譚小光

安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院小兒外科，安徽阜陽 236000

原發(fā)性腸套疊屬于一種急腹癥，多發(fā)于小兒外科，嚴重威脅兒童健康[1]。急性腸套疊最多見于嬰兒期，以4～10 個月嬰兒多見，2 歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。目前，臨床多采用灌腸復位治療原發(fā)性腸套疊，當灌腸復位失敗后再行手術治療[2]。但臨床發(fā)現(xiàn)，無論采取何種方式均無法徹底根治疾病，仍有部分患兒出現(xiàn)復發(fā)趨勢[3]。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性腸套疊的復發(fā)率在12%左右[4]。近年來，國內外學者對兒童原發(fā)性腸套疊的臨床特點、發(fā)病機制及影響因素做過大量研究，但始終對原發(fā)性腸套疊的復發(fā)原因存在爭議[5-6]。為進一步探究兒童原發(fā)性腸套疊的臨床特點及危險因素，本文回顧性分析安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的220 例患兒的治療效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的220 例原發(fā)性腸套疊患兒作為研究對象。納入標準：①通過CT 或腹部超聲檢查證實為原發(fā)性腸疊套患兒；②年齡在14 歲以下；③病例資料完整；④能配合治療。排除標準：①合并肝腎功能嚴重障礙；②存在精神障礙或其他系統(tǒng)疾?。虎鄹叨纫伤频中g探查或影像學未能證實者。其中，男138 例，女82 例；年齡4～125 個月，平均（31.35±2.37）個月。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患兒給予腸套疊空氣灌腸復位治療，即：①將Foley 氏尿管經(jīng)肛門插入直腸，深度5～6 cm，將15～25 mL 氣體充入氣囊以阻塞肛門，并將Foley 氏尿管與空氣灌腸整復儀連接。②在X 線透視下，以7～8 kPa的低壓緩慢充氣，直到腸腔內出現(xiàn)軟組織包塊影。③逐步升高充氣壓力，最大不超過13～14 kPa，觀察套頭回縮至回盲部，直至消失。

根據(jù)復位成功與否分為復位成功組（觀察組）和復位失敗組（對照組）。觀察兩組患兒年齡、性別、病程、嘔吐、發(fā)熱、果醬樣便、腹痛、腹部包塊、腹腔積液、腹脹、腸系膜淋巴腫大、腸疊套長度及直徑等13 項因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸進行多因素分析。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 復位成功率、復位耗時分析

220 例原發(fā)性腸套疊患兒復位成功200 例（90.9%）；平均復位耗時（25.0±12.5）min，無穿孔發(fā)生。

2.2 原發(fā)性腸套疊復位的單因素分析

兩組性別、年齡、腹痛和嘔吐比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組病程、發(fā)熱、腹部包塊、果醬樣便、腹脹、腹腔積液、腸系膜淋巴結腫大、腸套疊直徑、腸套疊長度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.3 影響患兒腸套疊空氣灌腸復位的logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析顯示，病程、腹部包塊、果醬樣便、腹脹、套疊直徑和套疊長度是影響患兒原發(fā)性腸套疊空氣灌腸復位的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

3 結論

原發(fā)性腸套疊作為一種急性腹痛性疾病多發(fā)生于嬰幼兒時期[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，原發(fā)性腸疊套可誘發(fā)腸梗阻，對患兒的生活質量造成嚴重影響。由于原發(fā)性腸套疊兒童的年齡較小，所以其癥狀常常被哭鬧掩蓋，無法準確診斷疾病。近年來，隨著超聲技術的不斷發(fā)展，大大提高兒童原發(fā)性腸套疊的診斷率[9-10]。臨床顯示[11-12]，當疾病確診后，無論選擇保守治療或手術治療都會使部分患兒出現(xiàn)腸壞死、腸梗阻等癥狀，危及患兒生命。有研究顯示[13-14]，兒童原發(fā)性腸套疊的復發(fā)與腹部包塊、大便形態(tài)、腸套疊長度及直徑息息相關，但影響機制尚不明確。因此，為進一步降低原發(fā)性腸套疊的復位失敗率，本研究總結我院收治患兒的臨床特點并分析其影響復位成功的因素，為臨床治療提供依據(jù)。

