李小悅 康凌塏

[遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、急診科，廣東省珠海市 519100]

多發(fā)傷是指由同一致傷因子導(dǎo)致的兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷可危及生命。多發(fā)傷容易合并多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致患者死亡，全球每年有850萬人死于多發(fā)傷及其并發(fā)癥[1]。以損傷控制外科(damage control surgery，DCS)為理念，強調(diào)時間節(jié)點的重要性，將微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive technique，MIT)應(yīng)用于多發(fā)傷患者的救治，將有利于提高搶救成功率、降低致殘率。

1 損傷控制外科和微創(chuàng)技術(shù)

多發(fā)傷，尤其是創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分超過16分的嚴(yán)重多發(fā)傷是急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最緊急、最危重的病癥[2]。多發(fā)傷救治理念體現(xiàn)在診斷的急迫性與準(zhǔn)確性、救治的有效性及精確性，不僅要求急診醫(yī)生需要在最短的時間內(nèi)做出最準(zhǔn)確的診斷和決策，還要求其盡可能減少不必要的有創(chuàng)操作或醫(yī)源性損傷，以獲得最好的預(yù)后。然而，傳統(tǒng)多發(fā)傷救治技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)體系并不能滿足挽救生命、改善預(yù)后的需要。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，多學(xué)科診療模式推動了原有創(chuàng)傷急救觀念和技術(shù)的變革。

DCS于1993年由美國腹部外科醫(yī)生Rotondo首次提出[3]，其是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，核心是采用分階段完成手術(shù)治療，旨在避免因“致死三聯(lián)征”——低體溫、酸中毒、凝血功能障礙對機(jī)體造成損害[4]。DCS的第一階段為早期簡明手術(shù)，包括控制出血和感染、腹腔填塞等治療，以及外支架臨時固定；第二階段為轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行復(fù)蘇、復(fù)溫、糾正凝血功能紊亂、高級生命支持和器官保護(hù)；第三階段為確定性手術(shù)，包括取出腹腔填塞物，對腦、腹、胸外傷等其他合并損傷的治療。為了貫徹DCS理念，急危重癥從業(yè)人員應(yīng)通過全新的診療技術(shù)減輕診療過程中對患者造成的二次損害。

MIT是以最小的手術(shù)切口、最輕的組織器官損傷、最少的炎癥反應(yīng)、最少的瘢痕愈合實施臨床救治的醫(yī)學(xué)技術(shù)[5-6]。MIT的目的是保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)或?qū)⒂绊懡抵磷畹?，從而實現(xiàn)快速康復(fù)。DCS和MIT注重于以微創(chuàng)為核心，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療效果，二者相輔相成，相互聯(lián)系。DCS和MIT貫穿多發(fā)傷患者診斷、監(jiān)測、治療的各個環(huán)節(jié)，DCS為MIT應(yīng)用于臨床救治提供了科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

2 MIT在多發(fā)傷患者診斷中的應(yīng)用

多發(fā)傷有三個死亡高峰，其中第二個死亡高峰出現(xiàn)在傷后6～8小時，這一時間稱為搶救的“黃金6小時”?？焖贉?zhǔn)確評估病情，可為搶救贏得寶貴時間[7]。超聲及內(nèi)鏡技術(shù)在胸腹部閉合性損傷等疑難、復(fù)雜病情的評估中具備快速、準(zhǔn)確、便捷的特點，既可以減少開放性手術(shù)探查引起的二次損害，又可以降低腹腔間隙綜合征、肺不張和術(shù)后感染的發(fā)生率，已在臨床中廣泛應(yīng)用。

