趙駿達(dá) 梁凌云 殷 艷 馬俊旗

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，新疆烏魯木齊 830054

近二十年來，由于社會經(jīng)濟(jì)水平提高，婦女受教育時間延長等原因，高齡孕婦逐漸增多。隨著二孩政策的放開，高齡孕婦不僅人數(shù)大大增加，＞45 歲的孕婦也屢見不鮮，高齡作為高危妊娠的獨(dú)立因素，已成為圍生醫(yī)學(xué)廣泛關(guān)注的課題。Briller 等[1]的一項回顧性研究顯示，10 年間636 例死亡孕產(chǎn)婦中22.2%死于心血管疾病，高齡產(chǎn)婦居多，并且死亡多發(fā)生于產(chǎn)后。有關(guān)高齡孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的報道很多，但是研究高齡孕婦心臟病特點(diǎn)的文獻(xiàn)很少，本研究總結(jié)分析了新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）10 年來高齡合并心臟病孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，希望能為高齡合并心臟病的孕產(chǎn)婦管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008 年1 月—2017 年12 月我院分娩的孕婦共74 331 例，其中合并心臟病614 例（0.83%），其中風(fēng)濕性心臟病57 例（9.28%），先天性心臟病130 例（21.17%），妊娠期高血壓疾病性心臟病109 例（17.75%），圍生期心肌病35 例（5.70%），心律失常222 例（36.16%），甲亢性心臟病6 例（0.98%），貧血性心臟病9 例（1.47%），其他心臟?。òㄐ募⊙?、擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性高血壓性心臟病、缺血性心臟病等）46 例（7.49%）。高齡孕婦（≥35 歲）21 089 例，合并心臟病者398 例（1.89%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、心律失常、甲亢性心臟病、貧血性心臟病、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性高血壓性心臟病、缺血性心臟病，上述疾病的診斷均符合《內(nèi)科學(xué)》[2]（第9 版），并經(jīng)心臟內(nèi)科或外科會診后確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

孕齡<28 周終止妊娠的心臟病患者，妊娠合并多發(fā)性大動脈炎、動脈瘤患者，免疫系統(tǒng)疾病致心臟疾病患者。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察心臟病類型、肺栓塞例數(shù)、死亡例數(shù)、中重度肺動脈高壓例數(shù)、新生兒窒息率、新生兒先天性心臟病例數(shù)、圍生兒死亡例數(shù)、醫(yī)源性早產(chǎn)率、胎兒生長受限例數(shù)。肺栓塞、肺動脈高壓及新生兒先天性心臟病診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[2]（第9 版），新生兒不良結(jié)局指標(biāo)診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]（第9 版）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦分組及一般資料比較

依據(jù)年齡將妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦分為適齡組（>18～<35 歲）216 例和高齡組（≥35 歲）398 例。妊娠合并心律失常的發(fā)病率為36.16%（222/614），居第一位；其次為先天性心臟病[21.17%（130/614）]。

高齡組妊娠期高血壓疾病性心臟病的發(fā)病率高于適齡組，心律失常的發(fā)病率低于適齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組母兒結(jié)局比較

高齡組心力衰竭發(fā)生率高于適齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；高齡組胎兒生長受限和醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率高于適齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 孕產(chǎn)婦死亡情況

614 例妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦中，死亡5 例（0.81%），其中3 例為先天性心臟病致肺動脈高壓死亡，具體情況見表3。

表1 孕產(chǎn)婦妊娠合并心臟病分組及一般資料比較[例（%）]

表2 兩組母兒結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

3.1 妊娠合并心臟病主要種類及高齡孕產(chǎn)婦心臟病特點(diǎn)

