劉小云,孫 莉 綜述 胡小兵 審校

近年來，部隊(duì)進(jìn)駐高原遂行任務(wù)成為常態(tài)。急性高原病是影響官兵健康、降低戰(zhàn)斗力和作業(yè)效能的重要因素。本文在綜合分析國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，全面介紹急性高原病危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略，為預(yù)防急性高原病提供參考。

1 急性高原病的危險(xiǎn)因素

急性高原病是低海拔地區(qū)人員進(jìn)入高海拔地區(qū)(2500 m以上)的過程中，人體對(duì)低氧環(huán)境的適應(yīng)能力不全或失調(diào)引起的一類腦和肺功能障礙綜合征，其中急性高山病(acute mountain sickness, AMS)、高原腦水腫(high altitude cerebral edema, HACE)和高原肺水腫(high altitude pulmonaryedema, HAPE)是最常見的急性高原病[1]，其主要的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境、心理、生理和作業(yè)強(qiáng)度等因素。

1.1 高海拔低氧 低氧環(huán)境造成的機(jī)體缺氧是導(dǎo)致高原病的主要因素。人類從低海拔地區(qū)到達(dá)高海拔地區(qū)時(shí)，機(jī)體會(huì)對(duì)低氧產(chǎn)生一系列生理應(yīng)激反應(yīng)，主要包括通氣增強(qiáng)，交感緊張性導(dǎo)致的心率加快、血壓升高、心輸出量增加，肺血管收縮，腦血管舒張等[2]。這些生理應(yīng)激反應(yīng)失調(diào)會(huì)引起急性高原病。

1.2 生理因素 (1)年齡：吳天一等[3]將11 182名筑路工人按年齡分三組，小于25歲組2002名，26～40歲組6784名，41～62歲2396名。各組AMS發(fā)病率分別為64%、58%和54%。第一組比第二組的OR為2.02，認(rèn)為年齡是AMS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與年輕工人作業(yè)強(qiáng)度高、休息少有關(guān)。(2)體重：肥胖受試者AMS的發(fā)病率是對(duì)照組的近3倍[3]。(3)血氧飽和度：海拔4524 m時(shí)，血氧飽和度低于80%的受試者發(fā)生AMS的風(fēng)險(xiǎn)比血氧飽和度較高的受試者高3倍以上[3]。(4)通氣反應(yīng)：低氧訓(xùn)練(RIO=0.115)中通氣反應(yīng)小于0.78 L/(min·kg)是到達(dá)4000 m海拔高原后出現(xiàn)嚴(yán)重高原病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。(5)既往病史：高原病、偏頭痛既往病史是高原病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。

1.3 登高速度 Richalet等[2]發(fā)現(xiàn)，登高速度超過400 m/d是嚴(yán)重高原病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吳天一等[3]報(bào)道，青藏鐵路筑路工人從格爾木至唐古拉山只用了6～8 h，登高速度較快，導(dǎo)致AMS發(fā)病率急劇上升。

1.4 作業(yè)強(qiáng)度 研究發(fā)現(xiàn)，到達(dá)高原后很快開始實(shí)施挖掘、攀登和重機(jī)械操作等高強(qiáng)度作業(yè)是高原病發(fā)病率升高的主要原因[3]。

1.5 心理因素 有報(bào)道對(duì)163名從成都飛到拉薩(3700 m)中國(guó)男性的生理和心理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，困惑、倦怠、焦慮、情緒低落等情緒狀態(tài)與高原頭痛(high altitude headache, HAH)呈現(xiàn)正相關(guān)，其中出發(fā)前的困惑狀態(tài)是HAH的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。Boos等[5]也發(fā)現(xiàn)，基線特質(zhì)焦慮(STAIY-2評(píng)分)是上高原后AMS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，上高原后的焦慮狀態(tài)(STAIY-1評(píng)分)是預(yù)測(cè)AMS及其嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 急性高原病的預(yù)防策略

2.1 進(jìn)駐高原前的準(zhǔn)備

2.1.1 疾病篩查 某些慢性疾病患者暴露于高原缺氧環(huán)境癥狀可能會(huì)惡化[6]，如充血性心力衰竭、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、肺性高血壓、鐮狀細(xì)胞病是高原暴露的禁忌證。AMS會(huì)加重高血壓、冠心病和心律失常等心血管疾病，建議此類患者特別注意AMS預(yù)防。雖然糖尿病不會(huì)增加高原病患病風(fēng)險(xiǎn)，但是，高原環(huán)境中血糖監(jiān)測(cè)與控制比平原困難，因此糖尿病患者上高原前應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備進(jìn)駐高原者必須要進(jìn)行全面的體檢，重點(diǎn)篩查上述慢性病。

