王 晶，顧申勇，任金妹，唐扣明

（復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院藥劑科，上海 201700）

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下經(jīng)過藥效學和臨床研究，獲得國家藥品管理部門的批準，以中醫(yī)處方為依據(jù)，中藥飲片為原料，按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標準制成一定劑型、質(zhì)量可控、安全有效的藥品。近年來，國家醫(yī)保目錄中中成藥的種類不斷增加，其占比也在大幅增長，但隨著其廣泛應用，所產(chǎn)生的不良反應及藥源性疾病報告數(shù)量也呈不斷增長的趨勢。

據(jù)有關(guān)報告顯示［1］，目前綜合醫(yī)院約60%的中成藥是由西醫(yī)生開出，不合理使用率高達六成，不但會增加不良反應發(fā)生率，危害患者生命健康，還會增加其經(jīng)濟負擔［2-3］。復旦大學附屬中山醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，西醫(yī)開具不合理中成藥處方的比例較高，為了規(guī)范其合理使用，本研究在醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎上嵌入中成藥合理應用評價模型，從源頭上對其進行前置審核，以期提高合理應用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015 版《中國藥典》、2018 年版《國家基本藥物目錄》、《中成藥臨床應用指導原則》［4］、藥品說明書、臨床診療指南、臨床路徑、國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)文獻。

1.2 中成藥合理應用模型建立

1.2.1 適應癥 參考《中成藥臨床應用指導原則》，將辨證、辨病相結(jié)合進行判斷篩選。收集門急診近一年來開具中成藥處方的相關(guān)診斷，根據(jù)藥品分類，由?？婆R床藥師查閱相關(guān)指南、文獻等資料進行整理，經(jīng)審方小組討論后，將合理的診斷按照國際疾病分類（ICD-10）疾病診斷代碼維護進入適應癥審查數(shù)據(jù)庫，并定期進行整理和更新。

1.2.2 用法用量 包括單次用量、全天用量、給藥頻次、使用療程、溶劑選擇等。中成藥說明書中含有“遵醫(yī)囑”等字樣，設置警示級別為“慎用”，提醒醫(yī)生應綜合考慮患者病情選擇合適的給藥劑量；對于“嚴格掌握用法用量，按照藥品說明書推薦劑量使用藥品”，設置警示級別為“不推薦”，提醒醫(yī)生應嚴格按照說明書開具處方。

1.2.3 相互作用

1.2.3.1 中藥-中藥（1）“十八反”和“十九畏”，它們是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的配伍禁忌，認為合用后會降低藥效或者產(chǎn)生毒性、不良反應等，雖然隨著深入研究發(fā)現(xiàn)這種配伍禁忌不是絕對的［5］，但收載在2015 年版《中國藥典》 一部中的中藥飲片及中藥材仍注明“不宜同用”，故在審核時仍應將其設置為攔截級別，提醒醫(yī)生盡量避免使用；（2）重復用藥，當功效相同或成分相似的中成藥同時使用時，系統(tǒng)會予以攔截，提醒成分重復或者功效相似。

1.2.3.2 中藥-西藥 包括甘草增強口服皮質(zhì)激素類藥物的作用［6］、當歸增加華法林的出血傾向、小柴胡湯降低強的松龍的口服生物利用度、人參與抗抑郁藥合用誘發(fā)躁狂癥等［7］。以華法林為例，與當歸、丹參、銀杏葉等同用時可增強其抗凝作用［8-9］，故提示“兩者合用會增強華法林的抗凝作用，建議監(jiān)測患者INR 值”。另外，當不良反應相似的中藥與西藥聯(lián)合使用時，應予以攔截［10］。

1.2.4 毒性成分 2015 年版《中國藥典》 根據(jù)毒性程度，分為“大毒”“有毒”“小毒”。以烏頭類藥材為例，臨床常見的有川烏、草烏、附子等，均具有一定毒性，治療窗窄，其毒性成分雙酯二萜型生物堿的劑量在0.25 mg 時即可發(fā)生中毒，3～5 mg 即可致死。因此，本研究參考文獻［11-12］報道對含有烏頭類中成藥的用藥風險進行評估，設置理論風險系數(shù)，對于風險系數(shù)＞1 的藥物予以攔截。

1.2.5 禁忌癥 對于禁忌癥“尚不明確”者，應結(jié)合中醫(yī)基礎理論及相關(guān)文獻進行設置。例如，感冒期間不宜服用補益類制劑，高血壓、心臟病患者慎用含有麻黃堿的藥物。

1.2.6 特殊人群 兒童生機旺盛，但氣血未充，臟腑嬌嫩，治療時少用補益類制劑、忌用峻下之劑［13］，按照其年齡和體質(zhì)量，分別對單次、全天用量進行精細化設置；對于妊娠期及哺乳期婦女，分為“禁忌使用”及“慎用”2 種級別；對于肝腎損傷患者，當服用可引起肝腎損傷的中成藥時應設置警示級別，提示“定期監(jiān)測患者肝（腎）功能”。

