程紅山

(湖北省孝感市云夢(mèng)縣人民醫(yī)院急診科，湖北 孝感 432500)

急性心肌梗死(AMI)的病死率一直居高不下，即使臨床針對(duì)AMI的發(fā)病機(jī)制及治療已展開了大量研究，但改善AMI的整體預(yù)后仍是醫(yī)學(xué)者們一直攻克的難題。目前已明確，炎癥反應(yīng)、血小板聚集、血管內(nèi)膜損傷等是AMI的明顯特點(diǎn)[1]。因此臨床常采用具有抗炎、抗血小板聚集、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用的藥物治療。阿司匹林治療AMI比較常見，其能夠抑制血小板聚集，阻止血栓形成[2]。瑞舒伐他汀作為他汀類藥物，具有調(diào)節(jié)血脂，降低紅細(xì)胞膜的總膽固醇含量作用。此外，該藥還可通過抗炎、穩(wěn)定斑塊等多效性作用改善心室重構(gòu)[3]。目前臨床針對(duì)AMI的常規(guī)治療劑量為瑞舒代他汀10mg/d，關(guān)于20mg/d治療的效果及安全性研究較少。基于此，本研究旨在分析高劑量瑞舒伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療AMI的早期效果，具體研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年5月-2021年5月期間本院收治的120例急性心肌梗死患者分組，各組60例。常規(guī)劑量組男性38例，女性22例；年齡61～78歲，平均(69.50±8.37)歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)17例；發(fā)病至入院時(shí)間1～9h，平均(5.07±2.64)h；心肌梗死部位：前壁16例，下壁19例，前側(cè)壁13例，前間壁12例。高劑量組男性40例，女性20例；年齡60～80歲，平均(70.06±8.55)歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)18例；發(fā)病至入院時(shí)間1～8h，平均(4.61±2.59)h；心肌梗死部位：前壁19例，下壁17例，前側(cè)壁11例，前間壁13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者發(fā)病至入院時(shí)間<24h；③NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上；④入組前3個(gè)月內(nèi)未服用過研究藥物；⑤無研究藥物過敏史；⑥患者家屬已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟瓣膜病變；②心源性休克者；③先天性心臟病者；④肝腎功能嚴(yán)重不全；⑤合并重大感染性疾??；⑥免疫系統(tǒng)異常；⑦合并血液疾病。

1.3 方法

所有患者入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征，立即建立靜脈通道，以便隨時(shí)應(yīng)用急救藥物。同時(shí)給予利尿、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，兩組患者給予阿司匹林(國藥準(zhǔn)字H20123321，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格：75mg)75mg/d治療，常規(guī)劑量組加以常規(guī)劑量瑞舒伐他汀(國藥準(zhǔn)字J20170008，阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，規(guī)格：10mg)10mg/d治療。高劑量組加以高劑量瑞舒伐他汀20mg/d治療。兩組患者持續(xù)治療至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。根據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床指標(biāo)評(píng)估，生命體征趨于穩(wěn)定，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，NYHA分級(jí)改善2級(jí)，為顯效；生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，接近正常水平，NYHA分級(jí)改善1～2級(jí)，為有效；生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，NYHA分級(jí)改善1級(jí)，為好轉(zhuǎn)；臨床生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、NYHA分級(jí)均無改善甚至加重，為無效。顯效+有效納入總有效率。(2)心功能。在治療前后采用美國GE Vivid E9超聲心動(dòng)圖分析患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排量(CO)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。(3)不良反應(yīng)。阿司匹林包括惡心、嘔吐、上腹部不適、血管神經(jīng)性水腫等。瑞舒伐他汀包括頭痛、頭暈、胃腸道異常、肌痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組臨床療效(88.33% vs 93.33%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 心功能

治療前，兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組LVEF、CO均升高，且高劑量組高于常規(guī)劑量組，兩組LVEDD均降低，且高劑量組低于常規(guī)劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(2.33% vs 5.00%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

動(dòng)脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性破裂是目前比較公認(rèn)的AMI發(fā)生的重要原因，而炎癥反應(yīng)在血栓形成及斑塊破裂過程中具有重要作用，且斑塊破裂會(huì)加重血管的炎癥反應(yīng)，故抗炎、預(yù)防血栓形成及斑塊破裂是控制血管病變的重要機(jī)制之一[5]。研究發(fā)現(xiàn)，大部分AMI患者合并有高血脂癥，血脂異常會(huì)增加細(xì)胞膜通透性，損傷內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)脂質(zhì)，加重冠狀動(dòng)脈硬化[6]。在臨床治療方面，目前用于治療急性心肌梗死的藥物較多，不同的藥物具有不同的藥理機(jī)制和臨床療效。瑞舒伐他汀具有降脂作用，能夠通過增加低密度膽固醇表面受體數(shù)目，促進(jìn)其吸收與分解代謝，抑制極低密度脂蛋白膽固醇合成，從而降低膽固醇含量，這對(duì)穩(wěn)定動(dòng)脈硬化的發(fā)展非常有利。阿司匹林的主要作用是抗血小板聚集，其可通過不可逆性結(jié)合環(huán)氧酶-1(COX-1)，抑制血栓烷素A2(TXA2)生成，發(fā)揮抗血小板聚集的作用[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療總有效率未見明顯差異(P>0.05)，提示不同劑量瑞舒伐他汀聯(lián)合阿司匹林均可有效治療AMI，緩解患者臨床癥狀。臨床認(rèn)為，阿司匹林可降低氧自由基水平，并經(jīng)過脂氧合酶途徑催化內(nèi)源性抗炎介質(zhì)生成，抑制炎性細(xì)胞趨化和釋放介質(zhì)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。瑞舒伐他汀可抑制單核細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮的跨膜遷徙與黏附，減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，改善心肌膠原纖維代謝速度，間接抑制心室重構(gòu)，從而穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，高劑量組患者心功能改善程度優(yōu)于常規(guī)劑量組，提示高劑量瑞舒伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療對(duì)改善AMI患者心功能有積極影響。李云等[8]研究顯示，20mg/d瑞舒伐他汀相較10mg/d劑量，能夠更好的改善心肌損傷，降低心血管不良事件，這也與本研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)楦邉┝咳鹗娣ニ?qiáng)效降低患者膽固醇水平，增強(qiáng)抗炎作用，可更好發(fā)揮逆轉(zhuǎn)斑塊的效果。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，說明高劑量瑞舒伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療AMI安全可靠，患者易耐受。這是因?yàn)槿鹗娣ニ儆谒苄运?，不易透過血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率小，且肝臟選擇性與肌肉安全性較高，與阿司匹林聯(lián)合用藥藥物相互作用小，不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，高劑量瑞舒伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療AMI的臨床效果顯著，可有效改善患者心功能，且用藥安全性良好。