于建華

(山東第一醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，山東 泰安 271016)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Long-term care insurance，LTCI)簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，保障的是社會(huì)成員的失能風(fēng)險(xiǎn)。在美國(guó)因?yàn)殚L(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)帶給老年民眾較多的急慢性疾病，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用增加導(dǎo)致家庭不堪重負(fù)，因此出現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。德國(guó)自1995年開(kāi)始實(shí)施強(qiáng)制性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，向病人和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)方提供經(jīng)濟(jì)幫助，以減輕社會(huì)福利的負(fù)擔(dān)[1]。日本于1997年頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，其主要目的有2個(gè)，一是對(duì)有限資源進(jìn)行配置，二是減少護(hù)理提供者的負(fù)擔(dān)[2]。與其他社保項(xiàng)目一樣，作為源頭的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌集是制度運(yùn)行的關(guān)鍵。本文基于國(guó)內(nèi)外視角，以時(shí)間發(fā)展為主線，分不同時(shí)期基金籌集的研究焦點(diǎn)及觀點(diǎn)，從中總結(jié)規(guī)律、發(fā)現(xiàn)趨勢(shì)，為研究籌資的可持續(xù)性奠定基礎(chǔ)。

1 國(guó)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資問(wèn)題的研究動(dòng)態(tài)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)(LTCI)最早以社區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)形式出現(xiàn)于荷蘭、以色列。發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化帶來(lái)了嚴(yán)重的家庭照料問(wèn)題，催生了德國(guó)、日本和韓國(guó)相繼在1995年、2000年和2008年啟動(dòng)社保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的籌集(融資)一直是學(xué)者探討的問(wèn)題之一。

1987年Brenda介紹以色列立法建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)時(shí)提到，“政府立法目的是為了明確：為老年人中的嚴(yán)重失能者提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)是國(guó)家的法定義務(wù)，法律為社區(qū)和機(jī)構(gòu)的服務(wù)發(fā)展提供資金，并為養(yǎng)老院的一些額外床位提供資金”[3]。Brodsky提出，法律規(guī)定政府是向所有達(dá)到殘疾程度的老年人提供個(gè)人護(hù)理的唯一來(lái)源。通過(guò)公共撥款提供照料資金，遠(yuǎn)超法律實(shí)施之初的預(yù)期費(fèi)用[4]。

德國(guó)、日本等實(shí)施社保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，經(jīng)歷了先“依托醫(yī)?！焙蟆蔼?dú)立籌資”的發(fā)展歷程。Chen認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理的資金供提已成為重要的公共政策挑戰(zhàn)，個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)共同承擔(dān)的“兩支柱”融資方式存在風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建“三支柱”的融資模式不僅可獲得私人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、個(gè)人收入和儲(chǔ)蓄的支持，還可回歸醫(yī)療援助惠及窮人的初衷[5]。但提供這一計(jì)劃，可能增加稅收，在公共和私人資源日益稀缺的環(huán)境下，5%的社會(huì)保障福利可提供為期1年的護(hù)理服務(wù)[6]。Costa-Font分析西班牙長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來(lái)源時(shí)指出，借助于共同籌資方式或許比較有效，共同籌資包括社會(huì)保障供款、增值稅、收入稅、酒稅、煙草稅和汽油稅等，是處理福利國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)政壓力的關(guān)鍵[7]。Mitchella等指出日本新計(jì)劃實(shí)施幾年后，65歲人口的LTCI領(lǐng)取率上升了三分之一，導(dǎo)致財(cái)政壓力驟升。為能繼續(xù)維持長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付能力，政府采取的改革包括LTCI與國(guó)家殘疾支助方案合并，將參加LTCI的年齡從40歲降低到20歲以彌補(bǔ)LTCI方案未來(lái)的赤字、鼓勵(lì)有能力的老年人參加私人LTCI[8]。Zuchandkea提到，德國(guó)建立了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)之后，幾次改革均圍繞制度所面臨的財(cái)政問(wèn)題，多數(shù)討論仍集中在制度基金的狀況上，從醫(yī)療保險(xiǎn)中支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)一直是討論的熱點(diǎn)[9]。

