王曉梅 徐世杰

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700

濕熱是中醫(yī)理論內(nèi)容的一大類概念，在不同的疾病背景下有病因、病機(jī)、病證等內(nèi)涵，當(dāng)下從濕熱論治各類疾病的研究非常多，焦振廉[1]通過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)1997 年1 月—2017 年8 月與濕熱證相關(guān)的核心期刊文獻(xiàn)高達(dá)1975 篇，其中臨床研究涉及潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胃炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、痤瘡、功能性消化不良、IgA 腎病、慢性腎衰竭、慢性腎小球腎炎、腸易激綜合征、糖尿病等?？梢姖駸嵩诩膊〉陌l(fā)生及發(fā)展中占有重要角色，目前有關(guān)濕熱實質(zhì)的研究也是中醫(yī)藥研究的一大熱點。

目前與濕熱相關(guān)的研究較多，內(nèi)容也較豐富，但其中仍存在很多混淆的認(rèn)識，如病因、病機(jī)、疾病與證候的混亂。因此，本文將通過對古今相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究分析，將中醫(yī)學(xué)濕熱在病因、病機(jī)、體質(zhì)等不同層面的內(nèi)涵進(jìn)行梳理并加以總結(jié)分類。

1 濕熱的理論淵源

筆者通過對相關(guān)古籍文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，濕熱最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，如：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”[2]其后在《脈經(jīng)》又以濕熱來解釋濕溫病的病機(jī)：“傷寒濕溫，其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相搏，則發(fā)濕溫?！盵3]而濕熱廣泛出現(xiàn)在醫(yī)籍里，是從金元開始，劉完素在其著作中多次涉及濕熱二字，如對于“下利膿血”，有“食于腹中，感人濕熱邪氣，則自然潰發(fā)，化為膿血也……故治諸痢者，黃連、黃柏為君，以其至苦大寒，正主濕熱之病”[4]之言。劉完素可以說是開啟了濕熱病的先河，而朱丹溪則是明確提出了濕熱病，并對濕熱做出較多論述。

朱丹溪提出“濕熱為病甚多”的觀點，其所著《格致余論·序》[5]言：“因見河間、戴人、東垣、海藏諸書，始悟濕熱相火為病甚多?！倍P者通過對其著作內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)朱丹溪的濕熱說主要是對證候病機(jī)的認(rèn)識，一方面?zhèn)戎亓藢﹄A段病機(jī)的認(rèn)識，另一方面夸大了濕熱的致病性，從而導(dǎo)致其后的醫(yī)界廣論濕熱。朱丹溪為元代婺州義烏人，江南地卑氣薄，天熱地濕，相互交爭，人在這樣的環(huán)境下，故而常易得濕熱病，體現(xiàn)出中醫(yī)因時因地制宜的特點。但是在學(xué)習(xí)丹溪著述時，應(yīng)該充分考慮到其生活背景，不可偏執(zhí)一詞。

中醫(yī)學(xué)在其發(fā)展過程中以哲學(xué)概念為理論基礎(chǔ)，通過自然現(xiàn)象取類比象來研究人體而形成了中醫(yī)理論[6]，并運用了大量抽象的概念，在表述上又具有多義性。加之不同的人師承不同，因此對中醫(yī)知識的理解各有所見，不同地域發(fā)病的情況存在很大差異，這樣更使人們看待一些問題時處于不同的視角，因而產(chǎn)生各自的理解。

因此，鑒于中醫(yī)理論的多義性及模糊性，需要從本質(zhì)上而非表面上，探討中醫(yī)理論中概念的實質(zhì)內(nèi)涵，進(jìn)而較好地理解和運用中醫(yī)理論。若從表面或片面理解其含義，不免會導(dǎo)致認(rèn)識的偏執(zhí)以及多重理論內(nèi)涵的丟失。因此，對于濕熱概念內(nèi)涵的理解應(yīng)立足于整個醫(yī)學(xué)背景之下，以便于較全面地掌握其內(nèi)涵，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床實踐。

