朱明，章嘉平

(上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

小兒先天性心臟病是由于胎兒期大血管和心臟發(fā)育異常造成的先天畸形，是小兒心臟病中最常見的類型[1]。小兒先天性心臟病主要包括左向右分流型(潛伏青紫型)、右向左分流型(青紫型)及無分流型(無青紫型)[2]。其臨床主要表現(xiàn)為心臟雜音、發(fā)育不良、紫紺、紅細(xì)胞增多及心臟擴(kuò)大等[3]。如不能及時進(jìn)行手術(shù)，將會造成感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、腦膿腫及腦栓塞等并發(fā)癥[4]。選擇合適的麻醉方式對小兒先天性心臟病手術(shù)尤為重要。舒芬太尼起效迅速，能夠有效緩沖劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的8～10倍，嗎啡的800～1 000倍；舒芬太尼作為芬太尼家族藥效持續(xù)時間最長的藥物，其有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼的2倍[5]。據(jù)文獻(xiàn)報道，在小兒先天性心臟病手術(shù)中采用舒芬太尼麻醉安全有效，且相對于等效劑量芬太尼，具有較好的循環(huán)穩(wěn)定性[6]。依托咪酯臨床麻醉起效較快、麻醉效果易掌控、鎮(zhèn)靜作用可靠且副作用較少[7]。據(jù)報道，舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)，可有效緩解術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后恢復(fù)狀況[8]。近年來有研究報道依托咪酯能夠在不影響麻醉效果的同時，促進(jìn)先天性心臟病介入手術(shù)患兒的麻醉恢復(fù)[9]?；诖?，本研究提出舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于小兒先天性心臟病手術(shù)的創(chuàng)新方法，通過評價小兒先心臟病手術(shù)麻醉質(zhì)量及血流動力學(xué)的影響，旨在為臨床手術(shù)麻醉中的聯(lián)合用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月至2018年9月擬進(jìn)行小兒先天性心臟病手術(shù)的患兒96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018版《中國心臟出生缺陷圍產(chǎn)期診斷和臨床評估處置專家共識》中小兒先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)擬進(jìn)行先天性心臟病手術(shù)；(3)經(jīng)過其監(jiān)護(hù)人知情同意且簽署知情同意書；(4)年齡≤6歲，精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多次鎮(zhèn)靜、催眠治療史；(2)嚴(yán)重的心腦血管及肝腎疾病史；(3)藥物過敏史。按隨機(jī)數(shù)表法分為試驗組和對照組各48例。對照組患兒年齡1～6歲，體質(zhì)量9.82～12.50 kg；試驗組患兒年齡1～6歲，體質(zhì)量10.12～13.25 kg。兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食禁水6 h，術(shù)前30 min予咪達(dá)唑侖糖漿(自配)0.5 mg/kg口服，安靜后進(jìn)入手術(shù)室，入手術(shù)室后監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(NIBP)及心電圖(ECG)，開放外周靜脈，誘導(dǎo)插管后進(jìn)行橈動脈穿刺，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管(4F，5 cm或8 cm)。對照組麻醉誘導(dǎo)給予羅庫溴銨注射液0.6 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg靜脈輸注，同時插入氣管導(dǎo)管，并與麻醉機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣，吸呼比調(diào)整為1∶1.5，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率20～25次/分。麻醉維持：羅庫溴銨微泵維持0.6 mg/(kg·h)，間斷吸入七氟烷，枸櫞酸舒芬太尼2.5 μg/(kg·min)靜脈輸注。試驗組在對照組麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上快速靜脈輸注依托咪酯0.2 mg/kg，麻醉維持方法同對照組。

1.3 觀測指標(biāo)