由于發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化程度的加深及保障水平的提高，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資與支付之間的矛盾逐漸凸顯，學(xué)者開(kāi)始聚焦基金的可持續(xù)性及可行性。Yong提出日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行幾年之后，LTCI的運(yùn)行成本上升，挑戰(zhàn)其可持續(xù)性。建議日本政府考慮采取增加消費(fèi)稅、保險(xiǎn)費(fèi)和LTCI用戶(hù)的共同支付比例，減少對(duì)受益人的福利支付加以應(yīng)對(duì)[10]。Castries認(rèn)為今后40年，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用將對(duì)個(gè)人資產(chǎn)和公共財(cái)政構(gòu)成威脅，需要新的籌資來(lái)源，以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)和普遍覆蓋的目標(biāo)[11]。Bascans在經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步重申，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金來(lái)源取決于3個(gè)隱含的因素：公共部門(mén)、私人保險(xiǎn)和家庭。更好地了解這些資金來(lái)源如何相互作用，對(duì)于實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的LTCI至關(guān)重要[12]。Font在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，提出超越風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)概念的替代融資方式(LTCI債券、期權(quán)、股權(quán))可作為提高LTCI可持續(xù)性的一種方法[13]。HongsooKima分析了運(yùn)行了10年的韓國(guó)公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，高需求的老年人得到了覆蓋，提供服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施已經(jīng)建立。未來(lái)的議題包括財(cái)政可持續(xù)性、護(hù)理協(xié)調(diào)和地方政府的作用[14]。

2 國(guó)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資問(wèn)題的學(xué)術(shù)史梳理及研究動(dòng)態(tài)

2.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)探索時(shí)期的學(xué)術(shù)史梳理

2.1.1 商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主導(dǎo)時(shí)期

國(guó)內(nèi)首先研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的文獻(xiàn)是基于商業(yè)保險(xiǎn)的視角。周芳根據(jù)上海人口老齡化的狀況，提出可借鑒美國(guó)的做法，發(fā)展我國(guó)的商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)[15]。2004年及之前的文獻(xiàn)大部分都是介紹國(guó)外商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，也有學(xué)者開(kāi)始介紹日本的社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。張拓紅認(rèn)為日本實(shí)施的國(guó)家和個(gè)人各負(fù)擔(dān)一半費(fèi)用的“義務(wù)性保險(xiǎn)”，對(duì)于我國(guó)有很多啟示[16]。荊濤認(rèn)為，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可采用“財(cái)政補(bǔ)貼的方式，社保與商保相結(jié)合，先使該保險(xiǎn)普及起來(lái)”，發(fā)展重點(diǎn)仍是商業(yè)型保險(xiǎn)[17]。

2.1.2 社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)嶄露頭角時(shí)期(2005-2009年)

社保與商保的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)仍存爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)新制度的籌資來(lái)源即形成了多元化觀點(diǎn)。社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)倡導(dǎo)者之一的趙林海提出，應(yīng)建立國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)的三位一體機(jī)制，先行試點(diǎn)再逐步推廣，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)逐漸納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系[18]。

隨后學(xué)者觀點(diǎn)開(kāi)始傾向于建立社會(huì)性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，對(duì)基金籌集給出了數(shù)量化建議。戴衛(wèi)東(2007)比較了德國(guó)、日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)后提出，我國(guó)應(yīng)更多借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)[19]。仿效德、日兩國(guó)“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，在資金籌集上可將醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌比例上調(diào)1～1.5個(gè)百分點(diǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)占1%左右[20]。但不能采用日本由國(guó)家和個(gè)人個(gè)負(fù)擔(dān)一半的做法，應(yīng)實(shí)行個(gè)人、社會(huì)(企業(yè))和政府“三方”付費(fèi)制，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)，不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)[21]。王杰等建議將醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)適當(dāng)上調(diào)1～2個(gè)百分點(diǎn)，在醫(yī)?；鹳~戶(hù)內(nèi)實(shí)行“護(hù)理保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)”，做到專(zhuān)款專(zhuān)用[22]。

