劉遠 包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

一、RBRVS國內(nèi)外現(xiàn)狀

（一）RBRVS的誕生

RBRVS 相關(guān)原理相對價值比率RBRVS（Resource-based relative value scale），起源于20世紀80年代末[1]，在美國醫(yī)師費用上漲迅速、過度醫(yī)療日益嚴重、醫(yī)療資源浪費的背景下，美國通過相關(guān)法案，改革當時備受爭議的醫(yī)療付費方法。哈佛大學以蕭慶倫為首的專家攜手相關(guān)臨床技術(shù)專家、統(tǒng)計專家于1985-1992年開展了“以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值”研究。而該體系的主要動因就是醫(yī)療費用的持續(xù)上漲和非必要的醫(yī)療服務(wù)項目太多，希望借此取代以收費項目為基礎(chǔ)的支付辦法，合理分配醫(yī)療資源。RBRVS是反映臨床醫(yī)療專業(yè)人員在不同服務(wù)項目相對于基準項目投入的時間、心力的判斷、技術(shù)技巧、體力及風險、壓力成本等各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用，算出每項診療（收費）服務(wù)項目的績效點值。

（二）國內(nèi)外醫(yī)療體制的差異對RBRVS的影響

RBRVS 在美國的廣泛應(yīng)用對控制迅速上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用發(fā)揮了重要作用。但我國醫(yī)療體系與美國有較大區(qū)別。第一，中美兩國衛(wèi)生總費用規(guī)模與結(jié)構(gòu)差異。2016 年，美國衛(wèi)生總費用占 GDP 的比重為 17.92%，我國為 6.23%，占比只有美國的 1/3。第二，中美兩國醫(yī)生薪酬與人力成本差異。美國《Medscape 醫(yī)生薪酬水平報告2018》數(shù)據(jù)顯示，2017 年美國醫(yī)生薪酬是社會平均工資的 5.79 倍[2]，而我國當前公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會平均工資的 2 倍。第三，中美兩國醫(yī)生人力技術(shù)價值對醫(yī)院收入貢獻差異。以美國 RBRVS 數(shù)據(jù)為例，醫(yī)生工作量點數(shù)、執(zhí)業(yè)成本點數(shù)、醫(yī)療責任險點數(shù)占比依次為 52%、44%、5%，即醫(yī)生人力技術(shù)價值對醫(yī)院收入的貢獻率為 52%；而我國 2017 年公立醫(yī)院人力技術(shù)性收入占醫(yī)療收入的比例為 22.54%[3]。第四，中美兩國醫(yī)療體系開放程度差異。美國為開放式醫(yī)療體系：醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點擁有充分的自主選擇權(quán)；醫(yī)保支付對象為醫(yī)生，醫(yī)生具有同醫(yī)保支付機構(gòu)議價的能力；醫(yī)師費和醫(yī)院費分開支付。我國則為封閉式醫(yī)療體系：醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點自主選擇權(quán)較低；醫(yī)保支付對象為醫(yī)院，醫(yī)院同物價、醫(yī)保機構(gòu)議價的能力極低；醫(yī)師費和醫(yī)院費打包支付給醫(yī)院，醫(yī)院再進行二次分配，支付醫(yī)生薪水。第五，中美兩國醫(yī)療服務(wù)價格形成機制差異。美國醫(yī)療服務(wù)價格形成機制可概述為“真實成本、市場定價、合理價格”，我國則為“合理成本、政府定價、合理價格”[4]。

（三）評價對象差異對RBRVS的影響

一是醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)涵與技術(shù)規(guī)范存在差異，美國評價基礎(chǔ)是 CPT-4 和 HCPCS LevelⅡ，我國是《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012 版）》（以下簡稱“CCHI”），兩者在分類結(jié)構(gòu)、項目內(nèi)涵、項目數(shù)量方面存在巨大差別，導致在建立對照關(guān)系過程中存在多種對應(yīng)關(guān)系。二是相對于美國，我國內(nèi)科和外科操作項目非對稱性問題仍較嚴重。三是美國醫(yī)療服務(wù)項目成本顯性化程度顯著高于我國，如在 HCPCS Level Ⅱ中記錄救護車、輪椅使用等非診療類服務(wù)信息[5]。

二、舊績效考核存在的問題

當醫(yī)院發(fā)展到一定階段后，成本管控已經(jīng)不是科室需要考慮的重點，相反，科室技術(shù)水平，服務(wù)態(tài)度，科室運營管理水平變得更加重要，薪酬機制的改變，也調(diào)整了四大核算單元的薪酬比例，使各個核算單元的薪酬比例更加合理。雖然RBRVS受到體制、評價對象等方面的影響，但是作為一種先進的管理方式，經(jīng)過改進后，煥發(fā)出了巨大的生命力，在醫(yī)療行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用。

