巴元明 胡錦慶 謝永華 李伶俐 辜銳鑫 王 蕓

1.湖北省中醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北武漢 430074；3.武漢市第四醫(yī)院中醫(yī)科，湖北武漢 430032；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院，湖北武漢 430032

2 型糖尿病是慢性終身性疾病，已經(jīng)成為危害公眾健康的主要非感染性疾病之一[1-3]。隨著病情的發(fā)展，會(huì)相繼引起糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)炎等多種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[4-5]。糖尿病足（DF）是其中最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，具有病情重、發(fā)展快、致殘及致死率高、治療棘手的特點(diǎn)[6]。目前，DF 治療方案眾多，臨床療效尚存在一定差異，且總體療效均欠佳[7-9]。而中醫(yī)學(xué)對(duì)DF 形成的認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明中醫(yī)藥對(duì)DF 的防治較單純西藥治療具有明顯優(yōu)勢(shì)[10-11]。臨床中，基于絡(luò)病理論“絡(luò)以通為用”原則，自擬化瘀通絡(luò)湯治療DF 效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病名沿革

DF 屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”“消渴”“瘡瘍”等范疇，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！鹅`樞·癰疽篇》最早出現(xiàn)關(guān)于DF 證候的描述：“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰急斬之，不則死矣。”而南北朝時(shí)期的《劉娟子鬼遺方·黃父癰疽論》中最早出現(xiàn)脫疽的病名，曰：“發(fā)于足指，名曰脫疽，其狀赤黑，不死，治之不衰，急漸去之，治不去必死矣?！焙笫捞瞥鯛c《外臺(tái)秘要》記載：“消渴病……多發(fā)癰疽。”宋代《太平圣惠方》亦云“其病變多發(fā)癰疽”。元代朱震亨《丹溪心法》指出“脫疽生于足趾之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑支干，未發(fā)疽前先煩躁發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患。初生如栗黃泡一點(diǎn)，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑色蔓延，腐爛延開(kāi)，五指相傳，甚則攻于腳面，猶如湯潑火燃”，詳細(xì)記載了DF 的臨床癥狀，并延用了“脫疽”之名。

2 DF 與絡(luò)病理論的淵源

絡(luò)脈既是氣血運(yùn)行的通道，又是病邪傳變的途徑。《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！笔状翁岢隽私j(luò)脈的概念和分布?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也?！敝赋雒}是血液運(yùn)行的通道，是容納血液的器官。絡(luò)脈具有滲濡灌注、溝通表里、貫通營(yíng)衛(wèi)、津血互滲的生理功能。清代葉天士提出：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還輕，是為常度?！盵12]從經(jīng)脈而細(xì)分出的絡(luò)脈、孫絡(luò)，非常接近毛細(xì)血管的百億數(shù)量級(jí)層面，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中小血管、微血管。

絡(luò)病是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài)。病邪傷及絡(luò)脈形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致不同程度的氣滯、血瘀、痰凝、絡(luò)虛而成絡(luò)脈阻滯。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出絡(luò)脈基本病理變化為絡(luò)脈阻滯、絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈損傷。清代葉天士提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”，認(rèn)為絡(luò)脈阻滯是絡(luò)病的主要特點(diǎn)，并創(chuàng)立通絡(luò)治法。

DF 多發(fā)生在消渴病的中晚期，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其發(fā)病病位在肢體脈絡(luò)，同時(shí)合并大血管、微血管病變，病勢(shì)纏綿難愈，屬消渴變證。其發(fā)病特點(diǎn)與中醫(yī)絡(luò)病的形成轉(zhuǎn)歸亦有相似之處，當(dāng)屬“絡(luò)病-血管系統(tǒng)病”范疇，其病勢(shì)纏綿，符合“久病入絡(luò)”的病理變化。本課題組前期研究認(rèn)為[13]，絡(luò)氣郁滯是DF 的發(fā)病之本，血瘀、痰凝、毒邪阻絡(luò)是本病加重的原因，近年來(lái)有不少研究從“絡(luò)病”理論論治DF[14-15]。根據(jù)“絡(luò)以通為用”原則確定的化瘀通絡(luò)法被廣泛運(yùn)用于DF 的治療中，絡(luò)脈通，毒邪祛，病自愈。