2.1.3 社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)前期(2010-2013年)

2010年開(kāi)始，我國(guó)支持建立社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的文獻(xiàn)開(kāi)始增多，研究問(wèn)題集中于以下內(nèi)容：

從體現(xiàn)政府財(cái)政責(zé)任方面，多數(shù)學(xué)者比較支持，但需防止財(cái)政壓力過(guò)大。陳曉安指出我國(guó)需以“政府推動(dòng)、政策支持、強(qiáng)制投保、商業(yè)化經(jīng)營(yíng)、社會(huì)化運(yùn)作”為原則來(lái)構(gòu)建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。鼓勵(lì)個(gè)人和企業(yè)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)時(shí)享受稅收優(yōu)惠和稅前列支[23]。戴衛(wèi)東等對(duì)蘇皖兩省青年人參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的意愿調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，影響社會(huì)成員參保的因素中經(jīng)濟(jì)不寬裕是重要影響因素，所以在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)全面推進(jìn)時(shí)需有公共財(cái)政補(bǔ)貼的介入[24]。

從建立步驟來(lái)看，學(xué)者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)宏觀設(shè)計(jì)、分階段、分人群逐步建立籌資方式略有差異的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。荊濤提出為防止籌資渠道不暢，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需分三步走，最終實(shí)現(xiàn)共同融資：政府出一半資金，省市地方出一部分資金，公民交一小部分資金[25]。闞小冬提出可分層次、分步驟、有選擇地建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。對(duì)高收入群體，鼓勵(lì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)；低收入群體則由地方政府籌資，向商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品；中間階層的城鎮(zhèn)職工可實(shí)現(xiàn)商保社保相對(duì)接，利用醫(yī)保個(gè)賬資金全部或部分支付商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)[26]。

從籌資模式來(lái)看，基金的3種模式——部分積累、現(xiàn)收現(xiàn)付和基金制分別得到了學(xué)者的推崇。劉金濤等基于德國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資應(yīng)采用部分積累制。借助ILO模型，測(cè)算城鎮(zhèn)職工的籌資比例為3.3%，與日本2%、德國(guó)4%的比例基本相當(dāng)[27]。戴衛(wèi)東強(qiáng)調(diào)借鑒以色列、日本、韓國(guó)三方供款的同時(shí)，應(yīng)借助德國(guó)、荷蘭的現(xiàn)收現(xiàn)付來(lái)籌集和管理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金[28]。孫正成認(rèn)為L(zhǎng)TCI風(fēng)險(xiǎn)具有典型的“厚尾分布”：給付長(zhǎng)期性、較高必然性。因此，應(yīng)采用基金積累方式籌資，借鑒延期給付年金的運(yùn)作機(jī)制，采用個(gè)人賬戶(hù)對(duì)資金進(jìn)行管理[29]。

2.1.4 社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)地方試點(diǎn)期(2014-2017年)

2012年山東青島由人社、財(cái)政等聯(lián)合發(fā)文，在全國(guó)率先建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，隨后各地加入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)行列。這一時(shí)期學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題呈現(xiàn)一定的發(fā)散性，與基金籌集有關(guān)的問(wèn)題可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：

(1)關(guān)于財(cái)政壓力的關(guān)注

學(xué)者基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)審視新制度的建立是否會(huì)給政府帶來(lái)財(cái)政壓力。單奕基于日本經(jīng)驗(yàn)提出，如果政府在此項(xiàng)制度中承擔(dān)主要籌資責(zé)任，必定會(huì)帶來(lái)龐大的負(fù)擔(dān)，如個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用，則要求人均收入達(dá)到較高水平[30]。葉子婧等認(rèn)為從公共財(cái)政視角來(lái)審視長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)仍存在較多的挑戰(zhàn)。不僅各級(jí)財(cái)政面臨較大壓力，基金籌集也呈現(xiàn)籌資比例和籌資渠道的復(fù)雜性[31]。