2.1 超聲檢查 傳統(tǒng)的檢查手段如X線或CT檢查等是臨床常用的檢查方法，但其存在不便于床旁開展、不能動態(tài)評估等局限。區(qū)別于CT等影像學(xué)檢查，超聲檢查在床旁即可完成，且可以重復(fù)多次進(jìn)行，有利于多發(fā)傷患者病情的動態(tài)評估。通過創(chuàng)傷超聲重點評估法評估多發(fā)傷患者胸腹腔是否存在游離液體，可以為院內(nèi)外胸腹部創(chuàng)傷患者的傷情評估及現(xiàn)場搶救方案提供重要參考依據(jù)，為診療的無縫銜接奠定良好基礎(chǔ)[8]。超聲還可用于經(jīng)皮穿刺建立靜脈通路、神經(jīng)阻滯麻醉、協(xié)助人工通道建立等。隨著超聲技術(shù)和圖像分辨率的不斷提高，其應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒏訌V泛。

2.2 內(nèi)鏡檢查 傳統(tǒng)的胸腹部創(chuàng)傷采用開胸或開腹手術(shù)探查，二次創(chuàng)傷較大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡、腹腔鏡技術(shù)日益成熟，在血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的胸腹部創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用也逐漸增多，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

2.2.1 胸腔鏡 胸部創(chuàng)傷包括血管損傷、肋骨骨折、氣胸、血氣胸及縱隔內(nèi)臟器損傷[9]。對于出血停止的血胸、血氣胸患者，行簡單胸腔閉式引流即可痊愈，但對于持續(xù)性胸腔出血或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷患者，如不能及時診斷和治療，病死率極高。視頻輔助胸腔鏡手術(shù)能及時診斷并治療活動性血胸、凝固性血胸、肺氣管食管撕裂傷、心臟大血管損傷等，具有創(chuàng)傷小、肺部并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[10]。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患者應(yīng)立即行開胸探查術(shù)。

2.2.2 腹腔鏡 腹部損傷具有發(fā)病隱匿、診斷困難的特點。雖然彩色多普勒超聲、CT檢查已廣泛應(yīng)用，但腹部創(chuàng)傷仍然很難通過病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查明確診斷，尤其是閉合性腹部損傷常需采用剖腹探查。研究顯示[11]，常規(guī)剖腹探查陰性率為5%～20%，這無形中增加了患者的二次損害。Gazzaniga等[12]于20世紀(jì)70年代提出可以將腹腔鏡用于腹部創(chuàng)傷的診療，其中檢查準(zhǔn)確率高達(dá)100%，在修復(fù)各種腹腔臟器損傷，如膈肌、胃、小腸、結(jié)腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等有其獨特的優(yōu)勢。相較于傳統(tǒng)剖腹探查，腹腔鏡的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等特點。對于空腔臟器損傷，可經(jīng)小切口行修補、吻合、切除；對于實質(zhì)臟器損傷，可于腹腔鏡下行電刀止血或縫合。但對于生命體征不穩(wěn)定、臟器大出血或大血管損傷、無法耐受氣腹者應(yīng)立即行開腹手術(shù)。

3 MIT在多發(fā)傷患者監(jiān)測中的應(yīng)用

急危重癥患者尤其是多發(fā)傷患者合并休克的比例較高，往往存在應(yīng)激性高血糖。休克嚴(yán)重程度和血糖波動與病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)。早期對休克和應(yīng)激性高血糖進(jìn)行精準(zhǔn)、及時地處理有助于改善多發(fā)傷患者的預(yù)后[13]。傳統(tǒng)侵入性有創(chuàng)監(jiān)測創(chuàng)傷大，如何降低創(chuàng)傷，同時快速、有效地動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)和血糖變化，并采取針對性的措施成為危重癥領(lǐng)域的重要課題，由此產(chǎn)生了各種床旁微創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)。

3.1 微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 多發(fā)傷患者的血流動力學(xué)異常，可能與低血容量、心臟功能異常及血管張力改變等有關(guān)[14]。結(jié)合個體差異、基礎(chǔ)疾病等因素，其心臟、血管、血液、組織及器官功能狀態(tài)等各不相同。準(zhǔn)確識別休克原因，評估多發(fā)傷患者的液體反應(yīng)性并指導(dǎo)有效安全的液體治療至關(guān)重要。微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有助于多發(fā)傷患者的病情評估和指導(dǎo)治療。