B醫(yī)院目前將提升科室技術(shù)水平作為突破口，在薪酬機制設(shè)計中，對“項目點數(shù)”“KPI分數(shù)”的點值的調(diào)整進行了規(guī)定，從薪酬機制上鼓勵科室開展各項業(yè)務(wù)增加收入。

B醫(yī)院將臨床科室醫(yī)生內(nèi)部分為 2-4個醫(yī)療小組，資源共享的同時進行單獨核算，根據(jù)每個醫(yī)療小組的專業(yè)，風險及技術(shù)水平，對 RBRVS 點數(shù)進行相應(yīng)調(diào)整，以刺激科室內(nèi)部各醫(yī)療小組的工作積極性。科主任負責管理各醫(yī)療小組組長，組長則負責組內(nèi)醫(yī)生的管理，通過科室內(nèi)部賽馬機制，以醫(yī)療小組為單位提升科室技術(shù)水平，既避免了“大鍋飯”的情況，又能避免因各自為戰(zhàn)而導致的醫(yī)療隱患。

三、醫(yī)院績效管理體系的搭建理念

（一）效率規(guī)則優(yōu)先，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)調(diào)整

在臨床、護理、醫(yī)技和部分醫(yī)輔部門，使用美國醫(yī)學會的CPT-RBRVS作為基本的直接工作量評價標準，用于評價醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。以勞動價值為基礎(chǔ)，基本統(tǒng)一核算參數(shù)規(guī)則。通過績效工資增量，實現(xiàn)收入分配的結(jié)構(gòu)調(diào)整。依據(jù)本院的歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律適度干預相同規(guī)則計算出的結(jié)果。

以服務(wù)量為勞動強度計算依據(jù)，包括急診人次、出院人次、手術(shù)人次、占床日數(shù)、檢查人次、檢驗人次、麻醉臺次、日間手術(shù)例次等。

（二）以工作量評價為基礎(chǔ)，兼顧成本質(zhì)量

建立以崗位工作量、工作質(zhì)量為主導，兼顧成本控制和醫(yī)院發(fā)展導向的績效工資分配機制。對每項操作的項目根據(jù)勞動強度、技術(shù)含量、風險程度的不同給予不同分數(shù)，依據(jù)總分數(shù)作為分配基礎(chǔ)。

（三）實行三級核算，加強落實層級管理

在績效分配方案中，除一次分配到科室之外，也為臨床、醫(yī)技科室建立二次分配指導原則，由科室參考制定各自的二次分配方案，并上報績效工資改革工作小組備案。二次分配結(jié)果經(jīng)過科主任（護士長）簽字后上報醫(yī)院績效考核部門備案?？冃Э己瞬块T可以提供二次分配需要的部分參考數(shù)據(jù)。

四、B醫(yī)院績效管理體系主體框架的搭建

（一）組織構(gòu)架

公立醫(yī)院運營管理是一項長期的工作，需要院領(lǐng)導的強力支持，因此首要任務(wù)是成立運營管理領(lǐng)導小組，醫(yī)院一把手任組長，運管部門牽頭具體事項、以財務(wù)部門、人事部門、后勤部門、醫(yī)務(wù)部、護理部、信息科等職能科室為主要參與部門，目的是為了協(xié)調(diào)醫(yī)院運營管理過程中的各項工作，加強溝通協(xié)作。

（二）數(shù)據(jù)準備

眾所周知，由于公立醫(yī)院的公益性，在收費標準上，國家相關(guān)部門對于公立醫(yī)院的收費標準有嚴格的管理，很多項目實際上并不能合理反映醫(yī)務(wù)人員的勞動付出，基于上述原因，需要以醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的所有收費項目為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對收費項目進行重新評估，用相對價值單位（Relative Value Unit，RVU），替代收費標準，用更科學的辦法在醫(yī)院內(nèi)部替代收費標準。這一環(huán)節(jié)需要運營管理小組的各職能部門共同討論決定，主要考慮3個因素：一是勞動價值點數(shù)，通常占總RVU 點數(shù)的50%左右，反映提供某項醫(yī)療服務(wù)時的工作負荷與耗費時間、技術(shù)含量、教育培訓成本和需要承擔的風險責任；二是執(zhí)業(yè)成本點數(shù)，通常占總 RVU的45%，反映房屋折舊、職工薪酬、設(shè)備耗材等成本；三是職業(yè)責任保險點數(shù)，通常占總RVU的5%，反映不同醫(yī)療專業(yè)不同崗位的事故風險成本。

上述情況，如果醫(yī)院沒有對應(yīng)的配套政策，就很難真正發(fā)揮出 RBRVS的積極作用。在實際操作中，由于各公立醫(yī)院的實際情況千差萬別，RBRVS的落實一定要考慮醫(yī)院的實際情況，不同的情況，應(yīng)該對RBRVS做出不同的調(diào)整，不能全盤套用，要根據(jù)不同崗位，結(jié)合 KPI，DRGs等多種方法，搭建符合自身實際的RBRVS績效體系，促進醫(yī)院進入良性發(fā)展循環(huán)之中。