楊磊明 潘斌 李秋平

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 湖南 株洲 410000）

引言

日本是世界上老齡人口最嚴(yán)重的國(guó)家之一，長(zhǎng)期以來(lái)日本國(guó)內(nèi)人口老齡化問(wèn)題不斷加劇，老年人口總量逐年上升，迫使日本地方政府逐步完善其康養(yǎng)相關(guān)政策。在養(yǎng)老方面，日本中央政府也在不斷探索更適合實(shí)際情況的醫(yī)療服務(wù)模式，逐漸建立基礎(chǔ)功能完備、便利的文化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，建立價(jià)值數(shù)百萬(wàn)元的立體化、社區(qū)化的衛(wèi)生專業(yè)服務(wù)體系。

1、日本康養(yǎng)保障體系的形成背景

二戰(zhàn)結(jié)束后，在經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的背景下，日本于1958年制定了 《國(guó)民健康保險(xiǎn)制度》，1959年制定了 《國(guó)民年金保險(xiǎn)制度》。1963年制定《老人福祉法》，國(guó)民年金保險(xiǎn)制度的確立使國(guó)民初步形成了國(guó)民都有保險(xiǎn)和年金的社會(huì)保障體系。老人福祉法的確立實(shí)現(xiàn)了對(duì)老年人免費(fèi)健康診斷。隨著這些社會(huì)保障體系的確立，使得日本死亡率迅速下降，國(guó)民的平均預(yù)期壽命也不斷延長(zhǎng)，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，在1970年日本就已進(jìn)入了人口老齡化社會(huì)。65歲以上老年人口在總?cè)丝谥兴急戎匾堰_(dá)到7%。1973年日本對(duì)國(guó)民年金制度進(jìn)行改革，開(kāi)始實(shí)施了“物價(jià)聯(lián)動(dòng)機(jī)制”，確定繳費(fèi)和給付水平與物價(jià)變動(dòng)關(guān)聯(lián)。1985年國(guó)民年金更是實(shí)現(xiàn)“一元化”，“一元化”意思是將20歲以上60歲以下的所有國(guó)民全部納入國(guó)民年金體系。日本在1982年就實(shí)施了《老年醫(yī)療保險(xiǎn)》法律，廢除了老年人需要自己花錢養(yǎng)老的醫(yī)療制度，將老年人的醫(yī)療保健費(fèi)用與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合。其次，日本政府部門親自出資建立了大量老年人養(yǎng)護(hù)所，為老年人提供更多的長(zhǎng)期醫(yī)療住宿，由當(dāng)?shù)刈o(hù)士進(jìn)行照顧。另外，各個(gè)地方政府資助了約10萬(wàn)個(gè)專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)費(fèi)用，以照顧生活不便的老年人，這項(xiàng)改革措施減輕了日本在醫(yī)療保健方面的巨大壓力。又在 1989年，重新制定了十年戰(zhàn)略養(yǎng)老思想的宏偉計(jì)劃，為了促進(jìn)老年人的健康養(yǎng)護(hù)，以家庭養(yǎng)護(hù)為單位的“黃金計(jì)劃”開(kāi)始修訂，建立了以家庭為核心的社區(qū)服務(wù)體系，為居家老人提供全面的照顧服務(wù)。因此，日本在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)基本形成了公共養(yǎng)老保障體系。此后，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，養(yǎng)老保障體系不斷擴(kuò)充和完善，成為覆蓋年金、醫(yī)療、就業(yè)、照護(hù)等老年人生活各領(lǐng)域的公共保障體系，而公共年金制度在公共養(yǎng)老保障制度體系中發(fā)揮了基礎(chǔ)性支撐作用。日本為何能這么超前就基本建成公共養(yǎng)老保障體系，其原因可歸結(jié)為：日本經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，財(cái)政收入穩(wěn)步增加，具備了公共財(cái)政的基礎(chǔ)；同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)形勢(shì)良好，充分就業(yè)得以實(shí)現(xiàn)，繳費(fèi)能力得以保證。

