錢洪波 殷 駿 潘 捷

安徽省安慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽安慶 246004

高血壓性腦出血是高血壓患者常見的并發(fā)癥之一，主要是由于在長期高血壓的狀態(tài)下，可致使腦底的小動脈管壁出現(xiàn)纖維樣或玻璃樣改變，當(dāng)患者在情緒激動、腦力過度等誘因的刺激下，已病變的腦血管會發(fā)生破裂出血，誘發(fā)該病[1-2]?；坠?jié)區(qū)后部腦出血是最常見的出血部位，大量出血可令患者出現(xiàn)意識障礙，影響著預(yù)后[3-4]。手術(shù)是該病治療的常用方式，主要包括大骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)等，其中小骨窗顯微手術(shù)在該病的治療中體現(xiàn)出了較好的療效，但對于其入路方式的選擇上，臨床上仍處于探討階段[5-6]。本研究旨在探討小骨窗經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點-島葉入路手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血的效果及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽省安慶市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科2016 年1 月—2019 年10 月接診的高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史，通過CT 等檢查確診為單側(cè)基底節(jié)區(qū)后部腦出血[7]；②腦出血量30～80 mL，出血未破入腦室；③發(fā)病至入院時間＜24 h；④格拉斯哥昏迷評分（GCS）[8]≥6 分；⑤患者家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤、腦外傷等所致的出血；②合并腦疝；③既往有出血史；④合并凝血功能障礙；⑤術(shù)前出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、呼吸衰竭等表現(xiàn)，或已出現(xiàn)昏迷，生命體征不穩(wěn)定；⑥合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如癡呆、帕金森病等；⑦合并其余重要臟器功能障礙；⑧失訪。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各45 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

觀察組使用小骨窗經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點-島葉入路進行血腫清除術(shù)，步驟如下：①氣管插管全身麻醉，進行外側(cè)裂、側(cè)裂前點和下Rolandic 點的體表定位，翼點入路，于額顳部作6 cm 的直形或弧形切口，使用銑刀銑出2.5～3.0 cm 的小骨窗，以十字形切口將硬膜切開；②于顯微鏡下，由側(cè)裂額側(cè)入路，并在側(cè)裂蛛網(wǎng)膜上作小切口以排放腦脊液，將外側(cè)裂腦組織外粘連的蛛網(wǎng)膜緩慢鈍性分離，并解剖血管外包膜，給予濕腦棉保護腦組織；③解剖下Rolandic 點，將島葉中后方暴露，在島葉表面沒有血管的區(qū)域進行穿刺，確定血腫腔，并使用雙極電凝對島葉皮質(zhì)進行灼燒，切開島葉，到達血腫腔后，使用生理鹽水對血腫腔進行反復(fù)沖洗，檢查是否有細小的出血點，電流電凝予以止血，直至生理鹽水變?yōu)槌纬簽橹?，予以止血紗布貼敷創(chuàng)腔，留置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

對照組使用小骨窗經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路進行血腫清除術(shù)，步驟如下：①氣管插管全身麻醉，根據(jù)術(shù)前頭顱CT 檢查了解血腫部位并確定手術(shù)切口，使用4～5 cm的直切口，使用銑刀銑出2.5～3.0 cm 的小骨窗，以十字形切口將硬膜切開；②在顳上回或者顳中回的皮質(zhì)，使用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)抽出部分血腫后，順著穿刺方向作造瘺口，大小為0.5 cm×1.0 cm，給予濕腦棉保護腦組織，在顯微鏡的觀察下，至深處進行造瘺，過程中需注意保護血管；③到達血腫腔，仔細清除血腫后，使用生理鹽水對血腫腔進行反復(fù)沖洗，檢查是否有細小的出血點，電流電凝予以止血，直至生理鹽水變?yōu)槌纬簽橹?，使用止血纖維或明膠海綿覆蓋于血腫腔中，留置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腦腫脹，或者腦皮層塌陷不明顯的患者，可采取額顳頂大骨瓣減壓術(shù)（將頭皮切口向上延伸，將骨窗擴大）。兩組患者術(shù)后給予常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、行額顳頂大骨瓣減壓術(shù)的比例、術(shù)后自動睜眼時間和術(shù)后24 h 血腫清除率，血腫清除率根據(jù)CT 復(fù)查結(jié)果判定。②記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1 周時GCS，包括睜眼、語言、運動情況，最高分值為15 分，表示意識清晰，分值越低表示昏迷程度越重[8]。③記錄隨訪6 個月時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[9]結(jié)果，5 分表示身體機能恢復(fù)良好、盡管有輕度缺陷但可正常生活和工作；4 分表示有輕度殘疾但可獨立生活、可在保護下完成工作；3 分表示重度殘疾，日常生活需在他人照料下完成；2 分表示植物生存；1 分表示死亡；其中4 分、5 分表示預(yù)后良好。④記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、行額顳頂大骨瓣減壓術(shù)的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組術(shù)后自動睜眼時間短于對照組，術(shù)后24 h 血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后GCS 比較

