馬春鶯

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著信息社會(huì)的到來，世界范圍內(nèi)政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)發(fā)生變化，國家“十四五”規(guī)劃的提出、醫(yī)改的深入推進(jìn)、醫(yī)療衛(wèi)生政策的調(diào)整、黨的建設(shè)的強(qiáng)化以及信息技術(shù)的升級(jí)帶來了許多新的發(fā)展機(jī)遇。隨著國家三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核制度的不斷完善，醫(yī)院運(yùn)營績(jī)效評(píng)價(jià)也走上新臺(tái)階，公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，亟待建立新的戰(zhàn)略、新的規(guī)范，完成新的歷史使命。

內(nèi)部控制作為一項(xiàng)重要的管理制度，具有系統(tǒng)性、全面性、預(yù)見性，嵌入運(yùn)行管理各環(huán)節(jié)中，過程管理特點(diǎn)非常明顯。建立健全科學(xué)有效的內(nèi)部制約機(jī)制，能夠防范和管控公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公立醫(yī)院落實(shí)國家醫(yī)改政策，明晰醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，實(shí)施精細(xì)化管理措施，提高內(nèi)部治理水平。

1 新時(shí)代公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論與基本內(nèi)涵

1.1 內(nèi)部控制理論的起源

內(nèi)部控制理論起源于美國。1992年，美國反對(duì)虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)下屬的由美國會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)、注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)、國際內(nèi)部審計(jì)人員協(xié)會(huì)、財(cái)務(wù)經(jīng)理協(xié)會(huì)和管理會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)等參與的發(fā)起人委員會(huì)（COSO）發(fā)布報(bào)告《內(nèi)部控制—整體框架》，將內(nèi)部控制定義為：是由企業(yè)董事會(huì)、經(jīng)理階層和其他員工實(shí)施的，為營運(yùn)的效率效果、財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性、遵循相關(guān)法令等目標(biāo)的達(dá)成而提供合理保證的過程，屬于部分控制論的觀點(diǎn)。這種觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)部控制與資產(chǎn)有關(guān)，與行政和業(yè)務(wù)管理無關(guān)。

隨著內(nèi)部控制理論與實(shí)踐的發(fā)展，內(nèi)部控制的內(nèi)涵不斷豐富。COSO提出的內(nèi)容控制框架將內(nèi)部控制要素定義為控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督，也就是全部控制論。全部控制論認(rèn)為，內(nèi)部控制應(yīng)該超過財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)的范圍，滲透到經(jīng)營管理的各個(gè)方面，內(nèi)部控制在保護(hù)單位的財(cái)產(chǎn)安全、會(huì)計(jì)記錄準(zhǔn)確、財(cái)務(wù)信息及時(shí)可靠的同時(shí)，更重要的是執(zhí)行法律和政策要求，提高運(yùn)營效能，防范各類風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論的最新發(fā)展

2012年，我國發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）脫離了COSO內(nèi)容控制框架五要素的范疇，將內(nèi)部控制體系定義為“單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防范和管控的一系列方法和手段”。創(chuàng)新性地提出把內(nèi)部控制體系建設(shè)劃分為單位層面和業(yè)務(wù)層面，使之更加符合我國行政事業(yè)單位的組織特色。

2020年12月，國家衛(wèi)健委頒布的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）則明確內(nèi)部控制體系建設(shè)涵蓋醫(yī)院層面及業(yè)務(wù)層面，貫穿醫(yī)院運(yùn)營管理全過程。這項(xiàng)管理活動(dòng)以規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)有序開展為主線，以內(nèi)部控制量化評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，以信息化為支撐，突出規(guī)范重點(diǎn)領(lǐng)域、重要事項(xiàng)、關(guān)鍵崗位的流程管控和制約機(jī)制，建立與本行業(yè)和本單位治理體系、治理能力相適應(yīng)的，權(quán)責(zé)一致，制衡有效，運(yùn)行順暢，執(zhí)行有力的內(nèi)部控制體系。

