管玉潔，韓金芬，朱瑩瑩，毛彥娜，劉煒

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng) 453000)

急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是兒童常見(jiàn)的惡性腫瘤，對(duì)患兒生命及健康造成了嚴(yán)重威脅?；熓茿LL患兒獲得痊愈的主要治療手段，無(wú)論是中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組推薦的2006年方案還是2018年方案，巰嘌呤(6-mercaptopurine，6-MP)均是其主要治療藥物。但在ALL的治療中，因患兒個(gè)體差異較大，對(duì)巰嘌呤片耐受性不同，很大一部分患兒 6-MP 不能按標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)用，常因發(fā)生白細(xì)胞(WBC)或中性粒細(xì)胞(ANC)嚴(yán)重減低或缺乏等不良反應(yīng)而不得不減量，甚至停用，但減量或停藥是否對(duì)ALL患兒遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響，臨床研究罕見(jiàn)報(bào)道。本研究探討兒童ALL維持治療中，依據(jù)外周WBC、ANC調(diào)低6-MP用量或停藥對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 方案設(shè)計(jì)

選取2011年1月至2016年1月鄭州兒童醫(yī)院收治的ALL患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合兒童ALL診療建議相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的非高危ALL(2006的制定第三次修訂草案，以下簡(jiǎn)稱06方案)[1]；(2)年齡2～10歲；(3)按06方案早期強(qiáng)化治療結(jié)束后進(jìn)入維持治療；(4)全程均在鄭州兒童醫(yī)院治療并定期來(lái)院復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤或非初診；(2)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；(3)進(jìn)入維持治療前未緩解或早期復(fù)發(fā)；(4)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；(5)6-MP超標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)用。

符合入組條件的患兒，均嚴(yán)格按06方案進(jìn)入維持治療：6-MP 75 mg/(m2·d)，夜間睡前頓服。第1～21天(d1～d21)：甲氨蝶呤(MTX)每次20 mg/m2，肌肉注射，每周1次，連用3周。接著長(zhǎng)春新堿+地塞米松(VDex)治療1周：長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5 mg/m2，靜脈注射1次，地塞米松(Dex)8 mg/(m2·d)，d1～d7口服。4周一個(gè)循環(huán)，如此反復(fù)序貫用藥，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。所用6-MP均為同一廠家藥物(浙江浙北藥業(yè)有限公司，每片50 mg，50片/瓶)。全程治療依據(jù)06方案：低危ALL(LR-ALL)女孩治療2.0年，男孩治療2.5年；中危ALL(IR-ALL)：女孩治療2.5年，男孩治療3.0年。為保證患兒具有一定的抗感染能力，避免重癥感染，本研究依據(jù)患兒WBC及ANC計(jì)數(shù)僅調(diào)整6-MP用量，使患兒WBC計(jì)數(shù)保持(1.5～3.0)×109/L，同時(shí)ANC保持(0.5～1.5)×109/L，如經(jīng)過(guò)調(diào)低用量仍不能維持上述細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，則停用6-MP，但繼續(xù)使用其他藥物。

本研究前瞻性的設(shè)計(jì)患兒組別，依據(jù)6-MP用量分為四組：(1)標(biāo)準(zhǔn)劑量治療組，每個(gè)循環(huán)每日6-MP用量為標(biāo)準(zhǔn)劑量；(2)半劑量及以上組，每個(gè)循環(huán)每日6-MP用量小于標(biāo)準(zhǔn)劑量但不小于標(biāo)準(zhǔn)劑量一半；(3)半劑量以下組，每個(gè)循環(huán)每日6-MP用量<1/2標(biāo)準(zhǔn)劑量；(4)停藥組，因WBC及ANC過(guò)低，致每個(gè)循環(huán)中任何劑量的 6-MP 累積用藥時(shí)間≤7 d。其中1組、2組、3組合并稱為用藥組。符合分組條件的患兒進(jìn)入相應(yīng)組別，自2011年1月開(kāi)始收集病例，2016年1月收集結(jié)束，共有120例患兒入選。全程治療結(jié)束2年后統(tǒng)計(jì)每組患兒的無(wú)病生存率、復(fù)發(fā)率、病死率及治療過(guò)程中患兒出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、重癥感染的發(fā)生率。

