譚 璇

(株洲市人民醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛和子宮收縮痛一直困擾著產(chǎn)婦，嚴重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量、內(nèi)分泌水平和免疫功能，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛控制非常重要[1]。常用的鎮(zhèn)痛方式是以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA)方式，枸櫞酸舒芬太尼(以下簡稱舒芬太尼)作為一種苯哌啶衍生物，主要作用于μ阿片受體，鎮(zhèn)痛強度大，持續(xù)時間長，但阿片類藥物不良反應明顯。鹽酸納布啡(以下簡稱納布啡)是一種阿片受體激動-拮抗藥，對內(nèi)臟的平滑肌作用弱，惡心和嘔吐等不良反應較少[2]。本文旨在探討納布啡復合枸櫞酸舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應用效果，選取收治的174例初產(chǎn)婦進行研究，并將研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月收治的174例剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦作為研究對象，應用電腦隨機法分為三組，納布啡組、枸櫞酸舒芬太尼組(簡稱舒芬太尼組)、納布啡與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合組(簡稱聯(lián)合組)，各58例。其中納布啡組產(chǎn)婦年齡21～30歲，平均年齡為(25.40±2.70)歲；孕周38～42，平均孕周為(40.16±1.43)周；體重59～78kg，平均體重為(69.93±5.48)kg；手術(shù)時間為30～50min，平均手術(shù)時間為(41.2±10.3)min。舒芬太尼組產(chǎn)婦年齡21～30歲，平均年齡為(24.92±2.97)歲；孕周38～42，平均孕周為(39.87±1.45)周；體重60～78kg，平均體重為(69.65±5.28)kg；手術(shù)時間為30～52min，平均手術(shù)時間為(43.3±8.3)min。聯(lián)合組產(chǎn)婦年齡21～30歲，平均年齡為(25.21±3.01)歲；孕周38～42，平均孕周為(39.76±1.34)周；體重60～80kg，平均體重為(68.98±5.89)kg；手術(shù)時間為30～54min，平均手術(shù)時間為(42.9±11.4)min。三組產(chǎn)婦的年齡、孕周和體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①體重55～80kg；②初產(chǎn)婦；③子宮縫合為內(nèi)置縫合；④術(shù)前檢查無胎心異?；蛐律鷥后w重異常者；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA評分Ⅰ～Ⅱ級；⑥符合剖宮產(chǎn)指征，且產(chǎn)婦及家屬同意剖宮產(chǎn)手術(shù)，均簽署知情同意書[3]。

排除標準：①對阿片類藥物過敏者；②肝、腎、心臟、凝血功能異常者；③椎管內(nèi)麻醉禁忌者或者局麻藥過敏者；④存在大出血可能；⑤手術(shù)過程有其他手術(shù)需要進行的[4]。本研究經(jīng)過我院倫理委員會的認證。

1.2 術(shù)前麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前準備正常進行并檢測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。面罩吸氧5L/min，L3～4進行腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后，注射0.75%布比卡因1.2mL+5%葡萄糖1.5mL，手術(shù)過程中不再注射其他鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)結(jié)束前15min靜脈給予托烷司瓊6mg，然后拔出硬膜外導管，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。鎮(zhèn)痛泵的配藥如下(藥物均使用生理鹽水稀釋至100mL)：舒芬太尼組使用枸櫞酸舒芬太尼(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：2mL∶10μg)2.5μg/kg；納布啡組使用鹽酸納布啡(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127，規(guī)格：2mL∶20mg)2.0mg/kg；聯(lián)合組使用枸櫞酸舒芬太尼2.5μg/kg和鹽酸納布啡2.0mg/kg；負荷劑量2mL，維持劑量2mL/h，鎖定時間10min，最大劑量10mL/h。