2、日本康養(yǎng)保障體系的服務(wù)形式

日本是亞洲率先進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家，早在2014年日本總?cè)丝?.27億時(shí)，65歲以上老年齡就已占據(jù)了26%。因此，日本老年人的養(yǎng)護(hù)工作和成年人的日常工作一樣同等重視。首先，日本采用了居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老互補(bǔ)的康養(yǎng)保障體系的服務(wù)形式，日本的介護(hù)服務(wù)分為三種模式：居家養(yǎng)老介護(hù)服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老介護(hù)服務(wù)和地區(qū)親密型介護(hù)服務(wù)。目前日本90%需要護(hù)理的老人以居家及社區(qū)養(yǎng)老為主，且年齡平均在80歲以下，而養(yǎng)老院生活老人通常在80歲以上。因此，需護(hù)理老人的第一階段以居家養(yǎng)老結(jié)合社區(qū)服務(wù)為主，第二階段進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，在日本居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是一個(gè)互補(bǔ)關(guān)系。其次，日本的養(yǎng)老設(shè)施具體分為了三種：介護(hù)福利機(jī)構(gòu)、介護(hù)保健機(jī)構(gòu)和介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自2000年介護(hù)保險(xiǎn)法案施行后，老人可以享受介護(hù)費(fèi)90%的報(bào)銷，個(gè)人只需要支付10%的費(fèi)用，這種政府補(bǔ)貼機(jī)制導(dǎo)致了日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多為介護(hù)型設(shè)施。最后，日本養(yǎng)老服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)的最大一特征在于“醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合”的專業(yè)性老年服務(wù)，能夠根據(jù)老人不同身體狀況選擇不同類型的介護(hù)醫(yī)療服務(wù)。上門護(hù)理服務(wù)：專業(yè)的人做專業(yè)的事。日本于2000年開(kāi)始實(shí)行的介護(hù)保險(xiǎn)制度，是將養(yǎng)老與護(hù)理進(jìn)行了有機(jī)的統(tǒng)一，老人只需要支付10%的保險(xiǎn)費(fèi)用，便可以享受上門護(hù)理服務(wù)。還設(shè)置了專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院，這種養(yǎng)老院是以失能老人為服務(wù)群體，并在養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一般在養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)置長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和簡(jiǎn)單急救等醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重疾病的治療則是通過(guò)通過(guò)與周邊醫(yī)院合作來(lái)解決。日本的養(yǎng)老院通過(guò)與周邊醫(yī)院合作，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)外包給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，從而集中各自優(yōu)勢(shì)提升養(yǎng)老和醫(yī)療的專業(yè)化效率。

