林 楓 余 敏 羅文溢 張 波 史育紅

成都醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院核醫(yī)學科，四川成都 610051

甲狀腺癌為甲狀腺常見惡性腫瘤，其中多見于分化型甲狀腺癌，以乳頭狀癌最為常見，近年來老齡化嚴重，老年甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，盡管分化型甲狀腺癌的總體預后相對較好。但據(jù)流行病學報道[1]，老年分化型甲狀腺癌的預后較中青年差，具有生物學行為差、并發(fā)癥多等特點，有較高的轉(zhuǎn)移、復發(fā)及死亡率。白金權(quán)等[2]研究也證實，高齡為甲狀腺癌死亡的獨立危險因素。手術(shù)切除是老年分化型甲狀腺癌的最主要治療方式，但單一手術(shù)切除的效果可能不甚理想，復發(fā)風險較大[3]。有研究報道[4-5]，對于老年分化型乳頭狀癌術(shù)后應輔以131碘（131Ⅰ）治療，以破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留組織，降低患者的復發(fā)和死亡風險，并提高轉(zhuǎn)移灶的攝碘率。甲狀腺對碘具有選擇性的高度吸收及濃聚能力，131Ⅰ為碘的放射性同位素，其可放射β 射線及γ 射線，導致甲狀腺癌細胞內(nèi)DNA 發(fā)生變性、壞死及凋亡[6]。但目前有關(guān)131Ⅰ在老年分化型甲狀腺癌的治療尚存爭議，本研究主要分析兩者聯(lián)合對老年分化型甲狀腺癌的效果及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇成都醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2016 年1 月—2017 年10 月收治的82 例老年分化型甲狀腺癌患者。納入標準：①符合分化型甲狀腺癌診斷標準[7]，并經(jīng)病理組織學檢查確診；②年齡≥60 歲。排除標準：①存在重要臟器的器質(zhì)性病變；②合并其他惡性腫瘤；③甲狀腺炎、甲狀腺功能低下或亢進；④既往有放化療史或頸部手術(shù)史。82 例患者中男8 例，女74 例；年齡（67.19±2.55）歲；病程3～8 年，平均（5.78±0.39）年；腫瘤類型：濾泡狀癌12 例，乳頭狀癌70 例；腫瘤分期：Ⅱ期10 例、Ⅲ期49 例、Ⅳ期23 例；轉(zhuǎn)移情況：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53 例，肺轉(zhuǎn)移9 例，縱膈轉(zhuǎn)移7 例，骨轉(zhuǎn)移5 例；血清三碘甲狀腺原氨酸（1.83±0.14）nmol/L，血清甲狀腺素（82.06±5.33）nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（2.78±0.21）pmol/L，游離型甲狀腺激素（10.85±1.19）pmol/L，促甲狀腺激素（7.91±0.63）mU/L。本研究家屬及患者均簽署知情同意書，且獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

手術(shù)治療：82 例分化型甲狀腺癌患者中，59 例進行甲狀腺全切，并進行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃；23 例進行甲狀腺近全切，進行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃。①甲狀腺全切：氣管插管全身麻醉后，患者處于頸部過伸位，于胸骨上切跡上方2 cm 左右取4～5 cm 弧形切口，皮膚分離至頸闊肌，將皮瓣上緣游離至甲狀軟骨上緣0.5 cm 以上，下緣至胸骨下緣。將頸白線縱行切開至甲狀腺被膜，進行精細被膜解剖，注意保護甲狀旁腺，將甲狀腺雙側(cè)葉和峽部完整切除。并進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后依次將各層組織縫合。②甲狀腺近全切：在腫瘤側(cè)進行甲狀腺側(cè)葉和峽部全切，保留對側(cè)腺葉小部分甲狀腺組織。術(shù)中將甲狀腺上下動靜脈分別結(jié)扎，將余下甲狀腺組織楔狀切除。并進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后依次將各層組織縫合。

