黃永柱

（貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西貴港 537100）

心力衰竭是一種常見的慢性疾病，是各種心臟病的終末期，其又分為舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭。其中舒張性心力衰竭是指具有心力衰竭的癥狀和體征，左心室收縮功能正常，但主動松弛能力下降的心衰類型，心肌順應(yīng)性降低、僵硬度增加，因左心室舒張末壓增高而發(fā)生，臨床表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、水腫、肺底濕啰音等，老年人為心力衰竭的高發(fā)人群，且女性較多。另外，高血壓、冠心病會導致心肌梗死等疾病的發(fā)生，長期的高血壓會使心室壁增厚、僵硬，使患者心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，舒張受到限制，從而引發(fā)心力衰竭。目前臨床上對于老年心力衰竭患者的治療主要采取藥物治療的方式，螺內(nèi)酯屬于醛固酮受體拮抗劑，可通過利尿減輕心臟容量負荷，從而達到治療心衰的目的[1]。螺內(nèi)酯作用于腎臟遠曲小管和集合管，阻斷鈉氫和鈉鉀交換，起到保鈉排鉀的作用，但由于其只作用于腎臟遠曲小管和集合管，對其他各段的腎小管并無作用，所以利尿作用較弱[2]。呋塞米具有利尿、消腫的作用，常用于治療水腫等癥狀，主要作用部位是腎小管髓袢升支粗段的皮質(zhì)部，將鉀、鈉轉(zhuǎn)運體阻斷，從而減少腎小管對氯化鈉的重吸收，進而改善腎臟的濃縮功能，促進水鈉排泄，但單獨大劑量使用呋塞米時會引起低鉀血癥、休克等不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。本研究旨在探討不同劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯應(yīng)用于老年舒張性心力衰竭中的臨床療效及對患者心功能、N 末端 - 腦鈉肽前體（NT-ProBNP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院2019 年1 月至2020 年1 月診治的老年舒張性心力衰竭患者80例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組40 例。對照組中男、女患者分別為22 例、18 例；年齡65～88 歲，平均（75.14±5.36）歲；病程1～3 年，平均（1.56±0.52）年。觀察組中男、女患者分別為23 例、17 例；年齡65～88 歲，平均（75.52±5.47）歲；病程1～3 年，平均（1.66±0.48）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的相關(guān)診斷標準者；年齡 ≥ 65 歲者；近期未服用相關(guān)藥物者等。排除標準：對呋塞米和螺內(nèi)酯過敏者；用藥依從性極差者；合并其他心臟疾病者等。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者實施血壓控制[把患者的收縮壓控制并且穩(wěn)定在130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之內(nèi)，同時將其舒張壓控制在80 mmHg 之內(nèi)]、強心及保持水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。對照組患者給予螺內(nèi)酯聯(lián)合小劑量呋塞米，口服螺內(nèi)酯片（江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H32020077，規(guī)格：20 mg/片），20 mg/次，1 次/d；靜脈滴注呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021063，規(guī)格：2 mL ∶20 mg）40 mg，繼之靜脈泵注呋塞米10 mg/h，持續(xù)12 h，1 次/d。觀察組患者給予大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯治療方法同對照組，靜脈滴注呋塞米注射液120 mg，繼之靜脈泵入40 mg/h，持續(xù)6 h，1 次/d。兩組患者均持續(xù)用藥1 周，并隨訪1 個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]判定療效。顯效：患者的心悸、呼吸困難、水腫等心衰癥狀基本消除，美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級[6]提升2 級及以上；有效：心悸、呼吸困難、水腫等癥狀有所減輕，心功能提升1 級；無效：心衰癥狀與心功能分級改善達不到上述標準，或有加重跡象?？傆行?顯效率+有效率。隨訪1 個月后記錄兩組患者的復發(fā)情況，并計算復發(fā)率。②心功能。治療前后使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者心功能指標[左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室射血分數(shù)（LVEF）]。取治療前后患者空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心15 min后取血清，以免疫熒光法檢測NT-ProBNP 水平。③不良反應(yīng)。比較兩組患者低血鉀、電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以[ 例(%)]、（±s）表示，分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與復發(fā)情況 與對照組比較，觀察組患者臨床總有效率顯著升高；隨訪1 個月結(jié)束后，經(jīng)統(tǒng)計，與對照組比，觀察組患者復發(fā)率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效與復發(fā)情況比較[ 例(%)]

2.2 心功能 與治療前比較，治療后兩組患者LVESV、血清NT-ProBNP 水平與觀察組患者LVEDV 水平均顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組；兩組患者LVEF均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分數(shù)；NT-ProBNP：N 末端 - 腦鈉肽前體。

