敬 茜，楊 蓉

（四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

世界衛(wèi)生組織對(duì)慢性疾?。ㄓ址Q非傳染性疾?。┑亩x為病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。其4 個(gè)主要類型為:心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊『拖┮约疤悄虿?。2016 年全球慢性疾病死亡人數(shù)約占死亡總?cè)藬?shù)的72.3%，大約為3 950 萬(wàn)人，2016 年全球前10 位死因中，慢性疾病占6 位，分別為缺血性心臟病，中風(fēng)，慢性阻塞性肺疾病，阿爾茨海默病和其他癡呆癥，氣管癌、支氣管癌和肺癌，糖尿病[1]。聯(lián)合國(guó)非傳染性疾病問(wèn)題第三次高級(jí)別會(huì)議指出，預(yù)計(jì)未來(lái)15年內(nèi)，僅在發(fā)展中國(guó)家，非傳染性疾病的人力和經(jīng)濟(jì)成本就將超過(guò)7 萬(wàn)億美元。2016 年中國(guó)居民慢性非傳染性疾病年齡標(biāo)化死亡率為459.21/10 萬(wàn)，中國(guó)居民慢性疾病死亡構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)[2]?！吨袊?guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025 年）》要求到2020 年慢性疾病防控環(huán)境顯著改善30～70 歲人群過(guò)早死亡率，較2015 年降低10%，到2025 年慢性疾病危險(xiǎn)因素得到有效控制，加強(qiáng)預(yù)防和控制慢性疾病，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，以提高人民健康水平為核心，以控制慢性疾病危險(xiǎn)因素、建設(shè)健康支持性環(huán)境為重點(diǎn)，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，減少可預(yù)防的慢性疾病發(fā)病、死亡和殘疾，實(shí)現(xiàn)由治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”、慢性疾病防治規(guī)劃等國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)，需培養(yǎng)具備臨床實(shí)踐、循證研究、護(hù)理教育等綜合能力較強(qiáng)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（Advanced Practice Nurse，APN），其被定義為接受額外的正規(guī)教育和培訓(xùn)的護(hù)士。他們的執(zhí)業(yè)范圍得到了擴(kuò)展，包括傳統(tǒng)上認(rèn)為屬于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的服務(wù)（例如醫(yī)療條件下的診斷和治療）[3]。

1 慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)的必要性

護(hù)士是各國(guó)努力保證人人享有衛(wèi)生保健的核心。護(hù)士受教育程度與患者結(jié)局的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，擁有本科及以上學(xué)歷的護(hù)士每增加10%，每1 000 名住院患者中將有1 名患者避免死亡[4-6]。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒可知，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士學(xué)歷在逐漸提高，其中2017 年數(shù)據(jù)顯示中專及以下學(xué)歷構(gòu)成比為32.9%、大專學(xué)歷構(gòu)成比為48.5%、本科學(xué)歷構(gòu)成比為18.4%、研究生及以上學(xué)歷構(gòu)成比為0.2%，可知我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷水平提升空間較大。2017 年每千人口注冊(cè)護(hù)士為2.74 人，每千人口注冊(cè)護(hù)士仍然較少[7]。另外，慢性疾病患者死亡率高、醫(yī)療花費(fèi)較高、對(duì)社會(huì)影響較大、醫(yī)療衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)亟待改善等，提高護(hù)士的學(xué)歷水平及執(zhí)業(yè)能力對(duì)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)效益有積極影響。我國(guó)慢性疾病護(hù)理高等教育課程設(shè)置極少，不利于應(yīng)對(duì)老齡化趨勢(shì)及實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的目標(biāo)，同時(shí)在培養(yǎng)慢性疾病高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的過(guò)程中可借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少[8-10]。為適應(yīng)醫(yī)療健康領(lǐng)域的新要求，促進(jìn)護(hù)理教育持續(xù)性改革，加強(qiáng)我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)士對(duì)疾病的管理能力，培養(yǎng)慢性疾病護(hù)理人才，對(duì)慢性疾病的預(yù)防、管理、治療、康復(fù)提供優(yōu)質(zhì)的人力支持，亟待開展慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)。