觀察兩組患兒麻醉前(t1)、麻醉誘導(dǎo)后10 min(t2)、插管時(t3)、切皮時(t4)、鋸胸骨后(t5)、術(shù)畢(t6)六個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，并以躁動評分、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間來評價麻醉效果，同時觀察術(shù)后24 h不良反應(yīng)的發(fā)生情況。躁動評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：0分—呼喚不醒，嗜睡；1分—較安靜，意識清醒，能配合醫(yī)護(hù)人員；2分—常哭鬧，需安撫才能安靜；3分—哭鬧嚴(yán)重，煩躁不安，安撫沒有效果，需要制動才能安靜；4分—哭鬧嚴(yán)重，煩躁不安，喪失定向力，安撫無效，需要按壓制動才能安靜。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患兒麻醉前HR、MAP、SBP及DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，圍術(shù)期(t1～t6)HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患兒MAP、SBP及DBP在麻醉誘導(dǎo)及插管后均有下降趨勢，試驗組下降幅度較小。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒躁動評分、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間比較

試驗組患兒躁動評分、蘇醒時間、拔管時間均低于或短于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒躁動評分、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間比較

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗組發(fā)生視物模糊2例，惡心、呼吸抑制、嘔吐各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%；對照組發(fā)生呼吸抑制4例，惡心3例，肌肉僵直、視物模糊、嘔吐各2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.08%。試驗組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.376，P<0.05)。

3 討論

10%～15%的小兒先天性心臟病伴有先天性的直腸、骨骼、消化道或食管畸形[11]，只有少部分患兒能在不治療的情況下活到成年[12]。手術(shù)治療是目前小兒先天性心臟病的主要治療方式，在臨床上廣泛適用于各種簡單先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉等，復(fù)雜先天性心臟病如法洛四聯(lián)征、紫紺現(xiàn)象的心臟病及合并肺動脈高壓的先天性心臟病等[13]。在小兒先天性心臟病手術(shù)中選擇合理的麻醉藥物和方式尤為重要，術(shù)中需要維持循環(huán)及呼吸功能的穩(wěn)定才能有效保障氧氣的供給與臟器營養(yǎng)成分的供給、CO2及代謝產(chǎn)物的排出。因此，在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中，需要注意避免心率較大幅度的波動及心肌細(xì)胞受到過度抑制[14]。

據(jù)文獻(xiàn)報道，舒芬太尼用于麻醉，血藥濃度較穩(wěn)定，能夠有效減少不良反應(yīng)發(fā)生；起效迅速，能夠有效緩解中重度疼痛；簡單便捷，易于個體化自控鎮(zhèn)痛的實現(xiàn)[15]。雖然舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用顯著，然而單用于小兒先天性心臟病手術(shù)的麻醉并不合適，據(jù)報道，在小兒先天性心臟病手術(shù)中，即使單一給予較大劑量的舒芬太尼，麻醉效果也不是非常理想[16]，說明了聯(lián)合用藥的重要性。依托咪酯用于小兒先天性心臟病手術(shù)的麻醉，能夠起到穩(wěn)定患兒的循環(huán)及呼吸功能的作用，且其安全劑量范圍較廣[17]。舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯在麻醉中的應(yīng)用效果已在多篇報道中得以證實[8，17]。因此，本研究通過比較不同時間點兩組患兒的HR、MAP、SBP及DBP來評價術(shù)中血流動力學(xué)的變化情況，觀察術(shù)中麻醉方式對于小兒循環(huán)呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性能。結(jié)果表明，兩組患兒MAP、SBP及DBP在麻醉誘導(dǎo)及插管后均有下降的趨勢，且試驗組下降幅度較小。說明舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯在降低應(yīng)激反應(yīng)方面的效果優(yōu)于舒芬太尼單一用藥。

躁動評分是目前評估小兒手術(shù)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)靜效果的常用指標(biāo)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒躁動評分、蘇醒時間、拔管時間均低于或短于對照組(P均<0.05)，表明舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯在麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于舒芬太尼單一用藥。此外，試驗組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯能夠提高小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉的安全性。

綜上所述，在小兒先天性心臟病手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯靜脈麻醉效果穩(wěn)定，安全性好，能夠提高麻醉質(zhì)量。