《辦法》將內(nèi)部控制定義為對(duì)管理活動(dòng)的控制體系，延續(xù)了全部控制論關(guān)于內(nèi)部控制過程性、全面性、系統(tǒng)性的管理思想和建設(shè)特點(diǎn)，與《規(guī)范》相比有3個(gè)突出的亮點(diǎn)。第一，提出醫(yī)院黨委要發(fā)揮在內(nèi)部控制體系建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用。明確黨委是內(nèi)部控制體系建設(shè)的第一責(zé)任人，對(duì)內(nèi)部控制體系的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，院領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員要抓好分管領(lǐng)域的內(nèi)部控制體系建設(shè)工作。進(jìn)一步豐富公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎸?duì)醫(yī)院內(nèi)部人、財(cái)、物以及信息溝通的組織管理權(quán)，并將業(yè)財(cái)融合、分權(quán)與集權(quán)、崗位與流程、信息系統(tǒng)建設(shè)的原則與數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用的理念和要求貫穿其中。第二，突出體系建設(shè)。將業(yè)務(wù)層面的建設(shè)要求擴(kuò)展到預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、基本建設(shè)業(yè)務(wù)、合同業(yè)務(wù)以外的醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、教學(xué)業(yè)務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)、信息化建設(shè)業(yè)務(wù)等方面，從職責(zé)、崗位、流程、風(fēng)險(xiǎn)控制、評(píng)價(jià)方面給出了一系列建設(shè)方案。這有利于適應(yīng)新情況、建立新規(guī)范、解決新問題，使內(nèi)部控制在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管控中發(fā)揮更加積極的作用。第三，強(qiáng)調(diào)信息化在內(nèi)部控制體系中的支撐作用。《辦法》指出，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌規(guī)劃，立足全局進(jìn)行整體規(guī)劃，合理設(shè)置信息系統(tǒng)建設(shè)管理崗位，明確職責(zé)權(quán)限。歸口職能部門負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)交互共享的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)的制定，信息技術(shù)部門負(fù)責(zé)技術(shù)建設(shè)與服務(wù)。

1.3 新的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的意義

2020年12月，新頒布的《辦法》取代了《規(guī)范》，為新時(shí)代公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制提供了制度遵循，標(biāo)志著內(nèi)部控制理論在規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的重要性達(dá)到新的高度。

貫徹落實(shí)新《辦法》，是強(qiáng)化公立醫(yī)院治理體系建設(shè)和治理能力的系統(tǒng)工程，可以達(dá)到規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、促進(jìn)依法依規(guī)辦事、推進(jìn)廉政建設(shè)、保障資金資產(chǎn)安全和有效使用、提高資源配置和使用效益、保障事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)。

貫徹落實(shí)新《辦法》，既是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、各項(xiàng)醫(yī)改政策、外部監(jiān)管要求的有效落實(shí)，保障了醫(yī)療的公益性，也是醫(yī)院自身實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理、規(guī)劃高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略、解決現(xiàn)實(shí)突出問題的工作抓手。

貫徹落實(shí)新《辦法》，有利于提升公立醫(yī)院的管理質(zhì)量。從源頭上優(yōu)化內(nèi)部控制體系設(shè)計(jì)，可以提高內(nèi)部控制的有效性。有效的內(nèi)部控制體系不僅能夠及時(shí)識(shí)別出公立醫(yī)院的政策執(zhí)行差異，也能夠反映出醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室及職能部門是否規(guī)范執(zhí)行相關(guān)制度，還能夠最大限度地預(yù)防個(gè)人貪污、集體舞弊等問題的發(fā)生。內(nèi)部控制的有效性與行動(dòng)的規(guī)范性、合理性產(chǎn)生合力，共同提升了醫(yī)院的運(yùn)營質(zhì)量和管理效能。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀與存在的問題

公立醫(yī)院于2015年12月起全面實(shí)施內(nèi)部控制制度建設(shè)，距今已有7年時(shí)間。從日常觀察和交流情況分析，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的基本制度框架、內(nèi)部監(jiān)督、第三方評(píng)價(jià)以及報(bào)告制度已經(jīng)常規(guī)化，相關(guān)業(yè)務(wù)得到長足的發(fā)展，但是也存在一些突出問題。運(yùn)行效果是檢驗(yàn)管理制度是否健全有效最好的晴雨表。從國家衛(wèi)健委和中國醫(yī)院績(jī)效改革研究院關(guān)于2019年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效深度解析的報(bào)告看，公立醫(yī)院內(nèi)部管理脫節(jié)現(xiàn)象比較突出，業(yè)財(cái)融合普遍不足，運(yùn)營指導(dǎo)和學(xué)科建設(shè)結(jié)果不協(xié)調(diào)，信息化建設(shè)水平參差不齊，藥品和耗材管理沒有達(dá)到國家的目標(biāo)要求，醫(yī)護(hù)人員積極性尚未全面調(diào)動(dòng)。從中紀(jì)委網(wǎng)站公開披露的醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件看，公立醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位流程控制的有效性有待提升。鑒于歷史沿革以及現(xiàn)實(shí)存在的各種內(nèi)外部因素的影響，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的短板和不足主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)有局限性