131Ⅰ治療：治療前4 周禁碘飲食，并停用碘劑或中藥，停用左甲狀腺素鈉片（生產(chǎn)廠家：深圳市中聯(lián)制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20150712）3～4 周。常規(guī)檢查患者肝腎功能、血常規(guī)和甲狀腺激素，肝腎功能嚴重損傷、術(shù)后創(chuàng)口未愈合者不進行131Ⅰ（生產(chǎn)廠家：成都中核高通同位素股份有限公司，生產(chǎn)批號：20150503）治療。無轉(zhuǎn)移者口服3.7 GBq131Ⅰ，有轉(zhuǎn)移者口服5.55～7.4 GBq131Ⅰ。服用131Ⅰ后均含服酸性食品，保持唾液腺；服用131Ⅰ2 h 后予以10 mg 強的松（生產(chǎn)廠家：天津天藥藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20150318），連續(xù)服用3 d，3 次/d，再每3 天減量5 mg，至停用。服用131Ⅰ5～7 d 后進行前、后位131Ⅰ-全身顯像，發(fā)現(xiàn)核素濃集，于3～6 個月后檢查后再次服用131Ⅰ治療。131Ⅰ治療后7 d 口服100 μg/d 左甲狀腺素鈉片，6～8 周后復查甲狀腺功能，調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量。1.3 觀察指標

①131I 清除甲狀腺殘留組織療效[7]：服用131Ⅰ后5～7 d 進行前、后位131Ⅰ-全身顯像，甲狀腺攝碘，6 個月后進行131Ⅰ全身掃描時未見殘留甲狀腺攝碘，甲狀腺球蛋白水平正常為131I 清除甲狀腺殘留組織成功；服用131Ⅰ5～7 d 進行前、后位131Ⅰ-全身顯像，提示甲狀腺攝碘，6 個月后進行131Ⅰ全身掃描提示殘留甲狀腺攝碘，甲狀腺球蛋白水平高于正常值，為131I 清除甲狀腺殘留組織失敗。②甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺球蛋白抗體測定：于術(shù)前及術(shù)后6 個月采集患者空腹靜脈血，用羅氏Cobas e601 電化學發(fā)光免疫分析儀和配套試劑測定甲狀腺球蛋白水平；抗甲狀腺球蛋白抗體＞115 IU/mL 為陽性，所有檢測均嚴格按照儀器操作及試劑說明書等要求進行。③不良反應：觀察患者經(jīng)131Ⅰ治療后的不良反應，并及時干預處理。④隨訪觀察：對所有患者進行為期2 年隨訪，每6 個月隨訪1 次，待病情逐漸穩(wěn)定后適當延長隨訪時間。記錄患者復發(fā)（服用131Ⅰ5～7 d 進行前、后位131Ⅰ-全身顯像提示甲狀腺和其以外組織攝碘，術(shù)后6 個月131Ⅰ全身掃描仍存在以上攝碘病灶，甲狀腺球蛋白顯著增加）及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年分化型甲狀腺癌治療效果分析

82 例老年分化型甲狀腺癌患者經(jīng)1 次131Ⅰ治療，131I 清除甲狀腺殘留組織成功者為53 例，2 次131Ⅰ治療后131I 清除甲狀腺殘留組織成功者為19 例，總131I清除甲狀腺殘留組織成功率為87.80%（72/82）；10例患者經(jīng)≥2 次131Ⅰ治療后甲狀腺及轉(zhuǎn)移灶較治療前顯著縮小，但仍可見轉(zhuǎn)移灶顯影或甲狀腺殘留。

2.2 老年分化型甲狀腺癌患者手術(shù)前后甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體分析

術(shù)后6 個月，患者甲狀腺球蛋白水平[（38.75±3.81）μg/L]較治療前[（153.29±20.06）μg/L]下降，抗甲狀腺球蛋白抗體陽性率 [6.10%（5/82）]較治療前[43.90%（36/82）]下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。

2.3 老年分化型甲狀腺癌患者不良反應分析

131Ⅰ治療期間，有少數(shù)患者發(fā)生咽部不適、頸部腫脹、腹部不適等短期不良反應，經(jīng)休息觀察后，均自行緩解，未見嚴重肺纖維化、骨髓抑制、肝腎功能損傷。

2.4 老年分化型甲狀腺癌患者復發(fā)及生存情況分析

82 例老年分化型甲狀腺癌患者均得到良好隨訪，隨訪結(jié)束時發(fā)生復發(fā)4 例，死亡3 例。

3 討論

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，近年來老年甲狀腺癌的發(fā)生率有所增加，其發(fā)病存在特殊性。老年人群的就醫(yī)意識相對較差，起病隱匿，病程較長，就診時多處于疾病中晚期，可能導致預后不佳。調(diào)查研究報道[8]，老年甲狀腺癌患者的原發(fā)病灶較非老年者大，且易侵犯血管及包膜，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和復發(fā)。