組別例數(shù)LVEDV(mL)LVESV(mL)治療前治療后治療前治療后對照組40151.82±32.04142.03±15.0877.21±19.4266.26±11.06*觀察組40151.80±33.05 133.43±16.11*76.38±19.3160.55±12.12*t 值0.0032.4650.1922.201 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)LVEF(%)NT-ProBNP(pg/mL)治療前治療后治療前治療后對照組4033.32±7.4342.32±10.54*968.15±136.34581.36±218.96*觀察組4033.21±7.5250.12±10.32*967.85±135.75328.22±105.28*t 值0.0663.3440.0106.590 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)總發(fā)生率統(tǒng)計可見，觀察組和對照組分別為15.00%、12.50%，經(jīng)分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

舒張性心力衰竭是因心臟舒張能力減弱，靜脈回心血量無法充分從心臟排出，使靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)瘀血，導致血液灌注不足，從而影響心臟循環(huán)，患者在舒張期左心室充盈障礙，導致心室松弛緩慢或不充分，造成左室壓力下降，舒張時間延長，使心房靜脈壓顯著升高，最終引起肺瘀血和水腫。目前臨床上主要應(yīng)用藥物來對患者進行強心、利尿等治療，使用螺內(nèi)酯可以使機體交感神經(jīng)得到改善，預(yù)防醛固酮逃逸反應(yīng)，并可阻止醛固酮與其受體的結(jié)合，減緩心室重構(gòu)速度，防止心肌纖維化，從而有效降低發(fā)生室性心律失常和猝死的概率，但是螺內(nèi)酯所起到的利尿作用比較弱，將其與藥物呋塞米聯(lián)合使用可以起到協(xié)同增效的作用[7]。呋塞米是一種利尿劑，可促進機體排泄鈉、鉀、水，有效擴大肺容量、提高肺毛細血管的通透性，從而改善呼吸困難、肺底濕啰音等臨床癥狀；同時其有助于減少回心血量，使心室舒張末期壓力降低。有研究表明，心衰患者肺瘀血、外周水腫嚴重時，采用利尿劑的臨床效果會隨心衰病情加重而降低，因此需采用較大劑量的利尿劑方可發(fā)揮藥效[8]。

大劑量呋塞米可更快速地改善患者的臨床癥狀，且更有利于改善患者對利尿劑的抵抗現(xiàn)象，促進水、鈉排泄，緩解機體水腫，糾正心力衰竭的癥狀，并可阻礙心室重構(gòu)，減輕患者心功能損傷；此外，大劑量呋塞米可有效減少機體對氯化鈉的重吸收，使腎臟的血藥濃度保持平衡，并可使腎臟對藥物的敏感性得到提高，從而使利尿效果得到增強[9]。本研究中，觀察組患者經(jīng)過治療心悸、呼吸困難、水腫等心衰癥狀發(fā)生了明顯的改善，患者臨床總有效率較對照組顯著升高，經(jīng)過1 個月的隨訪觀察，觀察組復發(fā)率明顯降低，同時并未顯著增加藥物的不良反應(yīng)，提示大劑量呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療舒張性心力衰竭可有效提高臨床療效，降低復發(fā)率，且無明顯不良反應(yīng)增加，應(yīng)用安全可靠。

腦鈉肽（BNP）是診斷心力衰竭的指標，可反映患者的病情發(fā)展程度，NT-ProBNP 是BNP 的前體肽鏈結(jié)構(gòu)N 末端產(chǎn)物，比BNP 更為穩(wěn)定，對于心功能衰竭的診斷優(yōu)于BNP，NT-ProBNP 對心血管有調(diào)節(jié)作用，其水平升高反映心功能異?；蛐氖医Y(jié)構(gòu)受損[10]；LVEF 是心衰發(fā)生的保護因素，是反映心臟功能的重要指標，可用來評估患者的心功能狀態(tài)，與NT-ProBNP 水平呈負相關(guān)；LVESV 與LVEDV 可體現(xiàn)患者機體左心室心肌收縮、舒張能力[11]。呋塞米的濃度越高，對NT-ProBNP水平的影響越大，治療心力衰竭的臨床效果越好，大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯可幫助機體水、電解質(zhì)保持平衡，減少醛固酮的逃逸，對心肌、血管壁重塑的治療效果更顯著，可更有效地抗心肌纖維化，抑制心肌的重塑，同時可使左心室的協(xié)調(diào)性、運動幅度等得到改善，進而使患者心功能得以控制和改善，延緩疾病進展[12]。本研究中，觀察組患者治療后NT-ProBNP、LVESV 及LVEDV 水平均顯著低于對照組，LVEF 水平顯著高于對照組，提示老年舒張性心力衰竭患者接受大劑量呋塞米和螺內(nèi)酯治療可更有效改善患者心功能各項指標，控制病情進展。

綜上，大劑量的呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用于老年舒張性心力衰竭患者治療，可以有效提高治療效果，改善患者的心功能，無明顯不良反應(yīng)增加，且復發(fā)率較低，建議臨床進一步推廣應(yīng)用。