(2)關(guān)于管理模式的探索

隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的逐漸深入，更多學(xué)者支持通過(guò)現(xiàn)收現(xiàn)付模式管理基金。鄧大松等基于青島長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的調(diào)查指出，在基金管理模式上采用現(xiàn)收現(xiàn)付，可規(guī)避長(zhǎng)期平衡所帶來(lái)的基金失衡的財(cái)務(wù)危機(jī)，減少投資運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和保值增值壓力[32]。曹信邦提出為保持長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性，在籌資模式上應(yīng)采用現(xiàn)收現(xiàn)付，并需要財(cái)政資金介入[33]。

(3)關(guān)于資金來(lái)源渠道的探究

來(lái)源渠道多元化是學(xué)界主導(dǎo)的觀點(diǎn)。呂國(guó)營(yíng)等認(rèn)為山東長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)主要來(lái)源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)資金、財(cái)政補(bǔ)助，這種籌資機(jī)制的可持續(xù)取決于醫(yī)?；鹗欠裼谐掷m(xù)結(jié)余。建議長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資以企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)為主、政府適度補(bǔ)貼、醫(yī)保基金若有結(jié)余可用來(lái)調(diào)劑[34]。鄧大松等建議醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金籌資的來(lái)源，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，目前個(gè)人賬戶(hù)資金完全可負(fù)擔(dān)起城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)，城鄉(xiāng)居民則由政府和個(gè)人各自承擔(dān)50%[32]。

(4)關(guān)于獨(dú)立籌資的討論

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各地籌集資金或多或少與醫(yī)保基金有千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，進(jìn)而形成了對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾?lài)。鄧大松等調(diào)研青島長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)時(shí)指出，醫(yī)保基金進(jìn)行護(hù)理費(fèi)用的支付，并非真正意義上的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。過(guò)度依賴(lài)醫(yī)?；饘?dǎo)致支付壓力過(guò)大，保障范圍受到限制[32]。張慧芳等認(rèn)為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種必須要有合理的籌資機(jī)制?？煽紤]多種方式籌集長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金以實(shí)現(xiàn)制度的獨(dú)立籌資，如五險(xiǎn)中降低的比例、部分住房公積金、煙酒等的消費(fèi)稅以及福彩等的收入[35]。

(5)關(guān)于籌資水平的確定

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌資水平?jīng)Q定未來(lái)的待遇水平。曹信邦預(yù)測(cè)，在獨(dú)立籌資之下，中國(guó)2050年大概實(shí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)2.68%的繳費(fèi)率就可維系制度資金平衡[33]。戴衛(wèi)東根據(jù)歐亞7國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)測(cè)算我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資水平。在三方籌資之下大概需要實(shí)行0.75%～1%的費(fèi)率，該水平在政府、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力之內(nèi)[36]。

2.2 社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)一試點(diǎn)時(shí)期的學(xué)術(shù)問(wèn)題

自2018年開(kāi)始，我國(guó)各地的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)漸進(jìn)成熟，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)逐步匯集，同時(shí)各地方案隱含的問(wèn)題也日益顯現(xiàn)。從研究文獻(xiàn)來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資問(wèn)題主要集中于以下幾個(gè)層面：