妊娠合并心臟病是威脅母兒安全的嚴(yán)重合并癥，是中國孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科因素死亡的重要原因[4]，發(fā)病率占妊娠人群的0.5%～3.0%[5]。2008 年1 月—2017 年12 月我院的分娩總量為74 331 例，其中妊娠合并心臟病614 例，發(fā)病率為0.83%。近年來隨著二孩政策的放開，高齡合并心臟病的孕婦明顯增多，高齡孕婦的心臟儲備功能低于正常育齡期孕婦[6]，又常常伴有一些基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等，所以高齡合并心臟病孕產(chǎn)婦的管理更加困難[7]。2008 年1 月—2017 年12 月我院高齡孕婦合并心臟病的發(fā)病率是1.89%。所有妊娠合并心臟病的種類中，位居前三位的分別是妊娠合并心律失常、妊娠合并先天性心臟病及妊娠期高血壓疾病性心臟??；而何銀芳等[8]報道妊娠合并心臟病的前三位分別是妊娠合并先天性心臟病、妊娠合并心律失常，妊娠期高血壓疾病性心臟病，這可能與不同地區(qū)的人群差異有關(guān)。

表3 孕產(chǎn)婦死亡情況

本研究結(jié)果顯示，高齡組妊娠期高血壓疾病性心臟病的發(fā)病率高于適齡組（P ＜0.05），考慮和年齡因素及其他產(chǎn)科合并癥有關(guān)，高齡本身就是妊娠高血壓疾病的獨(dú)立危險因素，魏麗坤等[9]報道高齡組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率顯著高于適齡組。Sliwa 等[10]報道高齡孕婦圍生期心肌病高發(fā)。本研究結(jié)果顯示，兩組圍生期心肌病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可能與樣本量少有關(guān)。妊娠期易誘發(fā)心律失?；蛴行穆墒С２∈芬讖?fù)發(fā)[11]，心律失?？蓪?dǎo)致妊娠、分娩并發(fā)癥及圍生期病理的發(fā)生，需要對孕婦進(jìn)行更徹底的檢查及抗心律失常治療，從而降低并發(fā)癥的風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果顯示，高齡組心律失常的發(fā)病率低于適齡組（P ＜0.05），心律失常以室性早搏最常見，其次為竇性心動過速和房性早搏；與許忠宗等[13]的報道不同，可能與納入的心律失常種類不同有關(guān)。本研究貧血性心臟病共9 例，且兩組貧血性心臟病發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；而其中7 例為哈薩克族孕婦，有文獻(xiàn)報道哈薩克族孕產(chǎn)婦貧血發(fā)生率高達(dá)60%～70%，中重度貧血發(fā)生率可達(dá)20%左右[14]。

3.2 高齡合并心臟病孕產(chǎn)婦母兒結(jié)局

本研究結(jié)果顯示，妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡率為6.73/10 萬（5/74 331），高于鄭州（2.10/10 萬）[15]、武漢（1.34/10 萬）[16]和北京（1.90/10 萬）[17]的報道數(shù)據(jù)，這與我院為新疆重癥轉(zhuǎn)診中心，接收全新疆各地區(qū)的危重癥孕產(chǎn)婦有一定關(guān)系，許多患者沒有得到早期發(fā)現(xiàn)和診治，就診時已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中5 例死亡產(chǎn)婦中有3 例是先天性心臟病致肺動脈高壓死亡，妊娠合并先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓患者圍術(shù)期病死率、母嬰不良事件發(fā)生率高[18]。1 例為圍生期心肌病死亡，有報道稱圍生期心肌病死亡率為0%～28%[19]，我院為2.86%（1/35），此例死亡者為24 歲的年輕孕婦，高齡圍生期心肌病孕婦均無死亡。本研究結(jié)果顯示，兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可能與高齡孕婦更注重產(chǎn)前保健有關(guān)。高齡組孕產(chǎn)婦心力衰竭發(fā)生率高于適齡組（P ＜0.05），妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍生期心肌病是主要發(fā)病類型。

