楊琳麗 王 轉(zhuǎn) 葉霈智

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100122；2.國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100122

呃逆，古稱“噦”“噦逆”，臨床表現(xiàn)為氣逆上沖，喉間呃逆有聲，連續(xù)或間斷發(fā)作，難以自忍[1]。膈肌痙攣持續(xù)超過(guò)48 h 未停止或治療無(wú)效稱為頑固性呃逆，多繼發(fā)于顱腦及嚴(yán)重的代謝紊亂等疾病[2]。惡性腫瘤患者放化療治療后出現(xiàn)頑固性呃逆的發(fā)生率為2%[3]。但因其發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，緩解后容易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活起居，增加其心理負(fù)擔(dān)。臨床多用山莨菪堿、乙酰唑胺、多慮平、氯丙嗪及利多卡因等藥物治療，不僅副作用明顯，呃逆癥狀亦反復(fù)出現(xiàn)，療效不佳，對(duì)患者的飲食起居、心理健康及進(jìn)一步的治療造成一定影響，使生活質(zhì)量急劇下降[4]。本研究對(duì)惡性腫瘤放化療后出現(xiàn)頑固性呃逆并中醫(yī)辨證屬寒熱錯(cuò)雜型患者，進(jìn)行毫針針刺內(nèi)關(guān)透外關(guān)、攢竹透魚腰、足三里透陰陵泉聯(lián)合中藥黃連湯治療，觀察其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市朝陽(yáng)區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2018 年5 月—2019 年9 月惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆并中醫(yī)辨證屬寒熱錯(cuò)雜型住院患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30 例）和治療組（30 例）。對(duì)照組中，男17 例，女13 例；年齡25～72 歲，平均（47.0±1.9）歲；病程3～20 d，平均（13.4±1.8）d。治療組中，男16 例，女14 例；年齡27～73 歲，平均（54.0±2.1）歲；病程3～20 d，平均（10.8±1.6）d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）發(fā)布的一系列惡性腫瘤診療指南2018 版[5-7]。②頑固性呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊(cè)》[8]：呃逆持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h，呃聲或高或低，可自行停頓30～60 min 后復(fù)起，嚴(yán)重者呃聲頻作，無(wú)間歇，晝夜不停。③寒熱錯(cuò)雜證中醫(yī)辨證依據(jù)參考相關(guān)研究[9-10]及臨床實(shí)踐擬定：脘腹脹滿、饑不欲食、心下痞、嘔吐、神疲乏力、四肢厥逆、自汗出、形寒畏冷或發(fā)熱、泄瀉或大便秘結(jié)，舌苔黃膩或黃白相兼、脈弦等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)放化療后出現(xiàn)頑固性呃逆，中醫(yī)辨證符合寒熱錯(cuò)雜證的辨證依據(jù)。②年齡18～75 歲。③同意入組研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腫瘤放化療因素，諸如消化道出血或中樞性疾病或電解質(zhì)紊亂等所致呃逆。②惡性腫瘤并發(fā)嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官功能衰竭。③精神障礙或依從性差無(wú)法配合。

1.2 方法

對(duì)照組：采用黃連湯加減治療，黃連湯方藥組成如下：黃連10 g、炙甘草10 g、干姜10 g、桂枝10 g、黨參12 g、姜半夏12 g、大棗12 枚。水煎服200 mL，日1 劑，早晚分服。治療組：針刺攢竹透魚腰、內(nèi)關(guān)透外關(guān)、足三里透陰陵泉聯(lián)合黃連湯加減治療。毫針選用華佗牌0.3 mm×50 mm 的不銹鋼針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）?；颊呷⊙雠P位，局部穴位常規(guī)消毒后，先取攢竹穴，斜刺0.8～1.2 寸，向魚腰穴透刺，針刺得氣后，采用快速捻轉(zhuǎn)瀉法，行針15 s，然后針刺內(nèi)關(guān)穴，直刺1.2～1.5 寸，向外關(guān)穴透刺，針刺得氣后，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針15 s，最后針刺足三里，直刺1.2～1.5 寸，向陰陵泉透刺，針刺得氣后，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針15 s。留針30 min，每隔10 min 行針1 次，每日1 次。黃連湯方藥組成如下：黃連10 g、炙甘草10 g、干姜10 g、桂枝10 g、黨參12 g、姜半夏12 g、大棗12 枚。水煎服200 mL，日1 劑，早晚分服。7 d 為1 個(gè)療程，隨訪1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者治療7 d 后臨床療效，起效時(shí)間以及隨訪1 周復(fù)發(fā)率。