2.2.1 建立獨(dú)立籌資機(jī)制

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的獨(dú)立籌資是規(guī)劃制度可持續(xù)性的前提，學(xué)者從定性和定量角度討論了獨(dú)立籌資的合理性和可行性。曹信邦認(rèn)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資過(guò)度依賴(lài)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅籌資單一，且面臨合法性問(wèn)題。借助于“三步走”的籌資機(jī)制演變路徑，到制度完善期建立獨(dú)立的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，并擁有獨(dú)立的籌資機(jī)制，雇主、雇員共同繳費(fèi)，政府財(cái)政兜底，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)平衡[37]。姜甜等借助“霍爾特兩參數(shù)指數(shù)平滑法”估測(cè)了參保人群的繳費(fèi)基數(shù)，如按照現(xiàn)行政策由醫(yī)保賬戶(hù)結(jié)余基金等形成資金來(lái)源，則2025年之后長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支差距越來(lái)越大；如參保人與單位(政府)繳費(fèi)并整合其他的補(bǔ)貼資金，則參保人和企業(yè)平均最高繳費(fèi)比例分別是3.89%和3.51%，由個(gè)人、企業(yè)繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼可共同滿(mǎn)足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金需求[38]。

2.2.2 合理配置財(cái)政資金

張樂(lè)川等分析了日本為緩解財(cái)政壓力對(duì)制度進(jìn)行的一系列變革。由此啟示，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)基于“財(cái)政獨(dú)立構(gòu)建”，合理精算，由于護(hù)理需求所產(chǎn)生的財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模，應(yīng)充分考慮未來(lái)護(hù)理保險(xiǎn)的長(zhǎng)期財(cái)政壓力，避免額外負(fù)擔(dān)對(duì)其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目造成不良影響[39]。文太林等認(rèn)為應(yīng)在健全財(cái)政補(bǔ)貼法律法規(guī)基礎(chǔ)之上，明確“補(bǔ)缺型”作為政策的目標(biāo)定位，采取差異化的補(bǔ)貼方法，堅(jiān)持“支持性”責(zé)任為主、“兜底性”責(zé)任為輔的補(bǔ)貼原則[40]。

2.2.3 建立動(dòng)態(tài)籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制

孫潔等提出應(yīng)借鑒德、日、韓3國(guó)的做法和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率設(shè)置常態(tài)化調(diào)整機(jī)制，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行情況及收支狀況進(jìn)行監(jiān)控，并依此對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行及時(shí)調(diào)整[41]。許敏敏等基于德國(guó)動(dòng)態(tài)調(diào)整長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資率經(jīng)驗(yàn)提出，我國(guó)需統(tǒng)籌確定符合我國(guó)老齡化及經(jīng)濟(jì)狀況的籌資水平，給各地負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的部門(mén)一定自主權(quán)，地方政府可自行在中央確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)上，按上下一定比例調(diào)整籌資水平[42]。

2.2.4 多元化籌資機(jī)制是趨勢(shì)

于保榮等認(rèn)為應(yīng)鞏固多元籌資渠道，確定合理的籌資比例，可實(shí)行按比例繳費(fèi)與定額繳費(fèi)并行，并加大政府投入力度[43]。羅遐基于政策擴(kuò)散理論，認(rèn)為我國(guó)各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)盡快形成成熟可復(fù)制的政策模式，并通過(guò)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多元化、獨(dú)立的籌資渠道，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全國(guó)推廣和未來(lái)持續(xù)健康發(fā)展提供穩(wěn)定的動(dòng)力[44]。

3 國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究述評(píng)

3.1 國(guó)外研究述評(píng)

3.1.1 對(duì)于公平性的關(guān)注

從國(guó)外學(xué)者研究的動(dòng)向來(lái)看，制度建立之初學(xué)者關(guān)注的視角集中于如何通過(guò)制度的建立和資金的籌集，使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)公平的惠及更多群體，因此更加強(qiáng)調(diào)籌資中的政府責(zé)任。同時(shí)政府財(cái)政資金的有限性與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理需求的無(wú)限增長(zhǎng)性的矛盾逐漸凸顯，僅僅或過(guò)多強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任或許更不利于探索新制度的健康發(fā)展，學(xué)者對(duì)其危害性也提出警告，為后續(xù)其他國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的建立尤其是資金責(zé)任的分配提供了經(jīng)驗(yàn)。

