周義志 姚 糧

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六二醫(yī)院普外科，黑龍江哈爾濱 150086；2.黑龍江省第二醫(yī)院普外科，黑龍江哈爾濱 150009

膽結(jié)石是臨床較常見的疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)癌變。膽結(jié)石的病情發(fā)展速度快，嚴(yán)重時(shí)需要進(jìn)行臨床外科手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)易對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后需要較長(zhǎng)的恢復(fù)期，而且易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。隨著腹腔鏡的發(fā)展，它被運(yùn)用至膽結(jié)石的治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是較常用的微創(chuàng)治療術(shù)，此治療術(shù)獲得了臨床醫(yī)師與患者的一致認(rèn)可[2-4]。本研究主要探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年4 月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的膽結(jié)石患者100 例為研究對(duì)象。所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各組50 例。其中觀察組女37 例，男13 例；年齡23～71 歲，平均（38.36±6.93）歲；病程2 個(gè)月～4 年，平均（12.36±6.69）個(gè)月。對(duì)照組女39 例，男11 例；年齡22～72 歲，平均（38.28±6.63）歲；病程1 個(gè)月～3 年；平均（11.96±6.59）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺@得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展本次研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)B 超、CT 等影像學(xué)檢查確診為膽結(jié)石，同時(shí)臨床體征與癥狀檢查均確診為膽結(jié)石，符合膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證，且患者的以往治療史上，無藥物變態(tài)反應(yīng)[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的腦、肝、肺等器官功能不全患者；②肝內(nèi)結(jié)石、肝外膽管結(jié)石合并膽囊炎和胰腺炎患者；③膽結(jié)石合并其他疾病患者、惡性腫瘤患者、孕產(chǎn)婦、精神意識(shí)障礙患者[5-6]。

1.3 方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉處理。采用0.002 mg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：1180308），0.15 mg/kg 順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：181212BL），0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190303）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)經(jīng)口行氣管內(nèi)插管全身麻醉[7]。

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)：患者進(jìn)行全身麻醉起效后，于其右上腹部經(jīng)腹直肌切口，為其行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)止血、抗炎與對(duì)癥治療等相關(guān)措施。

觀察組患者則在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)：患者進(jìn)行全身麻醉起效后，在氣管插管后創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧梗够颊吒骨粌?nèi)壓維持在12 mmHg 左右，使用標(biāo)準(zhǔn)的四孔操作法進(jìn)行治療。首先，將切口位置定位好，于患者臍部上方或劍突下方切開一個(gè)用來插腹腔鏡的小切口，從此切口插入腹腔鏡，在腹腔鏡的指引下辨別膽囊管、膽囊動(dòng)脈與膽總管。針對(duì)所探測(cè)的膽結(jié)石情況來選擇具體的手術(shù)方法，若結(jié)石位于膽囊管，并以內(nèi)鑲嵌的形式存在，需擠壓結(jié)石，將結(jié)石擠出后，留下膽囊管，如果結(jié)石嵌頓較深，無法被擠壓出來，在切除后經(jīng)殘端再將結(jié)石從膽囊內(nèi)取出，以鈦夾處理膽囊管殘端，注意不可強(qiáng)行擠壓。面對(duì)炎癥浸潤顯著且呈現(xiàn)出萎縮現(xiàn)象的膽囊，首先要將膽囊剝離，在肝臟不被操作的情況下將膽囊切除。術(shù)后給予常規(guī)止血、抗炎與對(duì)癥治療等相關(guān)措施。

術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用：隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和現(xiàn)代人們對(duì)無痛醫(yī)療的體驗(yàn)升級(jí)，兩組患者均采用術(shù)后電子鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后，保留硬膜外導(dǎo)管，且連接內(nèi)裝50 mg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：81A06011）、75 mg 布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1902T03）、100 mL 的0.9%氯化鈉注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：619030903）的一次性電子鎮(zhèn)痛泵。兩組患者均達(dá)到無痛醫(yī)療效果[8-12]。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的臨床療效，臨床療效分為顯效、有效與無效三個(gè)等級(jí)，顯效：患者治療后，其臨床癥狀完全消失不見，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥與大出血情況；有效：患者治療后，僅出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，無大出血情況發(fā)生；無效：未具備顯效與有效的監(jiān)測(cè)條件[13-14]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況。術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)定，在患者手術(shù)治療后的6 h 開始判定，總分0～10 分，得分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛感越強(qiáng)烈[13-14]。

觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包含切口感染、腹腔感染、腸粘連、膽簍、出血等[13-14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后VAS 比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后VAS 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后VAS 比較（）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后VAS 比較（）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

