柯敏輝，李志鵬

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000）

近幾年，醫(yī)療糾紛和傷醫(yī)事件逐漸成為社會關(guān)注的焦點，引發(fā)了我們對新時代醫(yī)患關(guān)系的思考，醫(yī)患矛盾已成為構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境急需解決的問題之一[1]。在臨床上，由于疾病的多變性，人體生理的差異性，醫(yī)療體系中各科室、各環(huán)節(jié)之間的協(xié)調(diào)性以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)本身的局限性，醫(yī)療活動中的一個小差錯也會對疾病的治療和預(yù)后造成無法估量的后果，給患者身心帶來不同程度的損害，從而造成醫(yī)療糾紛。發(fā)生糾紛的時候，不但對患者帶來不良影響，同時也對醫(yī)護人員帶來嚴重的心理壓力甚至身心損害，給醫(yī)院帶來不良影響。而外科手術(shù)所引起的醫(yī)療糾紛更為嚴重，肛腸外科作為外科中的一部分，因其工作性質(zhì)的特殊性，醫(yī)療安全教育就顯得更為重要。目前很多醫(yī)院對在崗在編的醫(yī)護人員醫(yī)療安全教育培訓(xùn)比較重視，但對實習(xí)生開展相關(guān)醫(yī)療安全教育卻不夠重視，實習(xí)生對醫(yī)療安全的認識不足。對實習(xí)生在臨床實習(xí)過程中緊抓醫(yī)療安全教育，提升其醫(yī)療安全認識，使其學(xué)會規(guī)避醫(yī)療糾紛，具有重要的現(xiàn)實意義[2]。但在臨床教學(xué)中，常規(guī)教學(xué)方案并沒有很好突出醫(yī)療安全的重要性，制訂一個更有針對性、科學(xué)性的教學(xué)方案勢在必行。PBL教學(xué)將理論與實踐相結(jié)合，是以問題來引導(dǎo)實習(xí)生探討—學(xué)習(xí)—再探討的自我學(xué)習(xí)模式，可培養(yǎng)實習(xí)生的獨立性、發(fā)散性、聯(lián)系性思維等，是臨床醫(yī)學(xué)教育值得引用的教學(xué)模式。

1 醫(yī)療糾紛案例結(jié)合PBL教學(xué)引入肛腸外科教學(xué)中的意義

1.1 有助于實習(xí)生加深對醫(yī)學(xué)人文的認識

PBL教學(xué)具有直觀、生動的特點，對于培養(yǎng)實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)積極性、加深對醫(yī)學(xué)人文的理解有很大幫助。肛腸外科作為外科系統(tǒng)的一部分，具備較強的實踐性，大部分實習(xí)生對其實踐性的認知還僅停留在打結(jié)、縫合等外科操作，認為掌握這些基本的外科操作就能成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，卻忽視了作為醫(yī)生所要具備的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，輕視對醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)。通過PBL教學(xué)結(jié)合醫(yī)療糾紛案例，將理論與實踐相結(jié)合，使實習(xí)生在臨床學(xué)習(xí)中加深對醫(yī)學(xué)人文的理解并逐步形成“以人為本”的觀念，有助于預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2 有助于鍛煉實習(xí)生臨床思維

在醫(yī)學(xué)院校接受基本的醫(yī)學(xué)知識教育是步入臨床實踐的第一步，臨床所要面臨的不僅醫(yī)學(xué)疾病相關(guān)知識，所以臨床培養(yǎng)方式不能采用傳統(tǒng)理論教育方式，而要突出臨床思維的培養(yǎng)。通過醫(yī)療糾紛案例教育，一方面，使實習(xí)生對臨床工作全面性、復(fù)雜性、多變性有初步了解；另一方面培養(yǎng)實習(xí)生良好的臨床思維，認識并了解患者享有的醫(yī)療權(quán)、生命權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)及自主權(quán)，學(xué)會尊重患者的權(quán)益以及與患者溝通。在醫(yī)療糾紛案例教學(xué)中，實習(xí)生自主討論，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從而掌握醫(yī)患溝通的基本方法和技巧，避免因溝通不到位而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，提高人文素養(yǎng)，保障醫(yī)患雙方的相關(guān)權(quán)益。

