李斯博 黃 瀾

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤腔鏡外科，黑龍江哈爾濱 150001

據(jù)調查資料顯示，胃癌的發(fā)病率在我國常見消化道惡性腫瘤性疾病中居首位，其發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)出了明顯升高的趨勢，且發(fā)病年齡逐漸趨于低齡化，手術作為治療胃癌的最常見方法及手段，盡管通過手術治療能夠達到去除癌灶的目的，但對于圍術期的管理工作仍然需要引起足夠的重視[1]?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）的研究最早由丹麥學者于2001 年提出，隨后經(jīng)過多個發(fā)達國家包括美國德國等對該研究的可行性進行了觀察及分析，發(fā)現(xiàn)其確實能夠獲得理想的效果[2]。FTS 在圍術期中的應用通常覆蓋了整個手術周期，在得到了循證醫(yī)學證實的同時，確保了手術治療安全有效[3]。本研究結合目前的研究資料發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS 理念在諸多疾病，包括結直腸、肝膽以及婦科等疾病中，均顯示出了突出的應用效果。現(xiàn)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將其應用于腹腔鏡胃癌根治術中，旨在幫助優(yōu)化圍術期的管理干預措施，并盡可能地減少甚至是阻斷圍術期由于操作對患者所帶來的較強的應激反應，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年6 月—2019 年6 月收治的腹腔鏡胃癌根治術患者82 例作為研究對象。納入標準：①在我院行病理診斷證實為胃癌；②符合腹腔鏡胃癌根治術的適應證；③年齡18～75 歲；④簽署關于本研究的知情同意書。排除標準：①合并其他腫瘤性疾??；②存在肝腎功能障礙；③合并嚴重心腦血管疾??；④存在自身免疫疾病或血液型疾??；⑤術中發(fā)現(xiàn)腫瘤存在周圍浸潤需要合并切除其他臟器；⑥已經(jīng)存在遠處轉移而需要進行姑息手術；⑦有中轉開放手術。采取隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各41 例。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)圍術期管理，方法為：在術前1 d 與患者交談，向其介紹基本的病情，心理疏導，晚上口服緩瀉劑給予腸道準備，指導患者術前禁食12 h、禁水8 h，在手術當日為患者放置胃腸減壓管。在術中行腹部正中3～5 cm 切口，持續(xù)補充乳酸鈉林格平衡液，在手術結束之后給予放置2～3 根腹腔引流管[4]。在術后結合患者的個體情況給予使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)實施抗感染治療，所選擇的藥物為二代頭孢抗生素，連續(xù)使用3～5 d，在患者排氣之后給予3 L 袋裝靜脈營養(yǎng)液，將胃管拔除之后允許進食，從少量的全流質飲食逐漸替換到普通的飲食；尿管2 d 后將其拔除，在恢復進食后的2～3 d 將腹腔引流管拔除，患者可按照自我耐受的情況來選擇合適的活動方式[5]。

1.2.2 觀察組 在上述常規(guī)圍術期管理的基礎上實施FTS 理念進行圍術期管理，方法為：在手術前向患者以及家屬告知FTS 的處理方案，并加強與患者及其家屬的溝通，給予有針對性的心理疏導，鼓勵對方提出不懂的問題并給予解答，主要需要解答的問題包括了發(fā)病原因、手術治療、護理過程、管理條件、術后注意事項等[6]。具體操作步驟如下：在術前給予3～7 d 的腸內外營養(yǎng)支持，采取有效的方法糾正貧血以及水電解質、酸堿平衡紊亂等情況，并按照以往臨床工作指導患者做腸道準備，禁食6 h 后，術前2 h 給予口服250～500 mL 的10%葡萄糖溶液，并按照常規(guī)操作方法放置胃管。在術中不影響操作的情況下盡可能的做小切口，注意對手術室溫度及濕度的控制，在術中1 h內給患者輸入乳酸鈉林格注射液，控制滴入的速度為20 mL/（kg·h），隨后改為6 mL/（kg·h）。在手術結束之后按照常規(guī)的方法放置腹腔引流管，即便放置了腹腔引流管也需要在進食之后盡早拔出。在術后給予預防性使用抗生素24 h，在6～24 h 后將尿管拔除，待患者清醒之后指導其在床上進行活動，并鼓勵患者盡早下床活動。在術后6～8 h 指導患者經(jīng)口少量飲水，給予服用溫糖水，并全力、逐漸過渡至流質飲食、半流質飲食。采用靜脈注射的方式使用非阿片類止痛藥給予鎮(zhèn)痛處理，在術后1～3 d 給患者使用緩瀉劑以及促進腸蠕動的藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術中相關指標 手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、留置引流管的數(shù)量以及術中補液量。