3.1.2 資金來(lái)源的多元化

需要保障人數(shù)的日益增多，基金支付和政府財(cái)政兜底的壓力均日益沉重，學(xué)者的研究?jī)A向于三方籌資及建立三支柱護(hù)理保障體系。三方籌資更多是基于制度內(nèi)，且越來(lái)越為多數(shù)國(guó)家所推崇和實(shí)踐，但三方籌資的責(zé)任分配卻經(jīng)歷了三方利益主體的長(zhǎng)期博弈，因此在不同時(shí)期以及不同國(guó)家三方承擔(dān)責(zé)任大小并不一致；而三支柱護(hù)理保障更傾向于制度外的大體系環(huán)境中，無(wú)論哪種方式，均體現(xiàn)了分散資金支付壓力的目的。學(xué)者的理論觀點(diǎn)也在一定程度上促進(jìn)了商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展及在社保體系中地位的確定，逐漸在世界范圍內(nèi)形成了主要的3種長(zhǎng)期護(hù)理保障籌資模式：社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和政府津貼。

3.1.3 基金的可持續(xù)性

從新世紀(jì)以來(lái)制度基金及籌資機(jī)制的可持續(xù)性開(kāi)始成為研究的方向之一。學(xué)者主要從政府財(cái)政資金的支持能力、個(gè)人的繳費(fèi)能力和進(jìn)一步拓寬籌資的來(lái)源渠道等幾個(gè)方面開(kāi)展研究。從政府財(cái)政資金角度，增加稅收來(lái)源方式、減少福利支付水平，可相對(duì)降低政府財(cái)政資金壓力；從個(gè)人繳費(fèi)角度，研究個(gè)人繳費(fèi)能力、家庭資產(chǎn)狀況等影響社會(huì)成員參保的可能性等。但從學(xué)者對(duì)各國(guó)的實(shí)證研究來(lái)看，目前基金的可持續(xù)性仍是各國(guó)政府實(shí)施和擴(kuò)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)功能需面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

3.2 國(guó)內(nèi)研究述評(píng)

國(guó)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的研究路徑基于制度前試點(diǎn)期、試點(diǎn)期和試點(diǎn)后期為界，可以簡(jiǎn)單歸結(jié)為理論分析-實(shí)證分析-理論與實(shí)證綜合分析。

前試點(diǎn)期的理論分析更多是基于國(guó)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)建立改革的經(jīng)驗(yàn)和成效，呼吁我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的建立，但倡導(dǎo)商業(yè)型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)建立的觀點(diǎn)很快被倡導(dǎo)社會(huì)型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的觀點(diǎn)所替代。從籌資角度看，這期間學(xué)者的關(guān)注點(diǎn)主要集中在資金怎么來(lái)、制度怎么建以及基金怎么管(用)等問(wèn)題。由于受?chē)?guó)外“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”經(jīng)驗(yàn)影響，資金來(lái)源傾向于從醫(yī)保基金中劃撥，這對(duì)試點(diǎn)期各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的制定產(chǎn)生了的影響。從財(cái)政支持力度來(lái)看，學(xué)者的建議比較理性，認(rèn)為政府要有財(cái)政資金的介入，但基于國(guó)際社會(huì)以及社會(huì)保險(xiǎn)其他項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，財(cái)政資金支持力度需量力而行、支持重點(diǎn)應(yīng)有所傾斜，這對(duì)于各地試點(diǎn)政策中的財(cái)政支持提供了一定的理論參考，但支持的比例并沒(méi)有明確的數(shù)量化建議。從試點(diǎn)推進(jìn)方式，漸進(jìn)式推進(jìn)是大部分學(xué)者的觀點(diǎn)且漸進(jìn)性主要體現(xiàn)在籌資水平的漸進(jìn)提高和籌資范圍的漸進(jìn)擴(kuò)大。這與我國(guó)新世紀(jì)以來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)新制度的建立方式基本相同，能保證在穩(wěn)步推進(jìn)制度過(guò)程中尋找到更加符合國(guó)情和具有中國(guó)特色的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。從基金管理模式來(lái)看，學(xué)者支持的模式分歧較大，這對(duì)于后期各地試點(diǎn)模式的選擇也有一定影響。