1.3 有助于加強實習(xí)生對醫(yī)療活動中舉證倒置的重視

醫(yī)療糾紛案例教育通過現(xiàn)實中存在的真實例子并從正推與反舉來教育、引導(dǎo)實習(xí)生從患者與醫(yī)生兩個不同的角度來考慮問題。通過對大量醫(yī)療糾紛案例產(chǎn)生原因的剖析，學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的處理與防范，學(xué)會妥善保管各類醫(yī)療文書及各項檢查、化驗單及相關(guān)的診療資料。

2 醫(yī)療糾紛案例結(jié)合PBL教學(xué)引入肛腸外科教學(xué)中存在的問題

2.1 缺乏基礎(chǔ)的醫(yī)療安全教育

醫(yī)學(xué)院校的教育者普遍較重視醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)，而對醫(yī)療安全教育的重視程度不夠[3]。由于實習(xí)生本科學(xué)習(xí)中缺乏醫(yī)療糾紛教育，因此在臨床教學(xué)中，需要授課教師對其基本知識進行闡述，這樣不僅加重了授課教師的負擔，還不利于PBL教學(xué)模式的開展。

2.2 缺乏足夠的師資隊伍

在醫(yī)療糾紛案例結(jié)合PBL教學(xué)中，教師作為其中的引導(dǎo)者，不僅要在問題設(shè)置上與系統(tǒng)課程接軌，還需要教師具備較廣的知識面和開闊的視野，并且有合適的主題案例提供給實習(xí)生作為討論與學(xué)習(xí)的載體[4]。由于肛腸外科工作量大，教師除了要維持科室的正常運作，還要花費精力安排教學(xué)任務(wù)，在教學(xué)和工作壓力下，使得推進新的教學(xué)模式力不從心。

3 醫(yī)療糾紛案例結(jié)合PBL教學(xué)引入肛腸外科教學(xué)中的方法

3.1 選擇典型案例

授課教師根據(jù)肛腸外科教學(xué)特點、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標選擇臨床典型真實案例，在對案例分析的過程中，幫助實習(xí)生理解教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)實習(xí)生對案例中引起醫(yī)療糾紛的核心問題展開討論，充分調(diào)動實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性。討論結(jié)束后，教師要進行總結(jié)和點評，幫助實習(xí)生厘清思路[5]。如在“直腸癌患者被誤診為痢疾、痔瘡等而錯過最佳治療時間”這一案例中，引導(dǎo)實習(xí)生就“直腸癌”這一疾病展開討論，提醒實習(xí)生在這一案例的醫(yī)療活動中是如何引發(fā)醫(yī)療糾紛并如何做到規(guī)避醫(yī)療糾紛。適時引入具有代表性和說服力的醫(yī)療糾紛案例，將抽象的理論轉(zhuǎn)化成臨床現(xiàn)實問題，達到對疾病臨床相關(guān)知識與人文素質(zhì)教育同步進行的目的。

3.2 醫(yī)療糾紛案例與PBL教學(xué)有機結(jié)合

要提高醫(yī)療糾紛案例與PBL結(jié)合教學(xué)的效果，促進這兩種教學(xué)方法有機結(jié)合是關(guān)鍵。可通過設(shè)計小組合作討論＋情景構(gòu)建的方法來實現(xiàn)。例如，讓實習(xí)生在課堂上以小組合作形式，對于醫(yī)療糾紛案例中涉及的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系、醫(yī)療操作規(guī)范及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識等，構(gòu)建一個包含醫(yī)生、護士、患者等多個人物的開放式趣味問題情境，然后引導(dǎo)實習(xí)生浸入這個情境來相互討論交流，讓每個實習(xí)生從學(xué)習(xí)過程中受益，達到獨立思考、主動學(xué)習(xí)的目的。

3.3 “以病為主”轉(zhuǎn)向“以人為主”

醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等諸多學(xué)科知識，傳統(tǒng)教學(xué)總是以某個疾病帶入，并以此為主體貫穿整個教學(xué)過程，殊不知疾病的根本是人。根據(jù)行為習(xí)慣、健康狀況、家庭關(guān)系、心理狀態(tài)、社會關(guān)系對病情的影響，從“以病為主”向“以人為主”轉(zhuǎn)化。在醫(yī)療糾紛案例結(jié)合PBL教學(xué)中，不僅要注重外科基本知識和基本技能的講授，還要重視培養(yǎng)實習(xí)生在未來的醫(yī)療活動中為患者提供更全面的照顧，更多關(guān)注患者患病過程中疾病之外其他因素對疾病帶來的影響，讓其在治病的同時得到更加濃厚的人文關(guān)懷。