3.1.1 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測 相較于肺動脈漂浮導(dǎo)管，脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(pulse indicated continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測是一種新型的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，僅需帶熱敏探頭的股動脈導(dǎo)管和頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管即可完成[15]。PICCO通過對溫度稀釋曲線進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，能反映血流動力學(xué)變化，提供心輸出量、左室舒張末期容積、血管外肺水等重要參數(shù)，對于多發(fā)傷患者的容量評估具有重要的臨床意義。PICCO需經(jīng)過低溫鹽水校準(zhǔn)動脈壓力波形來提供實時心輸出量數(shù)據(jù)，低溫和失血會影響數(shù)值的準(zhǔn)確性。

3.1.2 動脈波形心輸出量監(jiān)測 動脈波形心輸出量(arterial pulse wave cardiac output，APCO)通過外周動脈導(dǎo)管連續(xù)分析動脈波形特征，結(jié)合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體重等)，可獲得心輸出量、每搏量、每搏量變異度等參數(shù)，對于多發(fā)傷患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性評估具有重要意義[16]。APCO只需使用動脈導(dǎo)管進(jìn)行外周動脈穿刺，并且無需人為校準(zhǔn)，是更為便捷的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。

3.1.3 食管多普勒監(jiān)測 食管多普勒監(jiān)測主要通過放置在食管內(nèi)的超聲探頭檢測降主動脈的直徑及血流速度，實時估算降主動脈內(nèi)血容量[17-18]。對于鎮(zhèn)靜患者或者只需短期評估液體反應(yīng)性，可考慮行食管多普勒監(jiān)測。相較于肺動脈漂浮導(dǎo)管、PICCO和APCO，食管多普勒監(jiān)測的直觀性更強，但也具有局限性，如患者活動導(dǎo)致探頭移位而影響信號采集等。除此之外，多發(fā)傷患者損傷部位的不確定性、操作復(fù)雜、血流動力學(xué)波動大等也限制了食管多普勒監(jiān)測在急診與重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用。

3.2 微創(chuàng)連續(xù)血糖監(jiān)測 多發(fā)傷患者容易發(fā)生應(yīng)激性高血糖，同時血糖波動也是導(dǎo)致多發(fā)傷患者病情危重、預(yù)后不良的重要因素[19]。血糖監(jiān)測是多發(fā)傷患者重要的監(jiān)測內(nèi)容之一，單點血糖監(jiān)測并不能滿足臨床監(jiān)測需要。連續(xù)性皮下組織葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)通過置于皮下的葡萄糖傳感器，利用葡萄糖氧化酶法，實現(xiàn)實時血糖監(jiān)測。隨著光譜分析法和多傳感器融合技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)血糖監(jiān)測將真正實現(xiàn)從微創(chuàng)到無創(chuàng)的飛躍。

4 MIT在多發(fā)傷患者治療中的應(yīng)用

MIT在多發(fā)傷患者診斷和監(jiān)測中的應(yīng)用，使其逐漸在多發(fā)傷治療中嶄露頭角。以微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)、超聲引導(dǎo)下肝脾外傷微創(chuàng)止血術(shù)、微創(chuàng)腎動脈介入栓塞術(shù)、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、微創(chuàng)接骨板固定術(shù)為代表的MIT以DCS為核心，既關(guān)注解除病痛，又強調(diào)減輕二次損害，是“以人民健康為中心”的真實寫照。

4.1 微創(chuàng)血腫碎吸術(shù) 外傷性顱內(nèi)血腫指顱內(nèi)出血在腦組織某個部位聚集所誘發(fā)的嚴(yán)重繼發(fā)性病變，患者可出現(xiàn)局限性的占位病變，誘發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀，其中腦疝是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[20]。開顱血腫清除術(shù)是治療外傷性顱內(nèi)血腫的主要方法，核心是降低顱內(nèi)壓。對于輕度意識障礙、CT提示遲發(fā)性血腫、腦中線移位不超過5 mm的顱腦外傷患者，開顱顱內(nèi)血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥多，住院費用顯著增加，因此可采用微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的。微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)應(yīng)用硬通道靶點自鎖固定技術(shù)，穿刺針直徑3 mm，比小骨窗(開骨瓣直徑3 cm)開顱手術(shù)創(chuàng)傷小。穿刺針至血腫邊緣時可用空針抽吸邊緣不凝血，將針插入血腫中心，使用生物酶溶解血凝塊并多次沖洗。微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)在床旁即可完成，手術(shù)時間短，療效好，適宜臨床急診中應(yīng)用。