3、日本康養(yǎng)公共服務(wù)體系的具體構(gòu)建策略

3.1、健全社會(huì)康養(yǎng)服務(wù)行業(yè)的法制體系

自1960年代以來(lái)，日本制定了十多個(gè)相關(guān)的康養(yǎng)法律法規(guī)，有國(guó)民養(yǎng)老法，老年福利法和新日托保險(xiǎn)法。截至目前，已經(jīng)形成了較為完整的醫(yī)療服務(wù)體系。許多法律法規(guī)都涉及養(yǎng)老問(wèn)題，政府提供社會(huì)醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)的資金來(lái)源，在支持和嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療補(bǔ)貼的合法利益方面發(fā)揮了很好的作用。例如日本在1982年頒布新的老年人醫(yī)療保健法，增加了老年人完全免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，1994年進(jìn)一步升級(jí)和修訂，逐步形成了以居家養(yǎng)老為核心的社區(qū)服務(wù)體系，為居家養(yǎng)老提供綜合性的長(zhǎng)期性服務(wù)。老年人養(yǎng)護(hù)的重點(diǎn)已從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理，老年人醫(yī)療預(yù)防保健的建立與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生制度相結(jié)合，形成了相對(duì)自由、獨(dú)立的養(yǎng)老核心體系，滿足各個(gè)家庭和社區(qū)保健設(shè)施的需求?！独夏瓯＝》ā愤€提出了40歲以上的保健原則和70歲以上和醫(yī)療保健原則，規(guī)定40歲以上的人可以享受免費(fèi)的慢性病防治、臨床診斷、綜合檢查和健康治療服務(wù)，個(gè)人只需要支付少量的醫(yī)療保健費(fèi)用，國(guó)家政府和其他商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)負(fù)責(zé)剩余的預(yù)料費(fèi)用，構(gòu)成了建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組合。特別是在2000年4月正式實(shí)施的《介護(hù)保險(xiǎn)法》?！敖樽o(hù)保險(xiǎn)”的介護(hù)保險(xiǎn)制度主要是針對(duì)10-64歲和65歲以上老年人?！督楹醣ｋU(xiǎn)法》中規(guī)定這兩種被保險(xiǎn)人只要參加過(guò)一種醫(yī)療保險(xiǎn)的公民必須全部強(qiáng)制加入介護(hù)保險(xiǎn)，其中65歲以上的老年人如出現(xiàn)臥床不起、老年癡呆、日常生活障礙等情況都屬于介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的范圍。40-64歲的人群如出現(xiàn)末期癌癥及各種因年老衰弱而引起的病患，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管類疾病、糖尿病及其并發(fā)癥、閉塞性動(dòng)脈硬化等情況都屬于這保險(xiǎn)服務(wù)的范疇。這一系列政策的推出不但整合了原本分散的醫(yī)療、保健系統(tǒng)，使社會(huì)保障體系整合，還使得老年福利正式的走向了市場(chǎng)。

3.2、建設(shè)以政府為主導(dǎo)．社會(huì)廣泛參與的康養(yǎng)體系

日本中央政府直接從法律層面解決醫(yī)療服務(wù)成本問(wèn)題，解決養(yǎng)老問(wèn)題的針對(duì)性更強(qiáng)，確定對(duì)不同醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)的支持和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼的重點(diǎn)對(duì)象比例，這樣的新舉措調(diào)動(dòng)了社會(huì)投身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的積極性，推動(dòng)一批社會(huì)資金在養(yǎng)老方面的投資，醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)給中央財(cái)政帶來(lái)的壓力得到很大程度緩解。中國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還沒(méi)有大規(guī)模的社會(huì)性服務(wù)，可以學(xué)習(xí)和借鑒日本的康養(yǎng)制度經(jīng)驗(yàn)，逐步建立完善的養(yǎng)老制度，相應(yīng)的醫(yī)療法律法規(guī)要有充分的保障，中央政府應(yīng)在醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，服務(wù)提供和質(zhì)量方面發(fā)揮積極的領(lǐng)導(dǎo)作用，及時(shí)跟蹤地方政府的醫(yī)療補(bǔ)貼和資金，以實(shí)現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的穩(wěn)定秩序管理。

例如，日本的大多數(shù)專業(yè)療養(yǎng)院可容納300人，其中大多數(shù)老年人年齡都在80歲以下，許多人患有糖尿病，癡呆病，這些老年人是重點(diǎn)的，特殊的護(hù)理對(duì)象。除了照顧老人的日常生活，飲食外，專業(yè)養(yǎng)老院還提供全面的身體檢查服務(wù)。其次，為這些老年人建造更多的老年小型公寓，如果有中老年人還患有明顯的腦萎縮癥狀，不能獨(dú)立的生活，老年公寓的相關(guān)工作人員多按1:3的比例進(jìn)行輪流照顧安排，讓醫(yī)療生活環(huán)境與家庭環(huán)境相似，利用醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和科學(xué)指導(dǎo)作用下，減少老年人腦萎縮的進(jìn)一步擴(kuò)散。其次是廉價(jià)養(yǎng)老院的建設(shè)，各區(qū)共有7家左右的廉價(jià)養(yǎng)老院，可容納大約450人，這種免費(fèi)療養(yǎng)院是由政府部門設(shè)立的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要接受一些經(jīng)濟(jì)條件差，對(duì)于60歲以上缺乏父母和家庭照顧的老年人群，只需按一人的收費(fèi)費(fèi)用就可以照顧一個(gè)家庭的全部老年成員，對(duì)于普通老年人來(lái)說(shuō)，自己的養(yǎng)老金就可以支付這一小部分費(fèi)用。

