譚樹(shù)芬，嚴(yán)志凌，陳 靜，楊琳琳，張 勺，楊宏英

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科腫瘤科, 云南 昆明 650118； 2.昆明醫(yī)科大學(xué) 病理生理教研室，云南 昆明 650500)

面向未來(lái)重視培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，一直是中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育人才戰(zhàn)略的重要組成部分。而擴(kuò)招帶來(lái)的學(xué)生人數(shù)猛增給“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)”實(shí)踐帶來(lái)諸多困難的同時(shí)，也給本科教學(xué)改革提供了新的機(jī)遇和探索的空間。業(yè)已證明，醫(yī)學(xué)及其相關(guān)信息的不斷增長(zhǎng)，既使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)荷日趨加重，又容易導(dǎo)致死記硬背而忽視實(shí)踐能力的培養(yǎng)；如何訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)精神和提高創(chuàng)新能力已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的首要問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中，腫瘤學(xué)是一個(gè)龐大的知識(shí)體系，學(xué)習(xí)的過(guò)程中涉及到全身各個(gè)器官系統(tǒng)與不同學(xué)科范疇，而改善傳統(tǒng)教學(xué)模式可以加快學(xué)習(xí)進(jìn)度[1]。采用什么方法或途徑促進(jìn)學(xué)生臨床思維的創(chuàng)新與發(fā)展，如何將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐進(jìn)行有效而緊密的結(jié)合，同樣是臨床婦科腫瘤學(xué)教學(xué)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，基于以PBL模式發(fā)展而來(lái)的案例式(case-based learning,CBL)教學(xué)方法備受關(guān)注[2]。雖然PBL或CBL教學(xué)法改革已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但該模式對(duì)學(xué)生創(chuàng)新性思維的啟迪與培養(yǎng)仍具有一定的局限性[3-4]。因此，開(kāi)展教學(xué)模式的不斷探索，將有利于進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力以及與患者溝通的方法和技巧，已成為高等醫(yī)學(xué)教育亟待解決的重要問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以隨機(jī)抽樣方式，抽取某醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。1)對(duì)照組(n=54)：采用傳統(tǒng)PBL+CBL教學(xué)法授課；2)實(shí)驗(yàn)組(n=56，跟進(jìn)式PBL+CBL教學(xué)法)：以4學(xué)時(shí)為一單元，在實(shí)施CBL教學(xué)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行知識(shí)目標(biāo)與技能目標(biāo)的實(shí)踐課PBL教學(xué)法(技術(shù)路線略)。

1.2 研究方法

1.2.1 跟進(jìn)式教學(xué)：在傳統(tǒng)的PBL+CBL教學(xué)法基礎(chǔ)上，將理論(大課)的CBL與實(shí)踐(小課)的PBL進(jìn)行緊密結(jié)合，參考臨床技能培訓(xùn)“術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后”3個(gè)重要環(huán)節(jié)的具體要求，以跟進(jìn)方式緊扣臨床實(shí)踐的“預(yù)設(shè)問(wèn)題”而引導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生臨床思維，旨在培養(yǎng)學(xué)生緊密聯(lián)系實(shí)際，提出問(wèn)題及解決問(wèn)題能力的同時(shí)，驅(qū)動(dòng)學(xué)生完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。

1.2.2 采用“1+2+3”設(shè)計(jì)原則，即明確1個(gè)教學(xué)目標(biāo)：旨在探索適合于婦科腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的創(chuàng)造性思維培養(yǎng)的教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)本科生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。解決2個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：1) 教師方面：為確保教學(xué)質(zhì)量，任課教師由長(zhǎng)期從事臨床婦科腫瘤學(xué)的教學(xué)、科研骨干擔(dān)任；2) 學(xué)生方面：要求學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極查閱臨床資料，自覺(jué)參與臨床講課、接診患者的積極性。合理融入臨床技能培訓(xùn)3個(gè)重要環(huán)節(jié)：“1)術(shù)前師生共商討；2) 術(shù)中教師為主導(dǎo)；3) 術(shù)后以學(xué)生為主”的跟進(jìn)式設(shè)計(jì)，其中“術(shù)中主導(dǎo)”既是跟進(jìn)式PBL教學(xué)“設(shè)問(wèn)”的重點(diǎn)，又是印證理論課CBL相關(guān)案例的難點(diǎn)。