3 治療原則

中醫(yī)治療DF 已有數(shù)千年歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在DF 的防治中具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為消渴病津液陰虧，燥熱偏盛，常采用清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津藥物治療。研究表明，患者氣陰兩虛是DF發(fā)病的基本原因，痰瘀互結(jié)而致熱毒腐蝕阻絡(luò)為DF 發(fā)病的病理基礎(chǔ)及基本病機(jī)。代謝產(chǎn)物蓄積生毒、痰、瘀阻滯損傷脈絡(luò)，絡(luò)中營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行輸布及滲化失常，日久脈絡(luò)瘀阻，從而形成壞疽[13]。故在治療過(guò)程中，基于絡(luò)病理論，以清熱解毒、化瘀通絡(luò)為其基本治療原則，通過(guò)自擬化瘀通絡(luò)湯治療DF，可達(dá)到治病求本的目的，化瘀通絡(luò)的原則應(yīng)貫穿DF 治療的始終。

4 臨床用藥

4.1 主方分析

自擬化瘀通絡(luò)湯由四妙勇安湯加用通絡(luò)藥物地龍、水蛭、雞血藤化裁而成，全方由金銀花30 g、當(dāng)歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g 七種中藥組成，是在多年臨床工作中根據(jù)絡(luò)病理論確定的經(jīng)驗(yàn)方，在臨床中運(yùn)用多年，治療DF 效果確切。方中金銀花甘寒入心、清熱解毒為君藥，玄參滋陰清熱為臣藥，當(dāng)歸活血化瘀，地龍、水蛭、雞血藤破血逐瘀通絡(luò)為佐藥，甘草和中解毒為使藥。全方合用，共奏清熱解毒、化瘀通絡(luò)之功。四妙勇安湯源自陳士鐸《石室秘錄》，后為清末鮑相敖《驗(yàn)方新編》收錄，具有清熱解毒、活血止痛之功。黎敏姬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯治療DF 總有效率為93.62%，明顯高于對(duì)照組的70.21%。周甜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，加味四妙勇安湯治療DF 總顯效率為81.4%，明顯高于對(duì)照組的60.47%。秦永山[18]、崔炎等[19]、黃學(xué)鋒等[20]運(yùn)用四妙勇安湯治療DF 亦取得較好療效。

現(xiàn)代研究表明，四妙勇安湯具有抗感染[21]、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[22]、抗動(dòng)脈粥樣硬化[23]、抗氧化[24]等作用。通絡(luò)藥物水蛭能明顯降低血清過(guò)氧化脂質(zhì)水平，升高血漿前列腺素水平，降低血栓素A2水平，并可拮抗內(nèi)皮素-mRNA 在動(dòng)脈內(nèi)膜中內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的過(guò)表達(dá)，從而改善血管功能[25]。地龍?zhí)崛∫壕哂性鰪?qiáng)巨噬細(xì)胞的免疫活性、縮短炎癥周期、促進(jìn)肉芽組織中肌纖維母細(xì)胞增生、促進(jìn)表皮生長(zhǎng)的作用[26]，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛、降壓、降脂、降糖和改善胰島素抵抗的作用[27]。自擬化瘀通絡(luò)湯在四妙勇安湯基礎(chǔ)上，加用通絡(luò)藥物，鼓動(dòng)孫絡(luò)、浮絡(luò)的再通，從而輸布?xì)庋?，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的再建，促進(jìn)潰瘍愈合，體現(xiàn)了“絡(luò)以通為用”的治療原則。

4.2 藥物加減

頭暈、口苦、目眩者，加龍膽草、夏枯草、白芍、川芎，清利肝膽濕熱；神疲乏力、納呆者加黃芪、黨參、炒二芽、白術(shù)等；潰瘍局部紅腫較劇者，加菊花、魚(yú)腥草、苦參、蒲公英以清熱解毒，消癰散結(jié)；大便干結(jié)者，加玄參、大黃；患肢疼痛較劇者，可酌加桃仁、紅花、川楝子活血化瘀，行氣止痛藥物；患肢色黑、絡(luò)脈阻滯嚴(yán)重者，可加大地龍、水蛭、雞血藤等通絡(luò)藥物劑量。