2.1.2 認(rèn)知行為干預(yù) 由于對(duì)高原環(huán)境特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，部分人員可能產(chǎn)生或加重緊張、恐懼情緒，這種不良心理容易誘發(fā)或加重AMS[5,6]。部分人自認(rèn)為身體好，不作充分準(zhǔn)備，進(jìn)入高原后不注意休息、活動(dòng)過多、勞動(dòng)強(qiáng)度過大，也容易誘發(fā)AMS[4]。因此，進(jìn)入高原前的健康教育對(duì)于預(yù)防AMS的發(fā)生非常關(guān)鍵[7]。

2.2 非藥物預(yù)防

2.2.1 高原預(yù)習(xí)服 (1)緩慢階梯式進(jìn)駐高原：控制登高速度，是預(yù)防急性高原病的最有效措施[8]。Fiore等[6]推薦應(yīng)該盡量避免乘飛機(jī)、火車和汽車進(jìn)駐高原，步行是高原習(xí)服的最佳方式；應(yīng)在中海拔地區(qū)(如2000～2500 m)宿營(yíng)至少1晚；抵達(dá)3000 m以上高原后每天宿營(yíng)的海拔高度不應(yīng)高于前夜500 m。有研究顯示，在進(jìn)駐更高海拔前，在中海拔地區(qū)宿營(yíng)6～7 d能降低AMS風(fēng)險(xiǎn)，改善通氣和氧合作用，緩解到達(dá)海拔4300 m地域的肺動(dòng)脈壓力的升高[8]。針對(duì)阿富汗部署任務(wù)，美軍研發(fā)了累計(jì)海拔暴露量(accumulated altitude exposure, AAE)指標(biāo)，用于預(yù)測(cè)到達(dá)4000 m海拔后的習(xí)服狀態(tài)[9]，并發(fā)現(xiàn)AAE是預(yù)測(cè)高原習(xí)服的連續(xù)獨(dú)立變量。(2)高原間歇暴露：吳天一等[10]2001—2005年連續(xù)5年以“7個(gè)月高原+5個(gè)月平原”模式慢性間歇暴露于高原缺氧環(huán)境的青藏鐵路筑路工人，研究發(fā)現(xiàn)工人平均血氧飽和度增加、平均血壓和平均心率降低，急性高原病的發(fā)病率和重癥率逐年遞減，提示慢性間歇性缺氧暴露能夠促進(jìn)高原習(xí)服、預(yù)防高原病。(3)預(yù)缺氧習(xí)服：Dehnert 等[11]發(fā)現(xiàn)，低氧帳篷預(yù)缺氧暴露能夠降低AMS發(fā)病率。但是，該訓(xùn)練要求受試者每天長(zhǎng)時(shí)間暴露于低氧環(huán)境(超過8 h)，短期暴露達(dá)不到預(yù)期效果。但是，Molano Franco等[12]的循證醫(yī)學(xué)分析認(rèn)為，模擬高原和遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)不能改善隨后高原暴露的高原病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。呼氣末正壓通氣能降低高原病風(fēng)險(xiǎn)，但是相關(guān)文獻(xiàn)的樣本量太小(僅8例)，相關(guān)干預(yù)的不良反應(yīng)證據(jù)還不充分。

2.2.2 心理干預(yù) 包政權(quán)等[13]對(duì)500名進(jìn)藏列車乘客隨機(jī)分組觀察發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)組高原病發(fā)病率(11.71%)明顯低于對(duì)照組(30.28%)，提示心理干預(yù)是預(yù)防急性高原病的有效方法。

