕黃色或棕褐色為陽(yáng)性表達(dá)，在高倍顯微鏡下隨機(jī)選取5 個(gè)不重復(fù)的視野，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性細(xì)胞比例，計(jì)算平均值。

1.5.4 術(shù)腔康復(fù)情況 包括術(shù)腔清潔時(shí)間、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)時(shí)間、術(shù)腔上皮化時(shí)間。

1.5.5 不良反應(yīng) 觀察治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］。（1）痊愈，中醫(yī)臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少率超過(guò)90%，檢查竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；（2）顯效，中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少率超過(guò)2／3 但小于90%，竇腔黏膜部分區(qū)域有水腫，有少量膿性分泌物；（3）有效，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯減輕，中醫(yī)證候評(píng)分減少率超過(guò)1／3 但小于2／3，竇腔黏膜存在水腫和膿性分泌物；（4）無(wú)效，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)腔發(fā)生粘連，竇口閉鎖，有息肉形成，膿性分泌物明顯，愈顯率＝ ［（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%、總有效率＝［（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)］× 100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組愈顯率、總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較（n＝46）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝46）

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，， n＝46）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（score，， n＝46）

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，， n＝46）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（score，， n＝46）

注：與同組治療前比較，?P＜0. 05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

2.3 黏膜TGF-β1 和IL-17 陽(yáng)性細(xì)胞比例 治療后，2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽(yáng)性細(xì)胞比例降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 鼻黏膜纖毛清除功能指標(biāo) 治療后，2 組鼻黏膜纖毛清除率、清除速度升高（P＜0.05），糖精消除時(shí)間縮短（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)腔康復(fù)情況 觀察組黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)時(shí)間、術(shù)腔上皮化時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組術(shù)腔清潔時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表3 2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽(yáng)性細(xì)胞比例比較（，n＝46）Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups（，n＝46）

表3 2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽(yáng)性細(xì)胞比例比較（，n＝46）Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups（，n＝46）

注：與同組治療前比較，?P ＜0. 05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

表4 2 組鼻黏膜纖毛清除功能指標(biāo)比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups（， n＝46）

表4 2 組鼻黏膜纖毛清除功能指標(biāo)比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，?P＜0. 05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

表5 2 組術(shù)腔康復(fù)情況比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups（， n＝46）

表5 2 組術(shù)腔康復(fù)情況比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups（， n＝46）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05。

2.6 不良反應(yīng) 2 組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是藥物治療慢性鼻-鼻竇炎效果不佳后的常規(guī)選擇，可重建鼻腔、鼻竇通氣和引流，恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能［9］。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎的研究逐漸增多，有“鼻淵”“腦淵”“腦漏”等稱謂，認(rèn)為它大多因風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵體，致肺失通宣，鼻竅失暢通，若邪氣不解，久之則濕熱入肺，致脾胃運(yùn)化失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，濕邪重濁黏滯，氣機(jī)、經(jīng)絡(luò)阻滯，故病情纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作［10］，而且其屬本虛標(biāo)實(shí)之證，內(nèi)在臟腑濕熱為本，外在表邪為標(biāo)，故外去表邪、祛瘀化濁，內(nèi)調(diào)臟腑、清熱利濕為治療原則。本研究采用清熱利濕祛瘀湯調(diào)理臟腑，祛除表邪瘀毒，促進(jìn)鼻竇生理功能的恢復(fù)，方中蒼耳子、白芷、辛夷功效散寒通竅、祛濕止痛、除濕消腫排膿，川芎功效活血行氣、祛風(fēng)止痛，當(dāng)歸功效補(bǔ)血活血、化瘀生新，魚(yú)腥草功效清熱解毒、利尿通淋，黃芩擅除脾胃濕熱，菊花、藿香功效散風(fēng)清熱、芳香化濕，龍膽草功效清熱燥濕，梔子功效清熱瀉火，澤瀉功效消腫、滲濕、泄熱，甘草功效調(diào)和諸藥，全方合用，共奏清熱利濕、化濁祛瘀作用。

本研究顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示清熱利濕祛瘀湯能提高臨床療效。鼻黏膜愈合、纖毛清除功能恢復(fù)是影響慢性鼻-鼻竇炎患者恢復(fù)的重要因素，黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)對(duì)術(shù)腔上皮化影響最大［11］，鼻黏膜纖毛傳輸系統(tǒng)是人體正常呼吸的防御屏障，是評(píng)價(jià)手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)［12］，并且術(shù)后痊愈容易受到炎性水腫、竇口引流不暢等多種因素的影響［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度明顯提高，糖精消除時(shí)間明顯降低，提示清熱利濕祛瘀湯有利于加快纖毛傳輸系統(tǒng)功能的恢復(fù)，與樊志軍等［14］報(bào)道基本一致。

TGF-β1 可參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重炎性反應(yīng)［15］，其活化與表達(dá)失調(diào)對(duì)鼻竇炎有重要影響［16］，同時(shí)IL-17 也能加重炎性反應(yīng)，兩者在慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到核心作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前鼻黏膜標(biāo)本中存在大量TGF-β1、IL-17 陽(yáng)性細(xì)胞，而治療后兩者明顯減少，不明清熱利濕祛瘀湯能抑制炎性因子合成和分泌，從而發(fā)揮促進(jìn)黏膜上皮愈合的作用。

綜上所述，清熱利濕祛瘀湯聯(lián)合布地奈德能促進(jìn)慢性鼻-鼻竇炎患者鼻黏膜組織重塑，加快纖毛傳輸系統(tǒng)功能恢復(fù)，促進(jìn)鼻黏膜愈合。