黃 鶯 隋 霜 宋曉平 張艷梅 李小英 迪麗胡馬·吐爾遜

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，新疆烏魯木齊 830000

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種在妊娠20 周以后出現(xiàn)高血壓，伴或不伴有蛋白尿的多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)綜合征，其發(fā)病率因種族、地域、生活水平而異，世界平均發(fā)病率為2.6%～7.6%，而我國(guó)發(fā)病率高于世界平均水平，為9.4%[1-2]。特別是早發(fā)型子癇前期，是妊娠期高血壓疾病較為嚴(yán)重的一個(gè)發(fā)展階段，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率及死亡率的主要原因[3-5]。因此，明確導(dǎo)致早發(fā)型子癇前期患者不良妊娠結(jié)局的影響因素對(duì)高危孕產(chǎn)婦及時(shí)采取干預(yù)措施，改善不良妊娠結(jié)局具有重要意義[6-7]?，F(xiàn)對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）164 例早發(fā)型子癇前期患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月我院住院并終止妊娠的161 例早發(fā)型子癇前期孕婦為研究對(duì)象。早發(fā)型子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]第9 版，且發(fā)病孕齡＜34 周；排除患者有慢性高血壓、腎病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等內(nèi)科原發(fā)病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集納入研究對(duì)象的年齡、民族、孕產(chǎn)次、孕前體重、孕前體重指數(shù)、雙胎、既往病史包括子癇前期病史、慢性高血壓病史。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 蛋白試紙法行尿蛋白定性監(jiān)測(cè)、凱氏定氮法行24 h 尿蛋白定量監(jiān)測(cè)；酶促兩點(diǎn)法測(cè)定肌酐、尿素值；顯色/熒光Uric Acid 檢測(cè)尿酸；分光光度法測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶活性；凱氏定氮法監(jiān)測(cè)總蛋白、白蛋白；膽紅素氧化酶法監(jiān)測(cè)總膽紅素、直接膽紅素；比色法測(cè)定血紅蛋白；流式細(xì)胞儀監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量；干式免疫散射色譜法測(cè)定D-二聚體。

1.3.2 妊娠結(jié)局 不良妊娠結(jié)局參考子癇前期風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估（preeclampsia integrated estimates of risks study，PIERS）的專家共識(shí)中制訂的妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。母體不良結(jié)局指標(biāo)包括①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：驚厥（癲癇）、意識(shí)障礙、短暫性腦缺血等；②心血管系統(tǒng)：心肌缺血或心肌梗死、需要正性肌力藥物治療；③泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、需要透析；④呼吸系統(tǒng)：肺水腫、喉頭水腫、除外剖宮產(chǎn)因素的氣管插管；⑤HELLP 綜合征、肝損傷、肝血腫或者破裂；⑥血液系統(tǒng)：彌散性血管內(nèi)凝血、血小板＜50×109/L、需輸注血制品；⑦其他嚴(yán)重并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、胎盤早剝。圍生兒不良結(jié)局指標(biāo)：死胎、新生兒死亡、支氣管肺發(fā)育不良、Ⅲ或Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血、囊性室周白質(zhì)軟化癥或3～5 期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局，分為不良妊娠組和非不良妊娠組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用非條件logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早發(fā)型子癇前期患者不良妊娠結(jié)局的影響因素分析

對(duì)161 例早發(fā)型子癇前期患者進(jìn)行隨訪至產(chǎn)后42 d，未發(fā)生不良妊娠結(jié)局109 例，發(fā)生不良妊娠結(jié)局52 例。不良妊娠結(jié)局包括子癇前期3 例，新生兒重度窒息3 例，心功能衰竭4 例，胎死宮內(nèi)2 例、眼底出血10 例、胎盤早期剝離13 例，胎兒畸形2 例、腎功能不全1 例、腦出血1 例、呼吸衰竭1 例、產(chǎn)后出血4 例，HELLP綜合征8 例。

對(duì)發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組孕前體重、孕前體重指數(shù)、血肌酐、血尿酸、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 早發(fā)型子癇前期患者不良妊娠結(jié)局影響因素的多因素分析

將單因素分析結(jié)果有差異的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)白蛋白是早發(fā)型子癇前期患者不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05），而孕前體重指數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是早發(fā)型子癇前期患者不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

3 討論

妊娠高血壓疾病是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率及死亡率的主要原因，妊娠高血壓疾病仍然居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二位[11-12]。子癇前期病因尚不清楚，早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期發(fā)病危險(xiǎn)因素有相同之處，但影響程度不同，對(duì)妊娠結(jié)局影響也有很大差別。本研究針對(duì)早發(fā)型子癇前期患者的不良妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，以求尋找可能影響妊娠結(jié)局的因素，及時(shí)糾正，以便改善不良結(jié)局。

