余春飛，韋柳萍，程藝，董志，2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400016)

甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、免疫抑制和抗過敏等作用，也可能引起過敏反應(yīng)。本文報道1例特異體質(zhì)患兒使用甲潑尼龍琥珀酸鈉后引起過敏性休克。

1 病例資料

患兒，男，2歲4個月，體質(zhì)量11.7 kg，因“反復(fù)咳嗽，吼喘”在2019年8月21日于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門診就診。白細(xì)胞計數(shù)(WBC)8.84×109/L，淋巴細(xì)胞百分比0.41，中性粒細(xì)胞百分比0.52，血清淀粉樣蛋白A>240 mg/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)22 mg/L。胸片示肺炎、右側(cè)胸膜病變，診斷為肺炎。因患兒青霉素皮試陽性，故給予阿奇霉素、甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注治療。12時17分給予5%葡萄糖注射液(天圣制藥，批號190404052)100 mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號AA8849，規(guī)格40 mg)15 mg，滴速約為20滴/分。約12時20分患兒出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅、皮疹，立即停止輸液，于急診科搶救。查體：T 37.0 ℃，R 33次/分，P 122次/分，血氧飽和度(SPO2)75%，血壓(BP)79/47 mm Hg，血pH 7.33，二氧化碳分壓(PCO2)46.0 mm Hg，氧分壓(PO2)35.0 mm Hg，乳酸2.5 mmol/L，血糖9.8 mmol/L，血鉀3.5 mmol/L，血鈉136 mmol/L?；純阂庾R清醒，稍煩躁，全身皮膚發(fā)紅伴較多風(fēng)團(tuán)樣皮疹，部分融合成片，面色欠佳，伴口唇、眼瞼、陰囊水腫，瞳孔(左側(cè)3 mm，右側(cè)3 mm)光反射靈敏，呼吸節(jié)律齊，雙肺呼吸音粗，少許粗濕啰音，心音欠有力，心律齊，肢端循環(huán)欠佳。立即給予心電及血氧飽和度監(jiān)測，吸氧、吸痰、清理呼吸道，予以異丙嗪7 mg肌肉注射，0.9%氯化鈉注射液350 mL擴(kuò)容，1∶10 000腎上腺素1 mL靜脈推注治療后，患兒病情較前好轉(zhuǎn)。13時30分查體：T 36.8 ℃，R 35次/分，P 110次/分，BP 102～100/48～55 mm Hg， SPO295%～99%，嗜睡，瞳孔(左側(cè)2 mm，右側(cè)2 mm)光反射靈敏，面色好轉(zhuǎn)，皮疹好轉(zhuǎn)，背部可見少許風(fēng)團(tuán)樣皮疹，其他部位皮疹消退，雙肺呼吸音粗，右肺聞及少許粗濕啰音，心音有力，心律齊，腹軟，肢端暖，呼吸平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入病房。

入院診斷：(1)過敏性休克；(2)藥物過敏；(3)支氣管肺炎；(4)支氣管哮喘？患兒既往有喘息史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史，家族遺傳史不詳。入院后輔助檢查：柯薩奇B組病毒IgM抗體可疑陽性，博卡病毒陽性，肺炎支原體血清試驗(半定量)≥1∶320，肺炎支原體PCR 1.18×106copies/mL，肝腎功能、大小便常規(guī)、呼吸道病毒、腺病毒、鼻病毒等檢查未見異常；胸部CT：右肺中下葉廣泛病變?；純河蟹窝谆A(chǔ)，結(jié)合肺炎支原體PCR結(jié)果，肺炎支原體感染明確，因患兒系特異體質(zhì)，且處于高敏狀態(tài)，故停用靜脈給藥方式，改為口服給藥，繼續(xù)以阿奇霉素抗感染(100 mg，qd)，地氯雷他定顆?？惯^敏(1.25 mg，qd)，氨溴索顆?；?7.5 mg，tid)；因患兒吼喘明顯，加用鹽酸丙卡特羅口服液平喘(2.5 mL，q12h)；給予沙丁胺醇(1.25 mg，q6h)、異丙托溴銨(2 mL，q6h)、布地奈德(1 mg，q8h)霧化，保持呼吸道通暢。至8月27日出院前，患兒未再發(fā)生過敏反應(yīng)，且吼喘癥狀減輕，治療有效。出院后藥物治療情況：阿奇霉素“100 mg，qd”(8月31日-9月2日)；地氯雷他定顆粒“1.25 mg，qd”，連用7 d；撲爾敏片“2 mg，qn”，連用7 d。

2 討論

靜脈用藥因直接入血，起效快，是兒科常用的給藥方式，但較易引發(fā)不良反應(yīng)[1-2]。本例患兒靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉3 min后出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴較多風(fēng)團(tuán)樣皮疹，口唇、眼瞼、陰囊水腫等癥狀，SPO275%，BP 79/47 mm Hg。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心《藥品不良反應(yīng)術(shù)語使用指南》采用的標(biāo)準(zhǔn)[3]，對本例患兒不良反應(yīng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價：(1)過敏性休克發(fā)生在靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉3 min后，時間關(guān)系具有合理性；(2)患兒出現(xiàn)過敏性休克后立即停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，予以異丙嗪7 mg肌肉注射，0.9%氯化鈉注射液350 mL擴(kuò)容，1∶10 000腎上腺素1 mL靜脈推注治療后，病情好轉(zhuǎn)；(3)有注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉致過敏性休克的相關(guān)文獻(xiàn)報道；(4)患兒發(fā)生過敏性休克前僅用了甲潑尼龍琥珀酸鈉1種藥物，阿奇霉素暫未輸注，故不存在藥物相互作用；(5)臨床實踐不可能再次使用甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行藥物治療。因此，判定該患兒出現(xiàn)的過敏性休克與甲潑尼龍琥珀酸鈉的使用相關(guān)性為“很可能”。

國內(nèi)文獻(xiàn)研究[4-6]提示，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉不良反應(yīng)中超過50%累及皮膚，皮疹、瘙癢是發(fā)生率較高的癥狀，但致過敏性休克的機(jī)制尚不明確。本例患兒有喘息性支氣管肺炎癥狀，且對青霉素過敏，過敏機(jī)制可能與患兒病理生理狀態(tài)和個體差異有關(guān)。甲潑尼龍琥珀酸鈉是潑尼松龍分子上引入甲基和琥珀酸酯，因其分子量較小，作為半抗原進(jìn)入體內(nèi)與生物大分子結(jié)合而形成半抗原-載體復(fù)合物。該患兒為特異體質(zhì)，在高敏期接觸抗原物質(zhì)后，進(jìn)而通過一系列免疫機(jī)制誘發(fā)免疫應(yīng)答，產(chǎn)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。有研究[7-8]報道，哮喘患者在應(yīng)用皮質(zhì)激素后出現(xiàn)了急性過敏反應(yīng)。

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV，規(guī)格40 mg)輔料成分中含有乳糖，有研究[9-10]報道，當(dāng)嚴(yán)重牛奶過敏的患兒在接受含有乳糖的甲潑尼龍琥珀酸鈉治療時可能會引起過敏反應(yīng)。該患兒此次過敏性休克是否與輔料有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉在臨床用藥過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)特別是過敏性休克，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患兒的過敏史，對特異體質(zhì)患兒盡量避免靜脈給藥，用藥過程中密切觀察，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。