試點(diǎn)期的分析重點(diǎn)基于試點(diǎn)推進(jìn)逐漸從理論分析轉(zhuǎn)向以實(shí)證分析為主。從基金籌集的角度來(lái)看，學(xué)者討論的問(wèn)題呈現(xiàn)一定的發(fā)散性，試圖將制度涉及基金問(wèn)題的方方面面都能夠在實(shí)踐操作的基礎(chǔ)上尋找到更為合理的方案。所以這一時(shí)期的研究不僅數(shù)量多而且維度全，對(duì)于我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制的輪廓描述漸趨清晰。其中幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題對(duì)于后期研究尤其試點(diǎn)的開(kāi)展起到了良性的引導(dǎo)作用，并直接影響國(guó)家層面統(tǒng)一試點(diǎn)方案的制定。這一時(shí)期的研究特點(diǎn)主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：一是理論研究多數(shù)基于實(shí)證調(diào)查的基礎(chǔ)，因此理論分析結(jié)果更具有針對(duì)性；二是數(shù)量分析成為主要的分析方法之一，在政府財(cái)政支持力度、籌集資金的總體水平及籌資比例以及籌資主體的負(fù)擔(dān)能力等問(wèn)題有了更多的數(shù)量分析結(jié)果的支撐，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的科學(xué)發(fā)展提供了支持；三是學(xué)者針對(duì)現(xiàn)收現(xiàn)付管理模式、實(shí)現(xiàn)獨(dú)立籌資等方面的討論結(jié)果逐漸達(dá)成共識(shí)，為下一步長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)一制度的制定奠定了理論基礎(chǔ)。

試點(diǎn)后期的研究問(wèn)題在前期研究基礎(chǔ)上得到了升華，理論與實(shí)證研究交錯(cuò)進(jìn)行提供了明確的籌資機(jī)制分析框架。從籌資主體來(lái)看，政府責(zé)任大小需理性對(duì)待；從籌資來(lái)源來(lái)看，多元化籌資在三方基礎(chǔ)上應(yīng)注重效率與公平的結(jié)合；從籌資方式來(lái)看，獨(dú)立籌資必要且可行；從籌資調(diào)整機(jī)制來(lái)看，常態(tài)化動(dòng)態(tài)調(diào)整更符合發(fā)展理念。

4 小結(jié)

籌資機(jī)制不僅關(guān)系到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)承諾的待遇兌現(xiàn)，而且決定了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行效率。從目前國(guó)內(nèi)外尤其國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)來(lái)看，單純研究籌資機(jī)制的文獻(xiàn)并不多見(jiàn)。上述大部分關(guān)于籌資觀點(diǎn)的歸納均是提煉自學(xué)者文獻(xiàn)中所涉及的幾個(gè)議題之一，因此研究結(jié)論的代表性和說(shuō)服力仍待商榷。尤其在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)入提速階段，制度的正式建立將水到渠成，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)即將正式成為社會(huì)保險(xiǎn)“第六險(xiǎn)”。當(dāng)制度覆蓋范圍漸進(jìn)趨向于極限值，基金籌集、管理和支付將面臨與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種相同的問(wèn)題。關(guān)注基金收支變動(dòng)的短期效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng)，為實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展提供決策參考，應(yīng)成為進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。因此有必要從基金運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)展專(zhuān)門(mén)研究，尤其從基金籌集這個(gè)源頭來(lái)審視制度基金有可能面臨的各種問(wèn)題，并以此提出應(yīng)對(duì)策略，真正實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障的制度宗旨。