2 慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)構(gòu)想及課程設(shè)置

我國(guó)目前具備良好的護(hù)理本科教育體系，借助高校師資力量，在護(hù)理學(xué)院下設(shè)立教研室，根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)理念、課程設(shè)置、就業(yè)方向等建立符合我國(guó)國(guó)情的慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)體系。組織優(yōu)秀教師與慢性病專家完成教材編寫與審核，將慢性疾病社區(qū)護(hù)理教育納入本科教育，使學(xué)生在具備護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí)、系統(tǒng)性的專科疾病知識(shí)的基礎(chǔ)上[8]，對(duì)慢性疾病有初步的了解。在研究生教育階段設(shè)立慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士方向，培養(yǎng)慢性疾病?？艫PN，為社會(huì)提供具備科研、教學(xué)、疾病管理等能力的較高層次的護(hù)理人才，促進(jìn)我國(guó)慢性疾病護(hù)理行業(yè)全面發(fā)展。參照美國(guó)臨床護(hù)理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）培養(yǎng)體系[11]設(shè)置課程，包括病理生理學(xué)、藥理學(xué)、健康評(píng)估、醫(yī)學(xué)診斷與管理、臨床護(hù)理專家社會(huì)角色、護(hù)理理論研究與循證實(shí)踐課程。

3 慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)

在APN 的教育過(guò)程中，以培養(yǎng)科學(xué)管理慢性疾病的高級(jí)護(hù)理人才作為目標(biāo)，促進(jìn)護(hù)理人員成長(zhǎng)為具備獨(dú)特的慢性疾病健康教育模式、資格獨(dú)立的專業(yè)性護(hù)理人才，這需具備8 項(xiàng)核心能力:（1）掌握綜合性、整體性評(píng)估患者疾病、診斷和治療的知識(shí)和技能；（2）通過(guò)設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估護(hù)理計(jì)劃，提供創(chuàng)新的護(hù)理干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)目標(biāo)；（3）作為領(lǐng)導(dǎo)者、顧問(wèn)、指導(dǎo)者，以促進(jìn)在其他護(hù)理及跨組織的護(hù)理實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)成果；（4）實(shí)施基于證據(jù)的干預(yù)措施，使用最佳實(shí)踐指南及修改指導(dǎo)護(hù)理人員和其他醫(yī)療服務(wù)提供者護(hù)理的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和政策來(lái)改善護(hù)理實(shí)踐；（5）擔(dān)任跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，以促進(jìn)與其他學(xué)科的合作，從而在連續(xù)護(hù)理過(guò)程中獲得成果；（6）在系統(tǒng)級(jí)別上提出護(hù)理資源需求，并獲得這些資源；（7）不斷獲得科學(xué)知識(shí)和技能來(lái)擴(kuò)展護(hù)理實(shí)踐，以提高臨床能力，從而達(dá)到預(yù)期的結(jié)果；（8）通過(guò)關(guān)注衛(wèi)生政策和資源管理，提升護(hù)理質(zhì)量和成本效益。另外，還需具備倫理決策、患者咨詢、專家指導(dǎo)、課題研究、臨床協(xié)作等能力，培養(yǎng)為積極從事臨床及社會(huì)實(shí)踐的護(hù)理專家[12]。

4 慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)限制

我國(guó)衛(wèi)生部門進(jìn)行的國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，有50%的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建議在今后的示范區(qū)建設(shè)中能夠增加財(cái)政投入[13]。同時(shí)一項(xiàng)相關(guān)訪談結(jié)果顯示，社區(qū)慢性病服務(wù)機(jī)構(gòu)存在人力資源及醫(yī)療設(shè)備配置過(guò)少、對(duì)慢性病診療和防控等基本服務(wù)支持不足、常見慢性病藥品數(shù)量及種類欠缺等問(wèn)題[14]。英國(guó)護(hù)士慢性病管理中，國(guó)家層面提供了有力的法律保障，社區(qū)護(hù)士是國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系的高級(jí)護(hù)士，具有學(xué)士學(xué)位或研究生文憑，擁有與全科醫(yī)生相同的處方權(quán)。目前我國(guó)暫無(wú)成功的慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)建立統(tǒng)一的培養(yǎng)體系及標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)資源參差不齊，現(xiàn)有的社區(qū)資源利用率較低，經(jīng)濟(jì)收入及就業(yè)意向等因素對(duì)慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的就業(yè)仍有一定影響，不利于該項(xiàng)事業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。同時(shí)，由于我國(guó)目前未明確高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在臨床執(zhí)業(yè)過(guò)程中所享有的醫(yī)療護(hù)理權(quán)限，為其工作的開展造成了一定的限制。

5 結(jié)語(yǔ)

本文未調(diào)查社區(qū)慢性疾病管理現(xiàn)狀及高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在社區(qū)的執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療護(hù)理權(quán)限、福利待遇等，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士有利于促進(jìn)慢性疾病患者的管理，具有較大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。由于其正處于起步階段，需要綜合社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、患者管理等因素，建立我國(guó)慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)體系，出臺(tái)有利的就業(yè)政策、增加財(cái)政投入，并通過(guò)法律保障慢性疾病社區(qū)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)限，以促進(jìn)我國(guó)慢性疾病社區(qū)護(hù)理發(fā)展，達(dá)到減少社會(huì)醫(yī)療支出的目的。