臨床療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]制訂以下標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后，呃逆癥狀消失或次數(shù)減少明顯，減少幅度＞50%；有效：治療后，呃逆次數(shù)減少，減少幅度為30%～50%；無(wú)效：治療后，呃逆次數(shù)減少，減少幅度＜30%?？傆行?顯效+有效。起效時(shí)間評(píng)定：以患者開始接受治療到呃逆發(fā)作次數(shù)明顯減少>30%的時(shí)間作為起效時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較

2.2 兩組患者起效時(shí)間比較

治療組平均起效時(shí)間為19.0（8.5，6406.5）min，短于對(duì)照組[6032.0（319.0，11 753.5）]min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.002，P <0.05）。

2.3 兩組患者隨訪1 周復(fù)發(fā)率比較

治療組隨訪1 周復(fù)發(fā)率[7.14%（2/28）]明顯低于對(duì)照組[35.29%（6/17）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.97，P <0.05）。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代便對(duì)呃逆有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·宣明五氣論》[12]曰“胃為氣逆，為噦”，《靈樞·素問(wèn)》指出呃逆的主要病機(jī)為胃氣不得通降，反上逆動(dòng)膈，可以針刺補(bǔ)瀉相關(guān)經(jīng)絡(luò)等治療。后世各家對(duì)于呃逆亦多采取針刺內(nèi)關(guān)、公孫等穴位治療，或者經(jīng)辨證后采取相關(guān)方藥治療。本研究采用的針刺透穴法，又稱透穴刺法[13]，是通過(guò)直刺，斜刺或橫刺，一針透兩穴或多穴的特殊針?lè)ǎ糯Q為擔(dān)法、過(guò)海針，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《玉龍歌》正式提出了一針透兩穴的透刺法，在透刺法對(duì)針刺方向和深度均有重要的指導(dǎo)作用[14]。后有明代楊繼洲總結(jié)出30 余種透穴方法進(jìn)一步擴(kuò)大其臨床應(yīng)用。透穴法相比其他針刺方法，有其特有的優(yōu)勢(shì)：選穴少而精，針感強(qiáng)烈，損傷少易接受，在普通針刺調(diào)暢氣機(jī)、行氣活血、調(diào)和臟腑、調(diào)整陰陽(yáng)平衡作用基礎(chǔ)上，能溝通多經(jīng)經(jīng)氣，增強(qiáng)療效。針對(duì)頑固性呃逆應(yīng)重視選穴的精準(zhǔn)及針刺手法的得當(dāng)，《靈樞》曰：“取三里以下胃氣逆。”“經(jīng)滿而血者，病在胃及以飲食不節(jié)得病者，取之于合?！薄峨y經(jīng)·六十八難》曰：“合主逆氣而泄?！惫蔬x用胃經(jīng)合穴足三里，透刺其相表里經(jīng)脾經(jīng)之合穴陰陵泉。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，同時(shí)也是胃的下合穴，是胃氣匯注之所，陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)合穴，兩者皆能和胃降逆，不論胃腑寒熱虛實(shí)所致胃氣上逆皆可用之。足三里透刺陰陵泉可使相表里之脾胃經(jīng)氣調(diào)暢，上逆之胃氣得以下降。另外，選用足太陽(yáng)經(jīng)之?dāng)€竹穴透刺經(jīng)外奇穴之魚腰穴。攢竹穴為治呃要穴，古今通用，透刺魚腰奇穴，能行氣降氣。攢竹穴所屬之足太陽(yáng)膀胱經(jīng)貫穿全身，從頭至足，各背俞穴能聯(lián)絡(luò)五臟六腑，調(diào)理全身氣機(jī)平衡，針刺攢竹穴即可通過(guò)調(diào)暢足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之氣而達(dá)到調(diào)暢全身臟腑氣血的作用。魚腰穴雖屬經(jīng)外奇穴，但屬足少陽(yáng)膽經(jīng)循行范圍內(nèi)，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)主治所及”的理論，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相表里，通過(guò)調(diào)節(jié)足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)氣可以間接調(diào)節(jié)足厥陰肝經(jīng)氣機(jī)平衡，使肝經(jīng)疏泄氣機(jī)功能恢復(fù)正常，起到降逆治呃的作用。內(nèi)關(guān)穴通陰維脈，屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，外關(guān)穴通陽(yáng)維脈，屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，兩穴透刺，能寬胸利膈，暢通三焦氣機(jī)，為臨床常用降逆要穴。諸穴合用，共奏通調(diào)氣血、降逆治呃之功。