1.3.2 術后康復相關指標 肛門排氣時間、拔除尿管時間、經(jīng)口進食時間以及住院時間。

1.3.3 圍術期應激指標 分別于術前，術后第1、4、7 天對患者C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP，參考數(shù)值：800～8000 μg/L）及白介素-6（interleukin-6，IL-6，參考值：0.373～0.463 ng/L）水平進行統(tǒng)計及記錄，測量方法為酶聯(lián)免疫吸附法[7]，酶聯(lián)免疫試劑盒由南京卡米洛生物工程有限公司生產(chǎn)提供，生產(chǎn)批號為：20170811。

1.3.4 并發(fā)癥 常見并發(fā)癥類型包括了吻合口瘺、感染、胃潴留、腸梗阻等，記錄每種并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，計算其并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較使用重復測量方差分析，有統(tǒng)計學意義的在同樣的時間點采用配對t 檢驗進行兩兩比較；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、TNM 分期、病理組織類型、腫瘤最大直徑、手術吻合方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。與對照組比較，觀察組留置引流管的數(shù)量以及術中補液量均較少，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

2.3 兩組術后康復相關指標比較

觀察組肛門排氣時間、拔除尿管時間、經(jīng)口進食時間以及術后住院時間均短于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組術后康復相關指標比較（d，）

表3 兩組術后康復相關指標比較（d，）

2.4 兩組圍術期應激指標比較

結果顯示，兩組術前CRP、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組間比較、時間點比較及交互比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較顯示：與手術前比較，術后第1、4、7 天兩組CRP、IL-6 水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。組間比較顯示：觀察組患者在術后第1、4、7 天的CRP 及IL-6水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

3 討論

胃癌作為臨床工作中一類發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性疾病，針對該病的治療仍然將腹腔鏡胃癌根治術作為首選，但對于圍術期的管理需求也較高[8-9]。FTS 的實施及應用相應地解決了當前腹腔鏡胃癌切除術圍術期管理中的問題，作為一種將各類措施進行相互整合及協(xié)調的理念，在幫助改善疾病管理模式方面具有重要的意義[10-11]。其目的在于對患者的康復起到一定的加速促進作用，結合循證醫(yī)學的依據(jù)在圍術期整合一系列的處理措施并對其進行相應的優(yōu)化，從而在根本上減輕對患者心理及生理造成的創(chuàng)傷，同時減少相應的應激反應，降低不必要的能量損耗，幫助達到改善器官功能紊亂、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的目的[12-13]。有研究報道指出，腹腔鏡胃癌根治術患者在圍術期應用FTS 理念，不僅能夠有效地縮短患者住院時間、減少對患者所造成的不必要傷害，還能夠對患者術后腸胃活動起到一定的促進作用，能顯著加快患者的康復速度[14-15]。

表4 兩組圍術期應激指標比較（）

表4 兩組圍術期應激指標比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與術組術后第1 天比較，bP ＜0.05；與本組術后第4 天比較，cP ＜0.05；對照組同期比較，dP ＜0.05。CRP：C 反應蛋白；IL-6：白介素-6

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

本研究中，我院將FTS 應用于腹腔鏡胃癌根治術患者中，強化了各個圍術期管理環(huán)節(jié)，結果顯示，盡管兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），但實施了FTS 的觀察組與常規(guī)圍術期管理下的對照組比較留置引流管的數(shù)量以及術中補液量均較少，肛門排氣時間、拔除尿管時間、經(jīng)口進食時間以及住院時間均較短，且各類并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。結果可見，在常規(guī)圍術期管理的基礎上實施FTS 理念應用于腹腔鏡胃癌根治術中促進提高了患者的耐受性，通過科學地縮短禁食時間、減少胃管的使用時間、更加細化地給予目標導向性液體治療，顯著地減少了術中補液量以及引流管的留置數(shù)量，早期拔除導尿管，更快地鼓勵患者下床活動，增加了更多的活動量，從而更加有效地縮短了術后的康復時間，包括排氣時間以及住院時間、經(jīng)口進食時間等[16-17]。另外，在比較兩組應激指標時發(fā)現(xiàn)，患者體內正存在著一定程度的炎癥反應，通常在損傷期迅速升高，并在24～48 h 達到高峰，待創(chuàng)傷消失之后則會呈現(xiàn)出降低的趨勢[18-19]。結合本研究的結果提示，盡管兩組患者均存在著應激反應指標升高的情況，但觀察組與對照組比較應激反應指標的波動更加平穩(wěn)，原因是FTS 理念的實施并不會增加機體應激反應的風險，相反能夠更好地減輕應激反應，更加有利于術后的恢復。不過需要注意的是，目前國內外關于FTS 的研究仍較少，部分研究甚至對FTS 的安全性持有懷疑態(tài)度，臨床工作中則需要在今后的研究中不斷地擴大樣本量，并結合以往的操作經(jīng)驗制訂更加標準的管理方案，從而達到治療效果更好的目的[20-23]。

綜上所述，在常規(guī)圍術期管理的基礎上實施FTS理念應用于腹腔鏡胃癌根治術中，能夠有效促進患者的術后康復、改善圍術期應激指標，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率，更好地確保了安全性。