2015年以來，公立醫(yī)院按照行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系建設(shè)的要求初步完成了建設(shè)任務(wù)。但是，由于本次內(nèi)部控制體系建設(shè)牽頭部門一般為財(cái)務(wù)部門，按照以資金為中心的原則來組建，很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)的事，是經(jīng)濟(jì)管理方面的工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的內(nèi)部控制意識(shí)淡薄，忽視了組織管理、崗位設(shè)置以及權(quán)力管理在內(nèi)部控制體系建設(shè)中的重要性、協(xié)調(diào)性。這導(dǎo)致醫(yī)院各部門各自為政，難以形成合力；導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)務(wù)和行政管理薄弱，人浮于事；導(dǎo)致一些醫(yī)院存在“院長一人說了算”、黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制難以有效推行現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境有待改善

長期以來，我國醫(yī)院管理比較落后。醫(yī)改在經(jīng)歷了市場(chǎng)化的彎路后，重新回歸到公益性為主的目標(biāo)。公立醫(yī)院鑒于行業(yè)特點(diǎn)，利益主體多，目標(biāo)訴求不一致，內(nèi)部管理涉及業(yè)務(wù)主體繁多，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)政管理的內(nèi)部控制環(huán)節(jié)多而脆弱，使得醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境比較復(fù)雜。

比較突出的表現(xiàn)是：（1）一切以醫(yī)療為主，行政和財(cái)務(wù)管理相對(duì)滯后，缺乏全局觀念和先進(jìn)的管理理念。（2）按習(xí)慣辦事，按關(guān)系和利益辦事，缺少對(duì)醫(yī)院整體和戰(zhàn)略發(fā)展的研究，學(xué)科建設(shè)長遠(yuǎn)規(guī)劃不足。（3）注重規(guī)模，精細(xì)化管理嚴(yán)重不足；業(yè)財(cái)分離，財(cái)務(wù)管理的地位有待提高；醫(yī)院內(nèi)部資源和績(jī)效分配方面問題較多。（4）在政策管理和執(zhí)行方面溝通協(xié)調(diào)不足，各自為政情況比較突出，政策執(zhí)行也存在一定的內(nèi)部阻礙，內(nèi)部控制的作用相對(duì)薄弱，貪污受賄情況比較容易發(fā)生。（5）新業(yè)務(wù)很難在多個(gè)方面獲得支持，價(jià)格管理和執(zhí)行方面問題頻發(fā)；特別在醫(yī)保結(jié)算上，事前、事中控制相對(duì)不足；重大決策的事前論證流于形式，隱含著巨大的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。（6）黨員占比低，醫(yī)院文化和品牌建設(shè)引導(dǎo)不足；內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督力量薄弱，利益糾葛導(dǎo)致內(nèi)部人員難以形成有效的群眾監(jiān)督，缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境。