1.2 一般資料

自2011年1月至2016年1月共入組120例ALL患兒，年齡2.67～9.17(5.70±1.82)歲，其中<3歲共2例；男72例，女48例；低危(LR)-ALL 42例，中危(IR)-ALL 78例；標(biāo)準(zhǔn)劑量治療組21例，半劑量以上組57例，半劑量以下組31例，停藥組11例。四組患兒年齡、性別、危險(xiǎn)度分層比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。不耐受發(fā)生率=[半劑量以上組例數(shù)+半劑量以下組例數(shù)+停藥的例數(shù)(即不耐受標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量例數(shù))]÷總例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效比較：比較四組患兒全部療程治療結(jié)束2年后無(wú)病生存(event-free survival，EFS)率、復(fù)發(fā)率及病死率。(2)比較用藥組與停藥組EFS、復(fù)發(fā)率及病死率；(3)藥物安全性比較：比較四組患兒6-MP調(diào)整后的皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝功損傷、重癥感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組患兒臨床特征比較

6-MP不耐受發(fā)生率為82.5%(99/120)。治療結(jié)束2年后，用藥組間患兒EFS、復(fù)發(fā)率、病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但停藥組復(fù)發(fā)率明顯高于用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡的3例患兒均為維持治療期間接受強(qiáng)化治療中骨髓抑制期出現(xiàn)重癥感染、臟器出血而死亡，而非復(fù)發(fā)死亡。見(jiàn)表1。

表1 四組患兒臨床特征比較

2.2 四組藥物安全性比較

依據(jù)WBC、ANC調(diào)低6-MP后，四組患兒6-MP相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生率非常低，僅有少數(shù)患兒有輕微皮疹、厭食、肝轉(zhuǎn)氨酶增高，給予對(duì)癥處理后均可緩解，無(wú)1例重癥感染發(fā)生。

3 討論

ALL是兒童常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)每年新增白血病患兒1.6萬(wàn)～2.0萬(wàn)人[2]，其中80%為ALL，發(fā)病高峰為3～7歲[3]。隨著治療方案的不斷優(yōu)化，近年來(lái)ALL療效有明顯提高，5年生存率可超過(guò)80%[4]，非高?；純簾o(wú)病生存率更高，這主要得益于規(guī)范的化療。

在ALL化療中，6-MP是最早應(yīng)用的藥物[2]，盡管治療方法不斷地發(fā)展、優(yōu)化，但目前6-MP仍是兒童ALL化療方案的重要組成部分。有研究顯示，含6-MP的維持治療方案是減少患者復(fù)發(fā)及提高無(wú)病生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。規(guī)范的維持治療是提高無(wú)病生存率的基礎(chǔ)[6]，對(duì)減少疾病復(fù)發(fā)起著重要作用[7]。然而，6-MP的靶向性較差，治療窗非常窄，導(dǎo)致治療濃度和中毒濃度接近，這是患兒出現(xiàn)不耐受的主要原因[8]。因6-MP藥物代謝動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異較大，僅少數(shù)患兒能依據(jù)化療方案規(guī)范應(yīng)用，大部分患兒因不能耐受其骨髓毒性等副作用需調(diào)低劑量，甚至停止使用。國(guó)內(nèi)馬曉莉等[9]的報(bào)道中約46%的患兒不能耐受，而在張世恒等[2]的報(bào)道中有68.75%的患兒因不耐受而調(diào)低劑量[2]。但國(guó)外Tantawy Azza A G等[10]報(bào)道不耐受發(fā)生率更高，達(dá)96.9%，且這些患兒均為骨髓毒性，在維持治療期間，由于WBC和/或ANC嚴(yán)重減少均需要1～3次的劑量調(diào)整，甚至停藥。而本研究中6-MP不耐受發(fā)生率為82.5%(99/120)，這些患兒均因骨髓毒性需要不同程度地減少藥物用量，甚至停藥，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似，可能因種族及樣本量的不同而出現(xiàn)了少許差異。