2.3 藥物預(yù)防

2.3.1 化學(xué)藥物預(yù)防 (1)碳酸酐酶抑制藥：碳酸酐酶抑制藥對(duì)腎臟、血管內(nèi)皮、紅細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)碳酸酐酶的抑制作用是預(yù)防AMS的四個(gè)要點(diǎn)。碳酸酐酶抑制藥的代表藥物乙酰唑胺(Acetazolamide)是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的唯一用于預(yù)防急性高原反應(yīng)的藥物，國(guó)外學(xué)者普遍認(rèn)為它是預(yù)防高原病的首選藥。Nieto等[14]2017年的詢證醫(yī)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，乙酰唑胺能降低AMS風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.47，CI=0.39-0.56)，250～750 mg/d劑量的乙酰唑胺能有效預(yù)防高原病，但有手指感覺異常的不良反應(yīng)。Luks等[15]強(qiáng)烈推薦AMS中高風(fēng)險(xiǎn)人群在進(jìn)駐高原前服用乙酰唑胺，并推薦該藥可以用于兒童。(2)糖皮質(zhì)激素類：成年人口服2 mg/6 h或4 mg/12 h地塞米松具有AMS預(yù)防作用，對(duì)于急進(jìn)高原執(zhí)行任務(wù)的人群，可以按4 mg/6 h高劑量口服預(yù)防AMS[15]。Joyce 等[16]認(rèn)為，8 mg/12 h地塞米松口服具有預(yù)防HAPE的作用，在不適合用硝苯地平和他達(dá)拉非的HAPE敏感人群，可以服用地塞米松。研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德能夠降低AMS發(fā)病率，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[16]，但是，由于樣本量偏少，其AMS預(yù)防效果還不能確定。(3)布洛芬：研究發(fā)現(xiàn)，口服布洛芬(600 mg/次，3次/d)能夠有效預(yù)防AMS，其效果略遜于乙酰唑胺[17-19]。但是，布洛芬是非處方藥且不良反應(yīng)少，可用于對(duì)乙酰唑胺、地塞米松過敏或耐受者。(4)硝苯地平：Sydykov等[20]認(rèn)為，服用硝苯地平緩釋制藥30 mg/次、2次/d可有效預(yù)防HAPE，且未出現(xiàn)低血壓，推薦HAPE敏感人群服用硝苯地平預(yù)防HAPE。(5)氨茶堿：有研究發(fā)現(xiàn)，口服氨茶堿有明顯的抗缺氧和抗氧化作用[21]。(6)曲美他嗪：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照現(xiàn)場(chǎng)研究[22]，發(fā)現(xiàn)曲美他嗪能有效改善高原性疲勞和心肺功能。(7)沙美特羅：Sartori等[23]發(fā)現(xiàn)，上高原前1d開始吸入沙美特羅(125 μg/次，3次/d)能夠顯著降低HAPE發(fā)病率，其可能的機(jī)制是增強(qiáng)肺泡液的清除效率，增強(qiáng)肺泡通氣，緩解高原肺泡缺氧，從而改善肺泡鈉離子和液體吸收。(8)5型磷酸二酯酶抑制劑：Joyce等[16]發(fā)現(xiàn)，5型磷酸二酯酶抑制劑可有效預(yù)防低海拔人群暴露高原環(huán)境下肺動(dòng)脈壓的升高。2次/d、10mg/次服用他達(dá)拉非能夠有效預(yù)防HAPE。由于還缺乏該藥品與硝苯地平的對(duì)比試驗(yàn)，僅推薦用于不能服用硝苯地平者。

2.3.2 傳統(tǒng)醫(yī)藥預(yù)防 (1)丹參制劑：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)駐高原前開始服用復(fù)方丹參滴丸(405 mg/次，3次/d，連續(xù)服用6 d)能降低AMS發(fā)病率，改善作業(yè)效能[24]。其作用機(jī)制可能是降低心率和心肌耗氧量、改善心臟功能和結(jié)構(gòu)、增加血紅蛋白含量。(2)紅景天制劑：曹富麗[25]Meta分析發(fā)現(xiàn)，紅景天具有降低癥狀評(píng)分，提高SaO2，降低心率及RR的作用。齊躍等[26]經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，由于研究質(zhì)量參差不齊，并存在明顯的臨床異質(zhì)性，紅景天預(yù)防急性高原反應(yīng)的療效仍需進(jìn)一步研究。吳天一等[10]對(duì)青藏鐵路筑路工人的觀察發(fā)現(xiàn)，61名上高原前服用紅景天制劑的工人AMS發(fā)病率與11 182名筑路工人的總發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。邱德發(fā)等[27]利用大花紅景天提取物進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)大花紅景天提取物的AMS預(yù)防效果。(3)銀杏葉制劑：循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，由于各項(xiàng)試驗(yàn)采用的銀杏葉來源、成份各異，得出結(jié)果不盡一致，臨床試驗(yàn)之間異質(zhì)性過大，不良反應(yīng)還缺乏證據(jù)，其急性高原病預(yù)防效果還需要進(jìn)一步大樣本量試驗(yàn)來證實(shí)。