2.3 醫(yī)院預(yù)算控制不到位

醫(yī)院預(yù)算的計(jì)劃性和管理控制作用沒有得到重視，預(yù)算的法定性、績(jī)效性都有待加強(qiáng)。（1）現(xiàn)階段仍有很多醫(yī)院的預(yù)算編制采用增量預(yù)算方法，即以去年實(shí)際成本使用量為導(dǎo)向，預(yù)測(cè)今年可能影響成本變化的因素以及可能的業(yè)務(wù)量，對(duì)預(yù)算當(dāng)年的成本進(jìn)行推測(cè)。（2）部門預(yù)算和醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算脫節(jié)，很難形成醫(yī)院戰(zhàn)略、財(cái)務(wù)預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算之間的銜接關(guān)系。（3）預(yù)算執(zhí)行的管控力度有限，缺少項(xiàng)目建設(shè)和使用情況的細(xì)節(jié)支撐，有可能造成相關(guān)部門在執(zhí)行預(yù)算時(shí)與項(xiàng)目目標(biāo)或資金使用方向產(chǎn)生偏差，致使預(yù)算管理失控。（4）病種成本核算尚未建立，難以形成科學(xué)有效的成本預(yù)測(cè)、成本管理過程。（5）預(yù)算項(xiàng)目的績(jī)效評(píng)價(jià)剛剛開始，戰(zhàn)略財(cái)務(wù)、籌資預(yù)算都是財(cái)務(wù)部門的新業(yè)務(wù)，尚未形成有效的追蹤問效機(jī)制。

2.4 信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化管理有待加強(qiáng)

（1）信息系統(tǒng)的真實(shí)性和有效性稍顯不足。雖然二、三級(jí)公立醫(yī)院的信息化建設(shè)較為完善，但在一些模塊的設(shè)計(jì)和使用過程中存在隨意更改現(xiàn)象。（2）信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)化有待加強(qiáng)。信息系統(tǒng)在建設(shè)中以信息技術(shù)管理要求為主，在數(shù)據(jù)的連接、數(shù)據(jù)的規(guī)則和數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)管理上，還需按照醫(yī)院管理要求進(jìn)一步細(xì)化和落實(shí)。（3）醫(yī)院信息化孤島現(xiàn)象比較普遍，還不能完全實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，如財(cái)務(wù)系統(tǒng)與后勤管理、設(shè)備管理、招投標(biāo)管理等信息系統(tǒng)脫節(jié)，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)耗材、后勤庫房用品的深入管理，無法有效控制耗材成本管控、藥品和材料的質(zhì)量管控，存在資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)應(yīng)用驗(yàn)證不足。（4）信息數(shù)據(jù)運(yùn)用不足。信息溝通不暢、上報(bào)不及時(shí)、信息傳遞滯后，會(huì)造成不同程度的管理信息缺失。上述這些問題都嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院管理理念的落地實(shí)施，影響了管理決策的準(zhǔn)確性，直接造成管理信息在醫(yī)院內(nèi)部控制管理中的錯(cuò)誤應(yīng)用。

3 公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制體系建設(shè)的路徑

抓住主要矛盾，從影響醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素出發(fā)解決問題，發(fā)揮好內(nèi)部控制的過程性、系統(tǒng)性、全面性作用，優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，規(guī)范管理行為，是落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的策略。立足現(xiàn)實(shí)，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)院各級(jí)管理者的作用，以全面預(yù)算管理為著力點(diǎn)，以信息系統(tǒng)為支撐，是公立醫(yī)院完善新時(shí)代內(nèi)部控制體系的關(guān)鍵。

3.1 提高對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)

要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制體系及其重要性的宣傳。把內(nèi)部控制理解為一種富有治理理念的過程管理活動(dòng)，是貫穿在醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層3個(gè)層級(jí)中的，每個(gè)層級(jí)既可以獨(dú)立運(yùn)用又可以上下貫通的相互融合、協(xié)作促進(jìn)、相互制衡的管理理念和控制方法。經(jīng)過決策、執(zhí)行和監(jiān)督3個(gè)環(huán)節(jié)形成閉合管理。對(duì)于決策來講，既是合規(guī)決策也是戰(zhàn)略目標(biāo)；對(duì)于管理來講，既是工作規(guī)程也是政策要求；對(duì)于執(zhí)行來說，既是規(guī)范行為也是工作流程。把內(nèi)部控制責(zé)任在不同層次管理活動(dòng)中的作用說清楚、流程做暢通，確保內(nèi)部控制職責(zé)管理到位。只有從每一個(gè)人、每一個(gè)部門、每一件事做起，做到權(quán)責(zé)一致、制衡有效、執(zhí)行有力、目標(biāo)一致，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各類業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)、行政活動(dòng)的規(guī)范化運(yùn)營。對(duì)一個(gè)單位內(nèi)部控制體系的評(píng)價(jià)結(jié)果，最終體現(xiàn)的是本單位領(lǐng)導(dǎo)層的治理能力、中層干部的管理水平、員工的執(zhí)行能力，體現(xiàn)出本單位的精神面貌和全部運(yùn)營效果。