1.3 測(cè)評(píng)方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

理論及實(shí)踐課結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行“教學(xué)法改革→學(xué)習(xí)興趣→能力培養(yǎng)→知識(shí)運(yùn)用→滿意度”5個(gè)觀測(cè)點(diǎn)的問(wèn)卷調(diào)查，計(jì)量資料用百分?jǐn)?shù)表示。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包，通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)以及兩樣本秩和檢驗(yàn)，比較兩種教學(xué)法對(duì)不同觀測(cè)指標(biāo)的影響。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)式與跟進(jìn)式教學(xué)學(xué)生對(duì)“教學(xué)改革、學(xué)習(xí)興趣、滿意度”等觀測(cè)點(diǎn)的比例(表1)。

3 討論

當(dāng)代教育的重要內(nèi)容即激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考和創(chuàng)新意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生感受新知、培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神和創(chuàng)新思維，既是每位教師的神圣職責(zé)，又是歷史賦予教育工作者的光榮使命。如果說(shuō)PBL+CBL教學(xué)法重在培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，那么跟進(jìn)式PBL+CBL教學(xué)法則是在培養(yǎng)學(xué)生上述能力的同時(shí)，加強(qiáng)學(xué)生理論與實(shí)際的結(jié)合，強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的重要途徑[5]。在跟進(jìn)式教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，對(duì)“1+2+3”的綜合分析與應(yīng)用，既是驅(qū)動(dòng)學(xué)生完成學(xué)習(xí)目標(biāo)的關(guān)鍵，又是促進(jìn)帶課教師自身綜合素質(zhì)提高的重要途徑。由于學(xué)情分析是教師科學(xué)設(shè)問(wèn)的前提，又是學(xué)生活躍思維而積極提問(wèn)的重要基礎(chǔ)，因此跟進(jìn)式教學(xué)法結(jié)合學(xué)生前期課程、內(nèi)容等具體情況的分析，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和實(shí)習(xí)效果。其次是重點(diǎn)與難點(diǎn)的處理。在整合基礎(chǔ)與臨床腫瘤學(xué)相關(guān)學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上，用放慢語(yǔ)速、重復(fù)講解速(即速度+時(shí)間)的方式講解子宮肌瘤、宮頸癌及卵巢癌等婦科常見(jiàn)多發(fā)病的機(jī)制，以案例或畫圖的形式講解難點(diǎn)內(nèi)容；盡可能做到“講重點(diǎn)層次分明，釋難點(diǎn)深入淺出”。教學(xué)實(shí)踐中，任課教師在CBL引導(dǎo)下完成知識(shí)目標(biāo)教學(xué)的基礎(chǔ)上，通過(guò)圖片及診斷資料的展示，通過(guò)“一環(huán)扣一環(huán)”的跟進(jìn)式設(shè)計(jì)進(jìn)行教學(xué)，以實(shí)現(xiàn)知識(shí)與技能相適應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)，是教研教改的核心任務(wù)。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，跟進(jìn)式教學(xué)法學(xué)生對(duì)“教學(xué)改革、學(xué)習(xí)興趣、滿意度”均高于傳統(tǒng)式教學(xué)法；86.21%的學(xué)生希望繼續(xù)進(jìn)行類似的教學(xué)改革(P<0.05)。實(shí)踐證明，采用跟進(jìn)式教學(xué)法縮短了理論與實(shí)踐間的距離，為學(xué)生的臨床實(shí)踐奠定比較牢固的理論，有利于學(xué)生分析和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。由于學(xué)教互動(dòng)的內(nèi)容豐富，既促進(jìn)了師生的交流，又激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣[6]。教師可將本學(xué)科的新進(jìn)展、新知識(shí)、新技術(shù)歸納、提煉、綜合和滲透到教學(xué)內(nèi)容中，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性[7]。在傳統(tǒng)的“掌握、熟悉、了解”基礎(chǔ)上，將婦科腫瘤學(xué)常見(jiàn)多發(fā)病的病因及機(jī)制逐一分解而逐步完成從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從現(xiàn)象到本質(zhì)第二次飛躍的認(rèn)識(shí)過(guò)程；既有利于學(xué)生難點(diǎn)與重點(diǎn)的學(xué)習(xí)，又有利于帶課教師駕馭和掌控教學(xué)進(jìn)程而實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。

表1 跟進(jìn)式與傳統(tǒng)式教學(xué)法學(xué)生認(rèn)知度(肯定)的比較Table 1 Comparison of students’ cognition (affirmation) between follow-up and traditional teaching method(%)