3 幾點(diǎn)建議

綜上所述，提出如下幾點(diǎn)預(yù)防急性高原病的建議，希望對(duì)促進(jìn)官兵健康、提升作業(yè)效能有所幫助。

3.1 因人因地制宜 急性高原病受個(gè)體易感性、心理狀態(tài)、海拔高度、作業(yè)強(qiáng)度等諸多因素影響，必須確立因人因地制宜預(yù)防急性高原病的策略。部隊(duì)在進(jìn)駐高原前，應(yīng)進(jìn)行全面體檢和心理測(cè)評(píng)，科學(xué)評(píng)定每人高原病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取群體預(yù)防與個(gè)性化預(yù)防相結(jié)合的措施。

3.2 適應(yīng)性訓(xùn)練 部隊(duì)進(jìn)駐高原駐訓(xùn)或執(zhí)行其他非緊急軍事任務(wù)前，可利用10 km武裝越野跑等適應(yīng)性訓(xùn)練，提高官兵對(duì)低氧環(huán)境的耐受性。隨后，部隊(duì)可先進(jìn)駐至2000～2500 m適應(yīng)2～3 d，再登高至3000 m以上地區(qū)，逐步到達(dá)目的地。

3.3 合理用藥 如官兵需乘飛機(jī)、汽車或者火車急進(jìn)高原，來不及開展適應(yīng)性訓(xùn)練和階梯式緩慢進(jìn)駐時(shí)，必須合理用藥預(yù)防。雖然多數(shù)AMS/HACE預(yù)防措施都適用于預(yù)防HAPE，但是由于AMS/HACE和HAPE的病理生理學(xué)差異，預(yù)防策略上也有所不同。

3.3.1 AMS/HACE的藥物預(yù)防 中高風(fēng)險(xiǎn)情況下，應(yīng)首選乙酰唑胺預(yù)防AMS/HACE，對(duì)磺胺類藥物有過敏史或者耐受者選用地塞米松。急進(jìn)海拔超過3500 m高原時(shí)，可以提前1d開始聯(lián)合使用乙酰唑胺和地塞米松預(yù)防急性高原病，并在到達(dá)最高海拔2 d后停藥。

3.3.2 HAPE的藥物預(yù)防 有既往HAPE病史、特別是多次發(fā)作者，進(jìn)駐高原前1d開始服用硝苯地平，到達(dá)最高海拔并停留4～7 d后停藥。

3.3.3 開展傳統(tǒng)醫(yī)藥預(yù)防AMS的臨床試驗(yàn)研究 復(fù)方丹參滴丸、紅景天、銀杏葉、復(fù)方酸棗仁等傳統(tǒng)醫(yī)藥制劑在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于高原病預(yù)防。但是，由于現(xiàn)有臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)量有限，傳統(tǒng)醫(yī)藥制劑來源、成份也不相同，各臨床試驗(yàn)存在較大異質(zhì)性，傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)AMS預(yù)防效果目前還沒有得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，要加大傳統(tǒng)醫(yī)藥制劑預(yù)防高原病的效果、用法和不良反應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，努力開拓傳統(tǒng)醫(yī)藥防治高原病的廣闊前景。

3.4 分階段綜合預(yù)防 可劃分準(zhǔn)備階段、登高階段和宿營(yíng)階段，有針對(duì)地采取綜合性措施預(yù)防急性高原病。各階段采取的措施既有部分交叉，又各有側(cè)重。

3.4.1 準(zhǔn)備階段 開展全員健康體檢，排除高原暴露禁忌證患者，篩選需特別關(guān)注的慢性病患者；采取認(rèn)知行為和健康教育干預(yù)，增強(qiáng)認(rèn)知水平和主動(dòng)預(yù)防意識(shí)；開展心理測(cè)評(píng)，對(duì)上高原前有焦慮、困惑等負(fù)面情緒狀態(tài)的人員進(jìn)行心理干預(yù)；根據(jù)條件循序漸進(jìn)開展習(xí)服訓(xùn)練；對(duì)有既往急性高原病史者、高危人群預(yù)防服藥。

3.4.2 登高階段 適時(shí)開展認(rèn)知行為干預(yù)和心理干預(yù)，階梯式登高，逐漸習(xí)服，高危人群采取藥物預(yù)防。

3.4.3 高原宿營(yíng)階段 安排1周時(shí)間休整，休整期間不應(yīng)安排重體力作業(yè)和訓(xùn)練，高危人群采取藥物預(yù)防，宿營(yíng)2～4 d后停藥；循序漸進(jìn)實(shí)施作業(yè)和訓(xùn)練；出現(xiàn)HACE和HAPE癥狀體征立即返回低海拔地區(qū)，防止進(jìn)一步惡化。