3.2 建立健全單位與業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制責(zé)任體系

第一，成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，明確醫(yī)院黨委及其主要負(fù)責(zé)人、班子成員關(guān)于內(nèi)部控制體系建設(shè)的職責(zé)。依據(jù)醫(yī)院實(shí)際設(shè)立關(guān)鍵管理部門和重要控制環(huán)節(jié)，體現(xiàn)崗位勝任、不相容崗位分離、權(quán)力制衡的原則，保證各職能科室、關(guān)鍵崗位之間形成穩(wěn)定的監(jiān)督制約關(guān)系。重點(diǎn)抓好機(jī)制、體制、制度、人員隊(duì)伍、流程等方面內(nèi)部控制的規(guī)范化建設(shè)。第二，以核心業(yè)務(wù)為中心，設(shè)事行權(quán)，明確關(guān)鍵區(qū)域的權(quán)力、責(zé)任和利益，建立科學(xué)的權(quán)責(zé)分配體系。確保單位內(nèi)部分工協(xié)作、信息暢通、權(quán)力運(yùn)行流暢，特別要確保單位決策管理程序合規(guī)、“三重一大”決策制度執(zhí)行到位，防止個(gè)別人說了算，減少?zèng)Q策失誤，做到人盡其才、才盡其用；確保管理層政令暢通，行之有效；確保財(cái)務(wù)規(guī)范，國有資產(chǎn)和資源管理得當(dāng)，醫(yī)院文化建設(shè)品牌突出，運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)可控；確保國家醫(yī)改政策落實(shí)落細(xì)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任和公益性。第三，強(qiáng)化監(jiān)督體系建設(shè)，特別要強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督、財(cái)務(wù)監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、紀(jì)檢監(jiān)督，做到院務(wù)公開和信息公開，做到讓權(quán)力運(yùn)行公開，主動(dòng)接受監(jiān)督，推進(jìn)“陽關(guān)行動(dòng)”，使權(quán)力“不走小道”。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控的改進(jìn)和落實(shí)工作，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題，圍繞決策、執(zhí)行和監(jiān)督構(gòu)建內(nèi)部控制的責(zé)任體系。強(qiáng)化內(nèi)部控制體系各級(jí)管理責(zé)任的落實(shí)，提高公立醫(yī)院醫(yī)政管理能力，保證醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量。

3.3 把全面預(yù)算管理作為內(nèi)部控制體系建設(shè)的切入點(diǎn)

“以預(yù)算為主線、資金管控為核心”是當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的核心主線。最重要的是，通過反復(fù)溝通協(xié)調(diào)，達(dá)成共識(shí)，確定符合實(shí)際的預(yù)算目標(biāo)，既是加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效考核的基礎(chǔ)，也是解決管理脫節(jié)問題、形成團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、提高組織合力的好辦法。因此，實(shí)行全過程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，是健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系的切入點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

全面預(yù)算反映的是醫(yī)院年度內(nèi)全部醫(yī)療活動(dòng)的業(yè)務(wù)預(yù)算以及資產(chǎn)建設(shè)所需要的計(jì)劃籌資預(yù)算，是醫(yī)院醫(yī)、教、研等各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的任務(wù)書，是醫(yī)院戰(zhàn)略的分布圖。全面預(yù)算以醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算為起點(diǎn)，考慮建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)支出的輕重緩急、社會(huì)效益、資金承受能力等，對(duì)成本費(fèi)用及現(xiàn)金流進(jìn)行預(yù)測(cè)，確定醫(yī)院的資本預(yù)算。要建立全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，不斷完善全面預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核、報(bào)告等管理程序，也是加強(qiáng)過程管理和流程控制的主要途徑。發(fā)揮全面預(yù)算的管控作用，建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的預(yù)算績(jī)效管理體制，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，提高運(yùn)營能力。