高齡孕婦的心血管系統(tǒng)出現(xiàn)一定程度的衰老及生理功能的衰退，血容量及血流動力學(xué)變化較大，容易導(dǎo)致胎兒預(yù)后不良[20]，高齡合并心臟病的孕婦血液循環(huán)處于低氧狀態(tài)，組織血液灌注不足使胎兒情況更加惡化，低氧狀態(tài)可致胎盤結(jié)構(gòu)和功能異常，低氧性酸中毒使胎兒心肌收縮力及心輸出量下降，導(dǎo)致死胎、新生兒窒息、胎兒生長受限及各種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，高齡組胎兒生長受限發(fā)生率高于適齡組（P ＜0.05）；兩組新生兒窒息和圍生兒死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。Kloster 等[21]的一項基于全國注冊表的隊列研究提示，高齡合并先天性心臟病的孕婦早產(chǎn)和胎兒生長受限的發(fā)生率明顯增高。圍生兒死亡病例中除了3 例是死胎患兒，其余均為新生兒死亡，主要原因為早產(chǎn)。3 例死胎患兒中1 例甲亢病史10 年，孕前及孕期未規(guī)范治療的甲亢性心臟病的適齡孕婦，1 例是妊娠合并心律失常的適齡孕婦外傷后胎盤早剝死胎，1 例是妊娠合并心律失常及糖尿病高齡孕婦，孕37 周死胎。

胎兒先天性心臟病是常見的出生缺陷，國外資料顯示其發(fā)病率為0.08%～0.13%[22]，本研究中，新生兒發(fā)生先天性心臟病為8 例，發(fā)病率為0.13%。因為本研究沒有統(tǒng)計74 331 例產(chǎn)婦胎兒先天性心臟病的例數(shù)，所以此結(jié)果不是總體胎兒先天性心臟病的發(fā)病率。但是據(jù)此推測，妊娠合并心臟病并沒有明顯增加胎兒先天性心臟病的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒先天性心臟病發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。此結(jié)果與Goetzinger 等[23]的研究一致，可能的原因是“全或無”現(xiàn)象在胚胎發(fā)育中扮演了更重要的角色，在解剖學(xué)上正常的胎兒更有可能存活下來。

高齡是醫(yī)源性早產(chǎn)的重要危險因素[24]，高齡合并心臟病容易發(fā)生心力衰竭和胎兒窘迫，為保證母兒安全，常需及時終止妊娠，醫(yī)源性早產(chǎn)率更高。本研究結(jié)果顯示，高齡組醫(yī)源性早產(chǎn)率為6.53%，高于適齡組的2.31%（P ＜0.05），也高于黃滔滔等[25]報道的3.83%，考慮與處理相對積極有關(guān)。同時本研究614 例患者中，488 例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)率為79.58%，略低于蔣偉菊等[26]的報道，心功能為Ⅲ～Ⅳ級患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，心功能I～Ⅱ級孕婦一般首先建議陰道分娩試產(chǎn)。本研究中新生兒窒息發(fā)生率低，母親預(yù)后較好、積極剖宮產(chǎn)終止妊娠有關(guān)，早產(chǎn)兒死亡率不高與我院新生兒技術(shù)水平提高有關(guān)。

綜上所述，高齡合并心臟病孕婦的發(fā)病率高于適齡孕婦，以妊娠期高血壓性心臟病居多，心律失常多發(fā)于適齡孕婦。由于高齡孕婦妊娠合并癥和并發(fā)癥增多，與適齡孕婦比較，高齡心臟病孕婦的母兒結(jié)局更差。本研究結(jié)果提示高齡組胎兒生長受限和醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率高于適齡組，但是兩組母體并發(fā)癥和圍生兒死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），提示積極剖宮產(chǎn)終止妊娠和可靠的新生兒治療是管理高齡合并心臟病的有效方法，但是剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率的增加加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也帶來一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以如何在保證母嬰安全的前提下進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率，將是圍生工作者關(guān)注的重點(diǎn)問題。