5 驗(yàn)案舉例

患者，男，58 歲，2018 年10 月20 日初診，就診于武漢市第四醫(yī)院中醫(yī)科，主訴：“右足腫痛、破潰1 周”。初診：患者于1 周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足腫痛、破潰，右足底部可見(jiàn)大小1 cm×1 cm 潰瘍面，潰瘍周圍稍紅腫，觸痛（+），周圍少量滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0 余年，自服二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲，血糖控制欠佳。查空腹血糖13.8 mmol/L，血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，足背動(dòng)脈彩超見(jiàn)足背動(dòng)脈變細(xì)。診斷：DF，就診時(shí)，右足潰瘍，口燥、咽干，時(shí)覺(jué)口苦，顏面潮紅，大便稍干，小便可。舌紅，苔黃燥，脈弦細(xì)。予以化瘀通絡(luò)湯加減，處方如下：金銀花30 g、當(dāng)歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、沙參10 g、麥冬10 g、牛膝10 g、蒲公英20 g，7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2018 年10 月29 日復(fù)診：右足疼痛明顯減輕，潰瘍面積較前減小，潰瘍周圍無(wú)明顯滲液，覺(jué)口干、咽燥癥狀減輕，仍覺(jué)口苦，大小便尚可，血糖9.8 mmol/L，予以上方加龍膽草10 g，守方加減10 余劑，諸癥相繼消失，隨訪半年未發(fā)。

按語(yǔ)：該患者消渴日久，陰虛火旺，灼燒津液，故見(jiàn)口燥、咽干、顏面潮紅之癥；陰虛化熱，熱毒腐邪瘀滯阻絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛，可見(jiàn)大便稍干，患肢疼痛、潰瘍，且病勢(shì)纏綿，遷延不愈，處以自擬化瘀通絡(luò)湯加減，清熱解毒、化瘀通絡(luò)止痛。服藥7 劑，諸癥減輕，仍有口苦，加龍膽草瀉肝膽實(shí)火，守方加減10 余劑而愈。

6 體會(huì)

DF 是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一[1-3]。西醫(yī)治療常以控制血糖、降壓、調(diào)脂等內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)用抗生素，通過(guò)換藥清除局部細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)口肉芽生長(zhǎng)，嚴(yán)重者行外科手術(shù)治療，以改善缺血癥狀，減少創(chuàng)面感染的發(fā)生，促進(jìn)潰瘍愈合，但其費(fèi)用高，且長(zhǎng)期抗生素治療易引起患者產(chǎn)生耐藥性，且療程長(zhǎng)，治療效果欠佳，是臨床中較為棘手的一類疾病。中醫(yī)治療DF 已有數(shù)千年歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床中運(yùn)用較多的生肌膏[28]、天樓解毒消腫散[29]、消毒愈肌膏[30]等，均能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善患者生活質(zhì)量，具有一定的消炎、促進(jìn)血管新生、抗氧化應(yīng)激等作用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療DF 的優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)有內(nèi)服中藥較少。根據(jù)“絡(luò)以通為用”的原則自擬化瘀通絡(luò)湯是臨床中的經(jīng)驗(yàn)用方，具有清熱解毒、化瘀通絡(luò)之功，該方切合病機(jī)，用藥精簡(jiǎn)、安全，標(biāo)本同治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體觀。本課題組在后期研究中發(fā)現(xiàn)，自擬化瘀通絡(luò)湯能改善DF 患者臨床癥狀，加快足背動(dòng)脈血流速度，提高搏動(dòng)指數(shù)，降低阻力指數(shù)，且具有輕度的降糖作用，能較好促進(jìn)DF 的愈合，費(fèi)用低廉，無(wú)明顯毒副作用，值得臨床推廣，其通過(guò)何種途徑及機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面愈合有待于今后進(jìn)一步研究。