表1 原發(fā)性腸套疊空氣灌腸復位的單因素分析（例）

表2 影響患兒原發(fā)性腸套疊空氣灌腸復位的logistic 多因素分析

本研究顯示，經(jīng)空氣灌腸治療后，復位成功率為91%，且復位耗時較短，無穿孔病例。這是因為空氣灌腸觀察視野大、創(chuàng)傷小、壓力穩(wěn)定且操作簡便，可對腸套疊套頭位置進行精準定位，明顯縮短了復位時間[15-16]。另外，空氣灌腸根據(jù)患兒狀態(tài)及時調整壓力參數(shù)，保證空氣灌腸的安全性，避免穿孔現(xiàn)象的發(fā)生，提高復位成功率[17-18]。

本研究結果顯示，原發(fā)性腸套疊患兒復位失敗的主要因素為果醬樣便。當患兒出現(xiàn)果醬樣便時反映其部分腸黏膜已發(fā)生缺血性壞死，腸壁血運出現(xiàn)功能性障礙，致使腸疊套部位緊繃而增加復位失敗的概率[19]。經(jīng)空氣灌腸復位失敗的患兒，其腸黏膜會逐漸出現(xiàn)腸絨毛脫落、凋亡、死亡現(xiàn)象，進而導致病理性變化，而且當小腸黏膜受損后，可轉化為黃嘌呤氧化酶并釋放大量氧自由基，進一步破壞腸黏膜，使患兒出現(xiàn)果醬樣便癥狀。

有文獻報道[20]，病程也是影響原發(fā)性腸套疊復位成功與否的獨立危險因素，腸套疊空氣復位成功的可能性會隨著病程時間的延長而呈現(xiàn)降低趨勢，而且套疊時間過長時還會引發(fā)多種并發(fā)癥。本研究結果顯示，復位失敗患兒的病程≥24 h 的比例為70.0%（14/20）。這是因為若腸套疊病程時間太長則會使腸壁血運能力受到嚴重阻礙，直接導致腸壞死，威脅患兒的生命安全，降低復位成功率。Munden 等[21]研究結果顯示，當原發(fā)性腸套疊長度超過3.5 cm 后，多會出現(xiàn)復位失敗的情況。而本研究結果顯示，復位失敗患兒的腸套疊長度≥3.5 cm 占比為75.0%（15/20），與Munden等[21]結果一致。由此可見，腸套疊長度可作為判斷腸疊套空氣灌腸復位成功與失敗的獨立危險因素。Rajagopal 等[22]研究顯示，當原發(fā)性腸套疊直徑≥2.5 cm時，空氣灌腸復位成功概率明顯降低，而直徑＜2.5 cm時，復位成功概率則大大提高。本研究結果顯示，復位失敗患兒的腸套疊直徑≥2.5 cm 占比為70.0%（14/20），與Rajagopal 等[22]研究結果相符。腹部包塊多呈臘腸狀，為原發(fā)性腸套疊典型的臨床特征之一，同時，腹脹也是原發(fā)性腸套疊最嚴重的臨床表現(xiàn)[23]。當原發(fā)性腸套疊長度短、直徑小時，在對患兒腹部的檢查過程中很難發(fā)現(xiàn)腹部包塊。本研究結果顯示，復位成功患兒的腹部包塊、腹脹占比均為4.0%（8/200），明顯低于復位失敗患兒的70.0%（14/20）和45.0%（9/20）。這是因為，當患兒得不到及時治療時，會使病程出現(xiàn)明顯延長，導致腸道發(fā)生嚴重的器質性病變，從而加重病情，增加復位失敗概率[24-25]。復位失敗的患者胃腸蠕動通常表現(xiàn)為不協(xié)調、不穩(wěn)定狀態(tài)，會刺激胃竇部分分泌大量胃泌素，保持迷走神經(jīng)的興奮性。隨著胃泌素的不斷增加，進而促進胰高糖素含量的增加，與胃泌素產(chǎn)生拮抗和促進的雙重作用，胃與腸道失去正常的節(jié)律性，產(chǎn)生腹脹、腹腔積液等臨床癥狀。因此，存在腹脹、腹部包塊的患兒其空氣灌腸復位成功率往往比較低。由此可見，是否存在腹脹、腹部包塊是判斷腸套疊空氣灌腸復位的重要因素。

綜上所述，兒童原發(fā)性腸套疊復位成功與否受多種因素影響，多數(shù)患兒腸套疊變化可使用超聲進行動態(tài)檢測，因其具有暫時性的特點，所以僅需空氣灌腸治療。病程、腹部包塊、果醬樣便、腹脹、套疊直徑和套疊長度是影響空氣灌腸復位成功的獨立危險因素，對臨床治療方法意義重大。