2 病因之濕熱

中醫(yī)學(xué)外感六淫包涵了風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，既可以單獨侵犯人體發(fā)病，又可以相兼致病，但是葉天士《臨癥指南醫(yī)案》[7]言：“濕不兼燥，燥不兼濕?！庇捎谠镄芭c濕邪兩者的性質(zhì)與致病條件相互矛盾，故不可相兼致病。同理，濕與熱一為陽邪，一為陰邪，從性質(zhì)上來看，相兼致病有一定的困難，當(dāng)熱重于濕時，濕是難于致病的，而濕重于熱時則相對易于致病，寒與濕則最易相合，這也符合臨床實踐。因此可以看出，當(dāng)熱重于濕時，兩者可以相兼成濕熱之邪從而導(dǎo)致外感濕熱病，如《醫(yī)學(xué)芻言·六淫治法》：“濕而兼熱者，為陽濕，即濕熱病也。”

兼邪是以一種邪氣為主，兼具有其他邪氣的性質(zhì)，邪氣相兼致病會使病情更加復(fù)雜或嚴(yán)重。因此濕邪兼熱導(dǎo)致的是以濕邪為主的濕病，濕邪本為陰邪，易困阻陽氣，郁滯氣機(jī)而不入血分[8]。但是由于與熱相兼，故在疾病發(fā)展過程中除氣分外，還可影響血分出現(xiàn)發(fā)斑等動血的癥狀，病情也比較復(fù)雜難治，正如孔伯華[9]先生所言：“濕之與熱，一為陰邪，一為陽邪，兩者相合，形成濕熱而膠滯，黏膩淹留，稽滯不去。蘊熱纏綿，因而造成病情反復(fù)，歷程延長，蘊熱稽留，變化多端?！毖ρ稘駸釛l辨》論述的主要是濕兼熱導(dǎo)致的濕病，不僅表明了濕熱病太陰-陽明的傳遍規(guī)律特點，而且以三焦分證兼論合邪及病機(jī)傳變證候。

外感六淫本為四時主氣的太過或不及，故容易形成季節(jié)性多發(fā)病并與居處的氣候環(huán)境密切相關(guān)，作為外來病因的濕熱邪氣亦是如此。長夏初秋之季，天氣炎熱，暑熱行令，熱邪內(nèi)迫，熱蒸濕動，濕熱彌漫，人感受之，則病濕熱。誠如《溫病條辨》[10]曰：“濕溫者，長夏初秋，濕中生熱?！睎|南之鄉(xiāng)，河流縱橫，湖泊業(yè)生，霉雨霏霏，地土卑濕，復(fù)加氣候炎熱，濕熱蒸騰，故濕熱之病較多。朱丹溪、薛雪等身居南方，江南天熱地濕，濕熱為病較多，因此對濕熱病證感受尤深，故朱丹溪有“濕熱為病，十居八九”之言。均表明濕熱發(fā)病與季節(jié)和地域的關(guān)系密切，因此對于古文獻(xiàn)中濕熱致病的理解要充分結(jié)合其所處的時代及環(huán)境背景，要因時因地而論，不可以偏概全，夸大濕熱致病的機(jī)會。

3 病機(jī)之濕熱

病機(jī)即平時所說的“證”，桑希生在《再議“病”“證”“癥”》[11]一文中強(qiáng)調(diào)：“‘證’的真正內(nèi)涵是癥狀背后可以反映出來的病機(jī)，是疾病過程中某一階段或某一類型病理概括，反映了疾病在某一階段的本質(zhì)?！爆F(xiàn)代眾多從濕熱論治的疾病，往往指的是濕熱證，是疾病在某一階段的病機(jī)關(guān)鍵，而不屬于病因?qū)W的范疇。通過對相關(guān)文獻(xiàn)研究和總結(jié)，筆者認(rèn)為，濕熱病機(jī)主要包括以下3 個方面內(nèi)容：

3.1 濕邪化熱

3.1.1 濕邪與正氣交爭發(fā)熱 濕邪作為外感病邪之一，在一定條件下可侵襲人體導(dǎo)致疾病的發(fā)生。無論何種邪氣侵襲人體，正氣與邪氣交爭，均可以導(dǎo)致發(fā)熱。所以濕邪侵襲人體，與正氣交爭可發(fā)熱，而此處的“熱”是病機(jī)之熱而非邪熱，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[12]中言及：“六淫致病在一定條件下，其證候的病理性質(zhì)可發(fā)生轉(zhuǎn)化……這里所講的轉(zhuǎn)化并不是說六淫中的一種邪氣變成了另一種邪氣，而是指六淫之邪所致證候的病理性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)化。”所以說這里所說的濕邪化熱，屬于病機(jī)的內(nèi)涵，而非病因之濕熱。值得注意的是，任何外邪侵襲人體，正氣奮起抗邪，正邪交爭均可導(dǎo)致發(fā)熱，決不可單憑一個癥狀來判斷邪氣的性質(zhì)。