2 中成藥合理應用模型實踐

2.1 前置審方系統(tǒng)審核流程 處方審核分為軟件審核、人工審核2 種模式。醫(yī)生開具處方后，首先進入前置審方系統(tǒng)進行審核，合理處方會自動審核通過，不合理處方會予以彈窗警示，后者又分為“提示”及“攔截”2 種級別，“提示”級別分為“關(guān)注”及“慎用”處方，會起到提醒作用；“攔截”級別分為“不推薦”及“禁忌”處方，醫(yī)生可選擇“返回調(diào)整”或“強制用藥”，“強制用藥”后發(fā)送至藥師端進行人工審查，藥師根據(jù)問題類型給予“不通過”“通過”或“醫(yī)生決定”意見，必要時與醫(yī)生進行溝通并修改；“返回調(diào)整”后對于處方進行修改，再重新進入前置審方流程進行審核，在審核“通過”或“醫(yī)生決定后再次確認用藥”時，處方才可進入收費環(huán)節(jié)。前置審方流程見圖1。

圖1 前置審方流程

2.2 處方前置審核內(nèi)容 醫(yī)生開具處方時，合理應用模型會進行自動審核，不通過的處方會以彈窗形式顯示問題種類、問題詳細描述、醫(yī)生建議，具體見表1。

表1 中成藥合理應用模型審核模塊

2.3 應用實例

（1）診斷為盆腔炎（妊娠期），處方信息為桂枝茯苓膠囊，系統(tǒng)審核時予以攔截，提示“孕婦忌服，或遵醫(yī)囑”。桂枝茯苓膠囊組方藥材為桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍，其中桃仁具有活血祛瘀的功效，可能會導致孕婦流產(chǎn)，故建議妊娠期婦女應避免使用。

（2）診斷為腦梗塞，處方信息為丹紅注射液及丹參注射液，系統(tǒng)審核時予以攔截，提示“兩者存在成分重復，功效重復，增加出血風險”。

2.4 超說明書用藥 按照復旦大學附屬中山醫(yī)院的超說明書用藥管理制度，在確定為臨床必需并且無替代藥物的情況下，由臨床科室提出申請，提供循證醫(yī)學證據(jù)，上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會、倫理委員會討論并審核，以藥品超說明書使用方式進行備案，經(jīng)審方小組討論后，對其進行相應增加或修訂。

2.5 更新和修訂 中成藥合理應用模型的核心部分為自定義規(guī)則的建立，為保證審核數(shù)據(jù)準確性，避免假陽性、假陰性審核結(jié)果，會定期進行更新和修訂。例如，國家藥品食品監(jiān)督管理局關(guān)于中成藥的說明書內(nèi)容修訂、不良反應信息通報等，并定期對其進行復核、修改，以保證處方審核的準確性。

2.6 審核流程優(yōu)化 在保證審核準確性的前提下，縮短系統(tǒng)審核時間、返回醫(yī)生端時間，以提高系統(tǒng)審核效率；定期加強審方藥師技能培訓，縮短藥師端審核時間，以提高審核時效性。

3 中成藥合理應用評價模型應用結(jié)果

收集2019 年7 月至2019 年9 月使用中成藥的處方，統(tǒng)計不合理處方、醫(yī)生返回調(diào)整處方、藥師干預后修改處方等數(shù)據(jù)，評價前置審方系統(tǒng)對合理用藥的審核效果，結(jié)果見表2。由此可知，與前2 個月比較，9 月份醫(yī)生返回調(diào)整處方數(shù)逐漸增加，藥師審核數(shù)、藥師干預處方數(shù)有所減少，不合理處方占比逐漸降低，中成藥處方合格率得到有效提高。

表2 審核中成藥處方量統(tǒng)計

4 討論

隨著中成藥的廣泛使用，其品種和規(guī)格不斷增多［14-15］，但它為人類健康事業(yè)發(fā)揮重要作用的同時，關(guān)于安全性問題的報道也越來越多［16-18］。曾有研究表明［19］，在藥物性肝損害的藥物中中成藥排名第一，高于抗結(jié)核、抗腫瘤制劑，嚴重危害患者身體健康，并顯著增加其經(jīng)濟負擔。

中成藥不合理應用的原因一方面是說明書不規(guī)范，不能合理有效指導其臨床應用，從而造成誤用、濫用；另一方面，很多西醫(yī)生在開具處方時相關(guān)知識掌握程度不夠?qū)е?，故需加強中成藥臨床應用的管理，以保證臨床用藥安全［20］。復旦大學附屬中山醫(yī)院中醫(yī)臨床藥師將說明書、文獻資料等相結(jié)合，建立并完善了中成藥合理應用評價模型，并且嵌入醫(yī)院原有信息系統(tǒng)，改變了傳統(tǒng)的事后點評模式，在醫(yī)生開具處方時即予以提醒或者攔截，從而提高中成藥臨床應用的合理性。

綜上所述，中成藥合理應用評價模型可真正實現(xiàn)對中成藥事前審核、事中監(jiān)督、事后評估的藥事閉環(huán)式管理，有利于規(guī)范醫(yī)生處方行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和合理用藥，有效降低不合理處方率，減少醫(yī)患矛盾。同時，還能減少藥師事后點評工作量，提高工作效率和中成藥合理用藥水平，降低患者經(jīng)濟負擔。