6-MP是一種嘌呤核苷類似物，其本身屬于沒(méi)有藥理活性的前體藥，進(jìn)入機(jī)體之后，代謝生成有藥理活性的產(chǎn)物6-硫鳥(niǎo)苷酸(6-TGNs)。6-MP在人體內(nèi)的代謝主要分為合成和分解代謝。合成代謝是6-MP生成活性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生療效的主要途徑。6-MP首先在次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HPRT)作用下生成巰基次黃嘌呤單磷酸鹽(6-TIMP)，6-TIMP再經(jīng)過(guò)次黃嘌呤單磷酸脫氫酶(IMPDH)轉(zhuǎn)化為巰基黃嘌呤單磷酸鹽(6-TXMP)，最后6-TXMP通過(guò)鳥(niǎo)苷酸合成酶(GMPS)轉(zhuǎn)化生成巰基鳥(niǎo)嘌呤單磷酸鹽(6-TGMP)、巰基鳥(niǎo)嘌呤二磷酸鹽(6-TGDP)和巰基鳥(niǎo)嘌呤三磷酸鹽(6-TGTP)，此3種巰基鳥(niǎo)嘌呤磷酸鹽統(tǒng)稱為6-TGNs，是6-MP在體內(nèi)產(chǎn)生藥理活性的主要物質(zhì)，其藥理活性的發(fā)揮主要是通過(guò)并入RNA(RNA-TG)和DNA(DNA-TG)，錯(cuò)配修復(fù)導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡，使DNA鏈斷裂而產(chǎn)生細(xì)胞毒性[11-12]。6-MP通過(guò)分解代謝及時(shí)排出體外避免體內(nèi)藥物濃度蓄積產(chǎn)生毒副作用。硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)和黃嘌呤氧化酶(XO)為主要的分解代謝酶。6-MP通過(guò)TPMT代謝為沒(méi)有藥理活性的甲基化產(chǎn)物排出體外，通過(guò)XO代謝為沒(méi)有藥理活性的6-硫尿酸(6-TUA)排出體外。而三磷酸肌苷焦磷酸酶(ITPA)可以促進(jìn)6-TIMP的再循環(huán)利用，增加6-TIMP蓄積[13]。nudix水解酶NUDT15可使6-MP的活性成分生成途徑逆轉(zhuǎn)，阻止其并入DNA和RNA，并避免細(xì)胞凋亡[13]。

6-MP的半衰期約為90 min，其細(xì)胞毒性呈劑量依賴性，與活性成分6-TGNs的濃度有關(guān)，而與6-MP的血漿濃度無(wú)關(guān)。有研究[26]顯示，患兒在服用6-MP后7～14 d，其紅細(xì)胞內(nèi)6-TGNs呈現(xiàn)穩(wěn)態(tài)濃度，并與隨后的WBC呈明顯負(fù)相關(guān)。據(jù)此本研究設(shè)定為每個(gè)循環(huán)的 6-MP 累積用藥時(shí)間≤7 d者，被視為停藥組。結(jié)合白細(xì)胞的細(xì)胞周期相對(duì)較短，在特定的時(shí)間段內(nèi)處于S期的細(xì)胞比例就相對(duì)較高，特定時(shí)段內(nèi)的或許對(duì)活性成分6-TGNs的濃度有較好的反映。因此本研究設(shè)定了WBC、ANC計(jì)數(shù)為觀察指標(biāo)，用以反映6-MP的治療強(qiáng)度，但不反映血漿中6-MP的濃度。6-MP的血漿濃度與其肝毒性等副作用相關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，依據(jù)WBC、ANC計(jì)數(shù)調(diào)低6-MP用量，并不影響ALL患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后，且調(diào)低后沒(méi)有明顯的毒副作用發(fā)生，但如果停用6-MP，則可增加ALL患兒的復(fù)發(fā)率。因此建議，在臨床實(shí)踐中，可以依據(jù)患兒WBC、ANC計(jì)數(shù)結(jié)果探索患兒適宜的6-MP耐受劑量，以保證患兒細(xì)胞內(nèi)有足夠濃度的6-TGNs活性成分，用以促使腫瘤細(xì)胞的凋亡，而不是完全停用。但6-MP的體內(nèi)代謝過(guò)程復(fù)雜，影響因素繁多，欲準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)6-MP的耐受性及藥效學(xué)，還需要臨床不斷去探索。且ALL患兒前期強(qiáng)化治療也是遠(yuǎn)期療效的重要影響因素，維持治療期間6-MP減量或停藥是否影響ALL患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后尚需擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證，是否有比WBC更好的指標(biāo)來(lái)檢測(cè)6-MP的治療強(qiáng)度仍是我們今后努力的方向。