本研究將研究對(duì)象的年齡、民族、孕產(chǎn)次、孕前體重、孕前體重指數(shù)、雙胎、既往病史包括子癇前期病史、慢性高血壓病史等母體因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，孕前體重指數(shù)是早發(fā)型子癇前期發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。本研究不良妊娠結(jié)局組平均體重指數(shù)為25.13 kg/m2，屬于超重的范圍。超重是先兆子癇和重度子癇前期最重要的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)率為64.9%[13]，同樣也是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素[14]，與本研究結(jié)果一致。孕前肥胖可加重妊娠期生理性高脂血癥狀態(tài)，脂質(zhì)代謝的異常介導(dǎo)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮損傷，這些因素在子癇前期發(fā)生，胎盤血管重構(gòu)等方面均發(fā)揮不同程度的作用。新疆地區(qū)是多民族地區(qū)，喜食高熱量的面食、肉食、燒烤等生活習(xí)慣，在育齡期婦女，超重的人口居多[15]，本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)不同民族間發(fā)生早發(fā)型子癇前期不良妊娠結(jié)局中存在差異。因此，在以后的臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)育齡期婦女的健康宣教和膳食指導(dǎo)。

本研究結(jié)果結(jié)果顯示，兩組血白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示在發(fā)生不良妊娠結(jié)局的早發(fā)型子癇前期患者的肝功能較其他臟器損害較為嚴(yán)重；子癇前期發(fā)病累及全身各個(gè)臟器，對(duì)于肝臟而言，造成肝細(xì)胞缺血缺氧，肝細(xì)胞受損，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白減少；血清白蛋白屬于抗氧化劑，其明顯下降時(shí)，細(xì)胞毒性物質(zhì)水平明顯增加，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。而研究發(fā)現(xiàn)[16]，低蛋白血癥與產(chǎn)后出血、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限等多種不良結(jié)局相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。本研究中52 例發(fā)生不良妊娠結(jié)局包括子癇前期3 例，心功能衰竭4 例，胎死宮內(nèi)2 例、胎盤早期剝離13 例，產(chǎn)后出血4 例，HELLP綜合征8 例。

表1 早發(fā)型子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響因素分析

表2 早發(fā)型子癇前期患者不良妊娠結(jié)局影響因素的多因素分析

研究發(fā)現(xiàn)[17-20]，早發(fā)型子癇前期與晚發(fā)型子癇前期的病因、臨床特征等存在很大的不同，更容易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。妊娠可以認(rèn)為是同種異體移植的過程；而研究發(fā)現(xiàn)[20-23]，胎盤和腎臟具有相同的抗原，滋養(yǎng)層細(xì)胞抗體與腎臟發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉淀于腎小球、子宮及胎盤的毛細(xì)血管壁，造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腎小球基底膜對(duì)蛋白的屏障作用嚴(yán)重受損，尿蛋白大量喪失、胎盤微循環(huán)障礙、胎兒生長(zhǎng)受限等。本研究結(jié)果顯示，兩組血肌酐、血尿酸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示早發(fā)型子癇前期患者腎功能損害不容忽視。而在子癇前期患者肝臟因缺氧而合成的白蛋白遠(yuǎn)少于從尿中丟失的白蛋白，從而導(dǎo)致低蛋白血癥[24-25]。多因素分析發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。而早發(fā)型子癇前期的低蛋白是肝腎功能共同受損的結(jié)果，符合子癇前期的基礎(chǔ)病變，更是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的重要原因。因此，在早發(fā)型子癇前期期待或保守治療過程中，需嚴(yán)密關(guān)注血白蛋白的變化[19]。有學(xué)者建議，對(duì)于子癇前期合并低蛋白血癥患者可在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下適量補(bǔ)充血清蛋白[25]，本研究結(jié)果也支持這一結(jié)論。而子癇前期患者組織間液并未減少，故易導(dǎo)致肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，如何處理早發(fā)型子癇前期患者嚴(yán)重的低蛋白血癥，需要進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，孕前需加強(qiáng)超重計(jì)劃妊娠婦女的膳食指導(dǎo)和體重管理，孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能變化，特別是白蛋白變化，加強(qiáng)預(yù)防和治療雙重方式；合理指導(dǎo)病程的治療決策，減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，改善母兒預(yù)后。