3.1.2 濕郁氣機(jī)化熱 氣是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)之一，與血相對，氣為陽，其特點在于不斷運動。濕性重著、黏滯，濕邪侵襲人體，往往容易困阻氣機(jī)，使氣機(jī)運行不暢，陽氣怫郁而化熱。顯然，此時“熱”仍為病機(jī)范疇，濕熱指的仍是病機(jī)或者證候之意?！皟?nèi)濕”即濕濁內(nèi)生，是各種原因?qū)е碌乃疂裉禎嵝罘e于體內(nèi)所致，是水液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，與脾的運化功能相關(guān)[13]。內(nèi)濕一旦形成也會郁阻氣機(jī)，陽氣郁于局部而化熱。所以不論外感濕邪還是內(nèi)生痰濕，往往都會阻滯氣機(jī)而化熱，形成濕熱證。

3.1.3 素體陽盛 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的演變與個體的體質(zhì)有較大關(guān)系，并提出“質(zhì)化”現(xiàn)象，即外邪入侵人體發(fā)病之后，疾病的演變隨著人體臟腑氣血陰陽偏傾盛衰的差異，而發(fā)生病證性質(zhì)的變化[14]。《醫(yī)門棒喝·六氣陰陽論》[15]言：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也?！彼酝瑸闈裥扒忠u，陽熱之體得之，易從陽化熱而為濕熱之候；陰寒之體得之，易從陰化寒而為寒濕之證。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》[7]所言：“肌肉堅結(jié)者，其體屬陽。此外感濕邪，必易于化熱?！薄读驐l辨》[16]也同樣指出：“又要分別陽濕陰濕，陽濕者，胃熱恒多，即為濕熱；陰濕者，脾陽必衰，即為濕寒?！笨梢姖裥半S陽盛之體而成濕熱亦為病證的內(nèi)涵。

此外，內(nèi)生之濕亦可隨體質(zhì)發(fā)生從化，近現(xiàn)代醫(yī)家京城四大名醫(yī)之一的孔伯華[9]論述：“又如恣食生冷，脾氣乃傷，貪飲酒醪，嗜好茶茗，以多飲快食為尚，則濕自內(nèi)生，從陽化熱而成濕熱?！边@也是孔伯華先生提出“肝熱脾濕”的理論原由之一。

3.2 熱生濕

以上幾種病機(jī)情況都是濕郁化熱導(dǎo)致的濕熱病機(jī)，除此之外，還有一種由熱而生濕的情況，這也是濕熱病機(jī)的又一層內(nèi)涵。朱丹溪《格致余論·鼓脹論》[5]云：“熱留而久，氣化成濕，濕熱相生。”《黃帝素問宣明論方·論風(fēng)熱濕燥寒》[4]言：“濕本土氣，火熱能生土濕，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕復(fù)燥干也。濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，當(dāng)云濕熱?！笨梢娪捎诨馃嶂畾廑諟鈾C(jī)，導(dǎo)致津液輸布異常進(jìn)而生水濕，兩者相合而為濕熱之證。

3.3 “邪結(jié)”的病理產(chǎn)物

邪氣入侵人體之后，會發(fā)生一系列的病機(jī)變化，在不同的疾病階段以及不同的部位出現(xiàn)不同的病機(jī)，其中邪氣結(jié)聚則是一個重要的階段病機(jī)。張芯在《從熱實結(jié)胸探討“結(jié)”病機(jī)》[17]一文中闡釋了具有普遍性的“結(jié)”病機(jī)成因及演變特點并指出“‘結(jié)’非郁（淤）滯，而是閉而不通，水（痰）熱膠著的病理狀態(tài)?！币约霸凇敖Y(jié)”病機(jī)的演變過程中，其對氣血水的影響更為至關(guān)重要，結(jié)則氣脈閉塞不通?！皻庥杏啾闵稹?，故結(jié)多有熱；“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，故結(jié)多有瘀；氣不行則津液不布，形成痰飲水濕，故結(jié)多有水。另外，因所結(jié)的部位不同而對氣、血、水的影響也各有偏重，所以可以看出，外邪傷人，在邪結(jié)的初期階段，正盛邪實，局部氣血壅盛，故往往多有熱，多有水，水熱互結(jié)，即我們常說的濕熱病機(jī)。