預(yù)算管理的本質(zhì)是資源配置，是對(duì)內(nèi)部預(yù)算管理責(zé)任主體的控制和考核。建立全面預(yù)算管理制度，一是完善預(yù)算管理，把財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、籌資預(yù)算等所有事項(xiàng)納入預(yù)算管理范疇，強(qiáng)化預(yù)算管控作用。把握好醫(yī)院戰(zhàn)略和年度預(yù)算的關(guān)系，提高年度預(yù)算編制和預(yù)算分配水平，加強(qiáng)預(yù)算資金分配的科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)資源、資金、資產(chǎn)配置的有效性。二是優(yōu)化預(yù)算組織，落實(shí)預(yù)算管理責(zé)任。按照醫(yī)院的運(yùn)行特點(diǎn)分解好利潤中心、責(zé)任中心、成本中心，合理審核預(yù)算，明確預(yù)算目標(biāo)。從上到下全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)藥供應(yīng)保障制度、醫(yī)院節(jié)能降耗等方面的資金投入效益管理要求，結(jié)合實(shí)際確定績(jī)效考核中成本管控的關(guān)鍵指標(biāo)，溝通反饋執(zhí)行情況，適時(shí)調(diào)整執(zhí)行目標(biāo)，確保醫(yī)院內(nèi)部成本管理的各級(jí)責(zé)任落實(shí)到位。三是實(shí)行定期預(yù)算執(zhí)行報(bào)告制度，及時(shí)調(diào)整預(yù)算執(zhí)行的差異，確保年度預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。此外不容忽視的是，國家衛(wèi)健委在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，已經(jīng)將全面預(yù)算管理作為醫(yī)院運(yùn)行效率的考核指標(biāo)之一，預(yù)算和績(jī)效一體化管理要求已經(jīng)成為公立醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門審核醫(yī)院全面預(yù)算管理效能的關(guān)鍵要素。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理和綜合利用

信息時(shí)代，信息數(shù)據(jù)的預(yù)測(cè)、開發(fā)和應(yīng)用正在成為事業(yè)發(fā)展的角力點(diǎn)。萬物互聯(lián)、智能應(yīng)用作為信息化建設(shè)的前景，展示出極大的魅力。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站、電子病歷和報(bào)告的傳遞、云存儲(chǔ)、自助預(yù)約、二級(jí)庫管理、醫(yī)療費(fèi)用的診間結(jié)算等都依賴于信息系統(tǒng)。信息化水平越來越成為決定事業(yè)發(fā)展的重要因素，已經(jīng)有相當(dāng)多的公立醫(yī)院建立了醫(yī)院ERP平臺(tái)。病案首頁、藥品、可收費(fèi)耗材、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)政要求，都可以作為數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)嵌入醫(yī)院住院管理信息系統(tǒng)，做到事前和事中控制。電子支付、電子報(bào)銷、電子票據(jù)正在全面推進(jìn)。財(cái)務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)管理在原來專業(yè)管理的基礎(chǔ)上，因?yàn)樾畔⒒娜诤险谥鸩綄?shí)現(xiàn)管理轉(zhuǎn)型。

一方面從基礎(chǔ)做起，研究醫(yī)政管理的要求和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，是做好醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的頭等大事。數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)質(zhì)控作為信息質(zhì)量管理的源頭，真實(shí)性、準(zhǔn)確性、標(biāo)準(zhǔn)化的管理需要重視，只有這樣才能保障“數(shù)有可用，數(shù)有可為”。另一方面借助信息化技術(shù)，形成現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理的數(shù)據(jù)倉庫，從科室運(yùn)營和病歷分析、價(jià)格監(jiān)控、醫(yī)保資金使用、國家醫(yī)療績(jī)效考核等方面形成不同管理數(shù)據(jù)分析體系和模式，對(duì)應(yīng)醫(yī)保飛行檢查和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審等工作中發(fā)現(xiàn)的突出問題，完善醫(yī)院內(nèi)部不同管理層的管控需求，提高醫(yī)院內(nèi)部事中、事前預(yù)防控制和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，也是非常值得研究的內(nèi)部控制措施。

4 結(jié)語

本文依據(jù)內(nèi)部控制理論探討新時(shí)代公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的意義，梳理公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，結(jié)合實(shí)際從提高對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)、建立健全單位與業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制責(zé)任體系、把全面預(yù)算管理作為內(nèi)部控制體系建設(shè)的切入點(diǎn)、加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理和綜合利用4方面提出了完善措施，期望進(jìn)一步健全內(nèi)部控制體系，為公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展保駕護(hù)航?！?/p>