手術(shù)切除仍是目前治療老年分化型甲狀腺癌的主要治療手段，通過切除腫瘤原發(fā)灶及相關(guān)病變組織起到治療作用，術(shù)后無病生存期長[9]。但目前有關(guān)其手術(shù)的切除范圍尚存爭議，現(xiàn)有研究建議高?；颊哌M行甲狀腺全切除術(shù)，為盡可能的切除病灶，減少二次手術(shù)可能性，應在機體條件允許下進行甲狀腺近全切或全切術(shù)[10-11]。劉慶等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)甲狀腺全切術(shù)治療的年齡超過70 歲的甲狀腺癌患者的5 年生存率明顯高于甲狀腺部分切除者。已有研究證實頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌預后的獨立危險因素[13]。目前有關(guān)老年分化型甲狀腺癌術(shù)中頸部淋巴結(jié)的處理尚未達成共識，盡管此類患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，但不進行淋巴結(jié)清掃可能增加二次手術(shù)的風險[14]。有研究建議[15]，對于高度懷疑或病理活檢證實頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應進行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于低危、瘤體較小者不建議預防性清掃。

多項研究報道[16-17]，大部分分化型甲狀腺呈多灶性，且伴微小灶，經(jīng)手術(shù)切除后仍可能殘留甲狀腺組織。131Ⅰ為甲狀腺癌術(shù)后治療的重要手段，其可通過產(chǎn)生高能β 射線破壞甲狀腺癌組織，去除隱匿性病灶、清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織、減少甲狀腺癌轉(zhuǎn)移復發(fā)[18-19]。馮志平等[20]研究證實，131Ⅰ在改善分化型甲狀腺癌患者生存方面起到了積極作用。又有研究報道[21-22]，131Ⅰ聯(lián)合甲狀腺切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的有效率明顯提高。本研究結(jié)果顯示，131Ⅰ聯(lián)合手術(shù)治療后的131I清除甲狀腺殘留組織成功率相對較高，證實131Ⅰ在老年分化型甲狀腺癌術(shù)后中的作用。

有研究認為[23]，血清甲狀腺球蛋白、抗甲狀腺球蛋白抗體是甲狀腺癌隨訪中的重要腫瘤標志物，對于監(jiān)測甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移或復發(fā)有較高的靈敏度，能夠簡化隨診檢查內(nèi)容。未進行甲狀腺全切術(shù)的甲狀腺癌患者發(fā)生甲狀腺球蛋白持續(xù)上升，應懷疑甲狀腺組織或腫瘤生長，并結(jié)合多種檢查找尋病灶[24]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者甲狀腺球蛋白及抗甲狀腺球蛋白抗體陽性率較治療前有所降低，間接提示輔以131Ⅰ治療能夠清除甲狀腺病灶，延緩病情進展。

131Ⅰ治療有潛在的副反應風險，老年患者的耐受性較低，臨床應加強對不良反應的重視度，盡可能的減少131Ⅰ的不良反應[25]。本研究中，加用131Ⅰ后，患者以咽部不適、頸部腫脹、腹部不適等短期不良反應較多見，經(jīng)及時干預后未影響進一步治療，且未發(fā)生血小板減少、貧血等骨髓抑制的發(fā)生。

有研究指出[26]，老年分化型甲狀腺癌患者術(shù)后進行131Ⅰ治療能夠降低腫瘤復發(fā)風險，改善患者預后。常偉等[27]的研究也證實，131Ⅰ對于改善分化型甲狀腺癌術(shù)后患者的生存有積極作用。本研究隨訪結(jié)果顯示，131Ⅰ聯(lián)合手術(shù)治療后老年分化型甲狀腺癌患者的復發(fā)率及生存率相對較低，預后較好，進一步支持131Ⅰ聯(lián)合手術(shù)能夠改善患者預后的結(jié)論，但本研究隨訪結(jié)果較短，遠期預后的影響有待進一步研究觀察。

綜上所述，131Ⅰ聯(lián)合甲狀腺全切或甲狀腺近全切術(shù)治療老年分化型甲狀腺癌安全、有效，預后良好，值得臨床推廣應用。