膽結(jié)石是一類比較常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著人們生活方式的改變以及生活水平的提高，膽結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[15-17]。膽結(jié)石與多種因素有關(guān)，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成[18-20]。膽結(jié)石的病程長(zhǎng)，男性發(fā)病率略微低于女性，年齡越大、體重越重的女性患者越容易患此疾病[21]。主要臨床表現(xiàn)，①膽絞痛：患者通常在進(jìn)食油膩食物與飽餐后或是在入睡改變體位時(shí)，隨著結(jié)石的移位或膽囊收縮的同時(shí)迷走神經(jīng)興奮而致結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，從而阻礙膽囊排空，此時(shí)，膽囊內(nèi)壓力將會(huì)上升，膽囊強(qiáng)力收縮繼而引發(fā)絞痛。疼痛的位置在上腹部或右上腹，呈陣發(fā)性，有些患者呈持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，并且向背部與右肩胛部放射，同時(shí)還會(huì)伴惡心、嘔吐癥狀。一些患者因疼痛劇烈而無法說明疼痛的具體部位，在首次出現(xiàn)膽絞痛后，大致有70%的患者在1 年內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)[22]。②右上腹隱痛：半數(shù)以上的患者僅在工作緊張、過量進(jìn)食、缺乏休息以及食用高脂食物時(shí)會(huì)出現(xiàn)右上腹或上腹部隱痛感，存在呃逆、噯氣、飽脹不適等癥狀而被誤診為腸胃疾病[22]。③膽囊高積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管（未合并感染），這種情況下，膽囊黏膜將會(huì)自行吸收膽色素，并分泌黏液性物質(zhì)，從而形成膽囊積液，積液無色呈透明狀，為此，臨床又將其稱之為白膽汁[23]。膽囊結(jié)石可通過影像學(xué)檢查與臨床典型絞痛病史來確診，首選B 超檢查，在B 超檢查中能清晰顯示膽囊內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)，而且會(huì)隨體位的變化移動(dòng)，出現(xiàn)聲影便能確定膽囊結(jié)石。

目前，臨床對(duì)于膽結(jié)石的治療措施以手術(shù)切除術(shù)為主，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)主要為開腹術(shù)式，此術(shù)式的治療效果相當(dāng)確切，然而易給患者造成極大的損傷，需暴露腹腔臟器，膽囊動(dòng)脈、膽囊管的暴露均十分困難尤其是腹部脂肪較厚患者。而隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用腹腔鏡實(shí)施膽囊切除僅需在患者腹部切開一個(gè)1 cm 左右的小切口，再從切口處將腹腔鏡以及手術(shù)使用的器械置于機(jī)體內(nèi)操作即可，此術(shù)式不會(huì)對(duì)患者造成重大的損傷。腹腔鏡的使用會(huì)擴(kuò)大手術(shù)視野，在放大后可清晰地看到患者病灶部位的細(xì)節(jié)。在操作時(shí)，不會(huì)受患者腹部脂肪的影響，所以，手術(shù)的副損傷較少。為此，臨床推薦使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為首選治療方案[24-25]。從上可知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的損傷小，療效更加確切。雖然對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石患者一般不推薦手術(shù)治療，在保守治療的同時(shí)多注意觀察與隨診即可，但具備以下幾種情況時(shí)仍需考慮行手術(shù)治療：①患者本身合并需要開腹手術(shù)的疾病；②結(jié)石直徑≥3 cm；③存在膽囊息肉，且息肉＞1 cm；④瓷性膽囊或膽囊壁鈣化；⑤膽囊壁增厚；⑥兒童膽囊結(jié)石；⑦患者存在心肺功能障礙情況；⑧合并糖尿?。虎岚l(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石存在且超過10 年。

本研究中，對(duì)照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)治療，觀察組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況，觀察組的各項(xiàng)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。就腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的區(qū)別來說，首先，腹腔鏡膽囊切除主要優(yōu)勢(shì)是其微創(chuàng)性，恢復(fù)快，而開腹手術(shù)需要在上腹部做一個(gè)長(zhǎng)7～10 cm 的切口，術(shù)后需要7～9 d 才能拆線，術(shù)后傷口疼痛明顯，腸功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后補(bǔ)液及抗生素的使用時(shí)間也較長(zhǎng)。其二，腹腔鏡膽囊切除后當(dāng)日即可下床，術(shù)后3 d 左右即可出院，而腹腔鏡手術(shù)還要避免傷口感染及脂肪液化，切口裂開，切口疝等。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石可以獲得更好的臨床療效，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，這些優(yōu)勢(shì)均有利于患者的恢復(fù)，值得應(yīng)用推廣。