兩組術(shù)后1 周GCS 均較術(shù)前增加，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后GCS 比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后GCS 比較（分，）

注：GCS：格拉斯哥昏迷評分

2.3 兩組預(yù)后比較

經(jīng)過6 個月隨訪顯示，觀察組預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表4 兩組預(yù)后比較[例（%）]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

基底節(jié)區(qū)后部是高血壓腦出血患者最常見的出血部位，占2/3 左右[10-11]?；颊吣X出血后，會逐步對血腫周圍的腦組織造成原發(fā)性及繼發(fā)性的損傷，及時有效的采取手術(shù)治療，以清除血腫的占位效應(yīng)在挽救患者預(yù)后中作用至關(guān)重要[12-13]。

小骨窗下行血腫清除術(shù)在該病的治療中較為常用[14-15]。與傳統(tǒng)的大骨瓣開顱手術(shù)比較，血腫清除效果相似，且可縮短手術(shù)時間、緩解對正常腦組織的牽拉和傷害，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16-17]。在入路方式的選擇上，多以經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路為主[18-19]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，由于該入路方式術(shù)中需將顳上回或者顳中回皮質(zhì)切開，容易對正常的腦組織產(chǎn)生損傷，加上造瘺的操作可能會增加腦壓板切割傷、局部腦組織缺血等的發(fā)生[20-21]。經(jīng)側(cè)裂下也是近年較多學(xué)者的研究熱點，有研究指出，與經(jīng)顳葉入路比較，經(jīng)側(cè)裂下入路不會對皮質(zhì)功能區(qū)、深部腦組織造成破壞，對患者影響較小[22-23]。但也有學(xué)者認(rèn)為，該處入路解剖點處于側(cè)裂前點，范圍較為寬大，且到達基底節(jié)區(qū)后部的路徑較長，可能會出現(xiàn)出血點不容易控制、血腫徹底清除率低等[24]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)裂下Rolandic 點也是種可嘗試的入路方式，該部分屬于中央溝下端，與前下方的測裂前點相距的范圍2.5 cm 左右，從解剖學(xué)角度上看，由此部位入路可能會更適合高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血患者的血腫清除[25-28]。

本研究分別由側(cè)裂下Rolandic 點-島葉、經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路進行小骨窗下血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點-島葉入路的患者在術(shù)后自動睜眼時間更短，術(shù)后24 h 血腫清除率、術(shù)后1 周時的GCS 評分均更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，通過分析是由于：①側(cè)裂下Rolandic 點入路后，此處的深面是腦島的中后部位，和基底節(jié)后部的出血部位處于相對的位置，由該處入路路徑短，且可塑性較強，術(shù)中可根據(jù)不同患者的血腫情況進行向前或向后分離，并可調(diào)節(jié)島葉的切口范圍，操作空間廣，有助于血腫的徹底清除，縮短患者術(shù)后睜眼時間；②側(cè)裂下Rolandic 點-島葉入路所出現(xiàn)的殘留血腫更少，在一定程度上也降低再出血的機率；③顳葉皮層對顳上回、中回表面的后部和深部的功能區(qū)結(jié)構(gòu)容易產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，在一定程度上會增加失語、視野缺損、癲癇等發(fā)生風(fēng)險，而經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點-島葉入路可盡量避免上述問題的發(fā)生。本研究通過隨訪也顯示，觀察組預(yù)后良好率明顯更高，也顯示出在積極的清除血腫后，有助于改善預(yù)后。但本研究也存在著不足，例如隨訪時間較短、樣本量過少等，此后仍需進一步研究來驗證本結(jié)論。

綜上所述，小骨窗經(jīng)側(cè)裂下Rolandic 點-島葉入路手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)后部腦出血的效果顯著，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路比較，更有助于提高血腫清除率、促進術(shù)后恢復(fù)，并減少并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后良好，值得應(yīng)用推廣。