以上便是濕熱作為病因以及病機(jī)的不同內(nèi)涵，而當(dāng)下關(guān)于濕熱的各種研究往往模糊了病因及病機(jī)的理論范疇，這或多或少地對疾病的治療及理論的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。作為病因的兼邪濕熱，侵襲人體可導(dǎo)致外感濕病，兼有熱的特點，有其特定的發(fā)展及傳遍規(guī)律，圍繞陽明-太陰發(fā)生各種演變，其治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病所處的階段和部位展開；而作為病機(jī)的濕熱，既可以是某種邪氣侵襲人體在某一階段的病理產(chǎn)物，又可以是疾病在某一階段的主要病機(jī)，其治療既要考慮當(dāng)下的濕熱病機(jī)，又要考慮產(chǎn)生病機(jī)的原因。

4 濕熱體質(zhì)

體質(zhì)是指人在生、長、壯、老、已的生命過程中，受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)各方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[18]。王琦教授提出九種體質(zhì)，濕熱體質(zhì)為其一，值得注意的是體質(zhì)不同于病理狀態(tài)，與濕熱證候有本質(zhì)的區(qū)別，濕熱體質(zhì)是正常生理狀態(tài)的人所具有的一種偏頗體質(zhì)狀態(tài)。王琦教授認(rèn)為濕熱體質(zhì)的主要特征：一是形體偏胖或蒼瘦；二是平素面垢油光，痤瘡粉刺，舌質(zhì)紅苔黃膩，易口苦口干，身重困倦，大便燥結(jié)或黏滯，小便短赤，陰囊潮濕，女易帶下增多，脈象多滑數(shù)；三是性格多急躁易怒；四是易患瘡癤等證；五是對濕熱環(huán)境或氣溫偏高尤其夏末秋初的濕熱交蒸氣候較難適應(yīng)[19]。對于濕熱體質(zhì)的形成，有學(xué)者[20]從生活方式、飲食習(xí)慣以及社會壓力等方面進(jìn)行闡釋，孔伯華先生也從運氣及生活方式的角度解釋了濕熱盛行的原因?？梢姡S著社會發(fā)展，人類生活習(xí)慣的變化，濕熱也逐漸成了當(dāng)下一種重要的體質(zhì)類型。

隨著體質(zhì)研究的深入，體質(zhì)與疾病及未病的研究已成為一大研究熱點。做好體質(zhì)與疾病的相關(guān)研究，對疾病的防治以及治未病領(lǐng)域?qū)兄卮笠饬x。目前對于濕熱體質(zhì)與疾病的研究，有研究[19]指出，濕熱體質(zhì)是動脈粥樣硬化發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，也是2 型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，還有某些細(xì)菌感染、幽門螺桿菌感染及痛風(fēng)、男性不育癥有一定的聯(lián)系。因此，研究體質(zhì)和疾病的相關(guān)性對于豐富中醫(yī)病因?qū)W認(rèn)識及指導(dǎo)辨體論治和“治未病”都具有重要的意義[21]。

至此，濕熱的病因病機(jī)及體質(zhì)的各種具體涵義已基本闡述完整，氣血津液是人體的生命基礎(chǔ)，因此在疾病過程中，或多或少都會產(chǎn)生津液的病理產(chǎn)物以及陽氣的變動，所以說廣義上濕熱無病不有，而泛化的濕熱會局限疾病的診治。近年來，有關(guān)中醫(yī)的各項研究逐步走向?qū)嶒烌炞C之路，往往在一定程度上背離了中醫(yī)學(xué)自身理論的原則，濕熱的研究亦是如此。任何一個概念以及內(nèi)涵的研究都應(yīng)該建立在其背景及發(fā)展之中，從整體上研究其理論涵義。理論的正確與否直接決定了治療的思路及各項研究的高度，因此，回歸中醫(yī)基本理論的研究是極其有意義且必要的。