4.2 超聲引導(dǎo)下肝脾外傷微創(chuàng)止血術(shù) 肝臟和脾臟是人體血供最豐富的器官，且質(zhì)地脆弱，是腹部外傷中最容易受損的臟器。肝脾外傷占腹部多發(fā)傷的40%～50%[21-22]，其可造成失血性休克，危及生命。超聲引導(dǎo)下肝脾外傷微創(chuàng)止血術(shù)首先在超聲造影下明確實質(zhì)臟器損傷及損傷處血流狀況，對創(chuàng)傷分級Ⅲ～Ⅳ級(美國創(chuàng)傷外科分級標(biāo)準(zhǔn))的肝脾損傷患者，出血處注射止血劑(蛇毒血凝酶、d-氰基丙烯酸酯黏合膠等)，然后二次造影評估止血效果。超聲引導(dǎo)下射頻或微波療法用于治療肝脾外傷療效顯著，結(jié)合三維超聲造影匹配技術(shù)，能更為精準(zhǔn)檢測消融不完全的微小出血部位，顯著降低術(shù)后出血風(fēng)險。

4.3 微創(chuàng)腎動脈介入栓塞術(shù) 腎動脈破裂出血是臨床急癥，內(nèi)科止血困難，外科手術(shù)又常因無法迅速明確出血動脈而被迫行全腎切除[23]。微創(chuàng)腎動脈介入栓塞術(shù)可迅速明確出血動脈并使用特殊栓塞劑止血，最大限度保留腎功能，是目前腎動脈破裂出血的首選治療方法。為了解出血動脈位置和數(shù)目，栓塞前必須行腹主動脈造影，確保所有病變動脈血管被徹底栓塞。對于嚴(yán)重腎臟破裂、腎主干損傷患者，仍需先行剖腹探查。

4.4 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù) 創(chuàng)傷性胰腺炎是繼發(fā)于胰腺損傷出現(xiàn)的急性非感染性胰腺炎。由于患者胰液大量外流，造成組織自我消化和廣泛腹腔粘連[24]。而且胰腺位置隱蔽，容易誤診或漏診，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，病死率極高[25]。常規(guī)清創(chuàng)或胰腺切除重建手術(shù)創(chuàng)傷大、難以徹底解決引流問題。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)可于多部位反復(fù)實施，對腹腔感染和胰漏有良好的引流作用，是治療創(chuàng)傷性胰腺炎的有效措施。

4.5 微創(chuàng)接骨板固定術(shù) 骨盆骨折、四肢骨折、腰椎骨折均是多發(fā)傷患者致殘的常見病因[26]。傳統(tǒng)手術(shù)無法滿足骨骼生物特性，手術(shù)耗時長、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。微創(chuàng)接骨板固定術(shù)能減少游離神經(jīng)血管及軟組織損傷，通過間接復(fù)位可以有效減少鋼板與骨皮質(zhì)直接摩擦造成的骨膜血供破壞和骨壞死，可獲得較為滿意的復(fù)位和穩(wěn)定效果，且出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。

5 總結(jié)與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)“以人為本，生命第一”，要求用最快速、最經(jīng)濟(jì)、最小創(chuàng)傷的醫(yī)療措施實現(xiàn)最佳的治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。MIT充分地體現(xiàn)了DCS理念，是提高多發(fā)傷患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量的有效措施。進(jìn)一步優(yōu)化MIT在診斷、監(jiān)測、治療、康復(fù)等方面的優(yōu)勢，努力改善其自身局限性，是未來急診與重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。