1.3 觀察指標

(1)疼痛評分：比較三組在術(shù)后24h的靜態(tài)VAS評分，疼痛分為4級：VAS評分0分時為無痛，VAS評分1～3分為微痛，VAS評分4～6為中痛，VAS評分7～10為劇痛，抑制疼痛總有效率=(無痛+微痛)/總例數(shù)×100%[5]。

(2)觀察鎮(zhèn)痛指標：比較三組產(chǎn)婦手術(shù)后1h、3h、7h、12h、24h、48h的有效按壓次數(shù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)反映了產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛要求的急迫性，能夠從產(chǎn)婦的反饋中得知鎮(zhèn)痛效果[2]。

(3)統(tǒng)計三組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)的不良反應包括：惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦的疼痛評分及鎮(zhèn)痛效果

聯(lián)合組的產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛總有效率為96.55%，相比于納布啡組的81.03%和舒芬太尼組的82.76%明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的疼痛評分分布及鎮(zhèn)痛總有效率比較分析[n(%)]

2.2 三組產(chǎn)婦手術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

術(shù)后三組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)隨著時間延長增加。術(shù)后聯(lián)合組的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)相對于納布啡組和舒芬太尼組均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組產(chǎn)婦治療后的不良反應情況

聯(lián)合組產(chǎn)婦(惡心9例、嘔吐5例、頭暈4例、嗜睡3例、呼吸抑制1例)的不良反應發(fā)生率為37.93%，略高于納布啡組(惡心9例、嘔吐5例、頭暈3例、嗜睡3例、呼吸抑制1例，36.21%)和舒芬太尼組(惡心9例、嘔吐6例、頭暈2例、嗜睡1例、呼吸抑制2例，34.48%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)的主要疼痛來源于手術(shù)的切口疼痛和催產(chǎn)素導致的宮縮疼痛，其中術(shù)后48h內(nèi)疼痛最為劇烈。若疼痛無法得到控制，會刺激產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安、失眠等不良情緒，甚至會導致產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁。鹽酸納布啡作為κ受體激動藥/μ受體部分拮抗型，能夠激動κ受體緩解宮縮疼痛，同時減少呼吸抑制作用、保證血液動力學穩(wěn)定，常作為手術(shù)后的止痛藥。且用量越大，鎮(zhèn)痛效果越好[6]，不過用量大時不良反應也會增加。枸櫞酸舒芬太尼作為常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，對μ受體有很好的選擇性，鎮(zhèn)痛效果明顯，且能夠有效緩解手術(shù)切口疼痛，但舒芬太尼更易導致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[7]。

本研究顯示，鹽酸納布啡和枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合后，在鎮(zhèn)痛效果上要優(yōu)于單獨使用納布啡和舒芬太尼，同時不增加發(fā)生率不良反應發(fā)生率。其中納布啡和舒芬太尼聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛總有效率達到了96.55%，高于單獨使用納布啡和舒芬太尼，說明鎮(zhèn)痛效果明顯。主要原因是納布啡能夠激動κ受體，對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛更有效，而舒芬太尼作為μ阿片受體高選擇性激動劑，屬于強脂溶性物質(zhì)，容易透過細胞膜和血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)比較快，緩解手術(shù)切口疼痛的效果更快。納布啡和舒芬太尼復合后在鎮(zhèn)痛內(nèi)臟痛和切口痛上起到互補作用，因此靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)明顯減少。兩者復合使用后未增加不良反應發(fā)生率，可能是因為納布啡作為一種阿片受體激動和拮抗藥能夠在一定程度上緩解舒芬太尼的不良反應[8]，納布啡與舒芬太尼復合后，能抑制催吐觸發(fā)區(qū)的興奮介質(zhì)，有效控制惡心嘔吐類的不良反應，同時納布啡也有呼吸抑制率封頂?shù)膬?yōu)點，所以兩者復合使用的不良反應發(fā)生率與納布啡和舒芬太尼單獨使用相比未明顯增加。

綜上所述，應用納布啡復合枸櫞酸舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯下降，兩者復合使用后不良反應未明顯增加，具有一定應用價值。