臨床所見(jiàn)惡性腫瘤多為久病重病，病機(jī)多呈虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)，腫瘤患者放化療后頑固性呃逆以常規(guī)治法或單一療法往往療效欠佳。對(duì)臨床常見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜證型患者，結(jié)合整體病機(jī)考慮，在透刺法基礎(chǔ)上聯(lián)合黃連湯治療臨床獲益尤好。黃連湯出自《傷寒論》“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”，藥物組成為半夏瀉心湯去黃芩加桂枝，并增加黃連用量為三兩。其病位包括胸中和上下腹部，熱邪居上，寒邪居于胃脘和下腹，寒熱錯(cuò)雜，上下之氣不調(diào)，表現(xiàn)為嘔吐、呃逆和腹痛。方中黃連苦寒，入心、胃經(jīng)，苦泄燥濕，清胸中邪熱，擅治胃病惡嘔、痞滿、吞酸；桂枝溫通，助陽(yáng)化氣；干姜辛熱以溫中焦、散沉寒，配伍黃連則寒溫并施，佐以半夏降逆消痞；人參、甘草、大棗益氣健脾，能調(diào)和上下陰陽(yáng)，恢復(fù)升降之常。黃連湯降逆止呃之功不以半夏為主，黃連與桂枝是方中主要藥對(duì)，一辛一苦，一寒一熱，上清下溫，為全方之根本所在，使上下陰陽(yáng)得通，氣機(jī)得暢，其余諸藥雖與半夏瀉心湯相同，仍為和解之法，卻不以寒熱錯(cuò)雜之中焦痞滿為主癥，化為降逆止嘔，又能解腹中寒痛的效方。方中桂枝可以用肉桂代替，或者桂枝、肉桂并用。上熱明顯者，桂枝宜少而黃連量宜多（可用9 g）；下寒為甚者，黃連宜少（3～5 g）而桂枝量宜多（可用15 g），以此為主要用藥思路，與針刺透穴法聯(lián)用，治療腫瘤患者頑固性呃逆屬寒熱錯(cuò)雜者，多可取效。

現(xiàn)代研究[15-21]亦發(fā)現(xiàn)，針刺或中藥對(duì)頑固性呃逆具有較好療效，中醫(yī)中藥與針刺理論在惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆的治療中也逐漸得到認(rèn)可與重視。本研究在參閱中醫(yī)古籍及現(xiàn)代各研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，采用針刺透穴法聯(lián)合黃連湯治療腫瘤放化療后頑固性呃逆，取得了良好效果。經(jīng)臨床觀察和統(tǒng)計(jì)分析可知，治療組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，平均起效時(shí)間短于對(duì)照組，且隨訪1 周復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。由此表明針刺透穴法聯(lián)合黃連湯治療腫瘤放化療后頑固性呃逆屬寒熱錯(cuò)雜證患者效果明顯。同時(shí)也表明針刺透穴法聯(lián)合黃連湯能更快緩解惡性腫瘤患者放化療后頑固性呃逆癥狀，且復(fù)發(fā)率低。本研究選用透穴針刺聯(lián)合中藥黃連湯，具有取穴及方藥精簡(jiǎn)、見(jiàn)效快、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，治療惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆取得良好的臨床效果。但由于本研究觀察周期較短，樣本量較少，中藥針對(duì)證型單一，還需要在進(jìn)一步研究中擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察周期，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以及增加更多呃逆證型的針?biāo)幗Y(jié)合研究，進(jìn)一步尋求循證醫(yī)學(xué)的支持，研究其針?biāo)幉⒂玫淖饔脵C(jī)制，為惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆的治療提供更全面有效、規(guī)范統(tǒng)一的臨床理論依據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在惡性腫瘤多學(xué)科治療中的重要作用。