3.3、建立社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)體系

在1987年，日本逐步建立了完善的社會(huì)福利工作者等衛(wèi)生保健專業(yè)人員資格考試制度，通過(guò)近幾年不斷的實(shí)踐和探索，日本在醫(yī)療高端護(hù)理人才培養(yǎng)的諸多方面積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在人才資源短缺方面一直是長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，面對(duì)社會(huì)復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)背景發(fā)展下，更需要?jiǎng)?chuàng)新和突破醫(yī)療管理人才培養(yǎng)模式，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)崗位人員的再教育，逐步完善基本的醫(yī)療職業(yè)資格組織認(rèn)證，不斷增加護(hù)理職工總收入標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣，才能加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)工作的整體水平。

例如，早在1987年，日本就建立了社會(huì)福利工作人員，醫(yī)療服務(wù)人員的資格考試制度，形成較為完善的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和管理人員體系，并根據(jù)實(shí)際情況和教育制度建立了基本資格培訓(xùn)制度。高等專業(yè)護(hù)理服務(wù)型人才體系由第一級(jí)家庭護(hù)理人員和第二級(jí)醫(yī)療護(hù)理人員組成。在日本，一共有五級(jí)護(hù)理專業(yè)人才體系，每一級(jí)都要經(jīng)歷國(guó)家政府或其他地區(qū)的正式考試，并取得相關(guān)的醫(yī)療資格證書才能上崗就業(yè)。各區(qū)的醫(yī)院護(hù)士如果想要學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生和身體保健方面的實(shí)用知識(shí)，還必須選擇專業(yè)的醫(yī)療保健服務(wù)培訓(xùn)班，遵守相關(guān)的養(yǎng)護(hù)職業(yè)道德學(xué)習(xí)。此外，要通過(guò)更嚴(yán)格的，權(quán)威認(rèn)證的行業(yè)資質(zhì)，才能獲取更高級(jí)別的認(rèn)證。高級(jí)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)老年人的身體需求、醫(yī)療建議、心理健康狀況和個(gè)人實(shí)際需要，為老年人制定全面的，個(gè)性化的，完善的日常護(hù)理計(jì)劃，有些女護(hù)士通常是普通護(hù)理學(xué)校的應(yīng)屆畢業(yè)生，擁有相關(guān)專業(yè)的護(hù)理證書，并能自由獨(dú)立地承擔(dān)起負(fù)責(zé)的護(hù)理工作，這樣的應(yīng)屆畢業(yè)員工就可以直接去正式的康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)教育。

4、結(jié)論

在未來(lái)會(huì)有更多的老年人數(shù)量，為了提高醫(yī)療保健的優(yōu)質(zhì)資源利用效率，政府部門應(yīng)當(dāng)構(gòu)建完善的公共服務(wù)體系。而就日本康養(yǎng)體系的構(gòu)成情況來(lái)看，中國(guó)政府在進(jìn)行養(yǎng)老體系構(gòu)建時(shí)應(yīng)當(dāng)采取健全社會(huì)康養(yǎng)服務(wù)行業(yè)的法制體系、建設(shè)以政府為主導(dǎo)．社會(huì)廣泛參與的康養(yǎng)體系、建立社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)體系等措施，以此來(lái)建立科學(xué)完善的社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老體系，更好的為老齡人群服務(wù)。