樂(lè)克平

（泰州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇泰州 225500）

腎結(jié)石通常是由于日常生活中人們的不合理飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、基因遺傳等各種因素所導(dǎo)致的病癥，主要表現(xiàn)為腰腹部絞痛、血尿、腹脹、尿頻、尿痛、尿急、發(fā)熱等相關(guān)癥狀，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。臨床上關(guān)于腎結(jié)石的治療方式有多種，既往治療方式多存在并發(fā)癥發(fā)生率高、結(jié)石清除率低等弊端，譬如經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)治療雖可促使患者腎結(jié)石病癥得到一定程度改善，但術(shù)中持續(xù)的高壓沖擊會(huì)造成腎臟損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較高，對(duì)手術(shù)療效與患者預(yù)后均造成影響[1]。輸尿管軟鏡手術(shù)的軟鏡質(zhì)地較軟、結(jié)構(gòu)改變性較強(qiáng)，可根據(jù)手術(shù)需求而進(jìn)行結(jié)構(gòu)改變，治療時(shí)可經(jīng)過(guò)腔道進(jìn)入并于直視下進(jìn)行碎石，對(duì)患者身體影響較小[2]。因此，在選擇治療方式時(shí)需以降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高結(jié)石清除率為目標(biāo)，充分保障患者預(yù)后生活。本研究旨在探討輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)患者臨床指標(biāo)、尿腎損傷分子 -1（Kim-1）、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑 -C（Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）及血肌酐（Scr）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年1 月至2021 年5 月泰州市第二人民醫(yī)院接收的52 例腎結(jié)石患者分對(duì)照組和試驗(yàn)組，各26 例。對(duì)照組中男、女患者分別為17、9 例；年齡28～58 歲，平均（47.69±1.83）歲；結(jié)石直徑7.89～21.15 mm，平均（13.56±0.21）mm。試驗(yàn)組中男、女患者分別為19、7 例；年齡29～55 歲，平均（47.62±1.81）歲；結(jié)石直徑7.92～21.18 mm，平均（13.51±0.23）mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《泌尿系結(jié)石》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；結(jié)石直徑≤ 22 mm 者；無(wú)認(rèn)知障礙、交流障礙、精神障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腎功能嚴(yán)重受損者；有手術(shù)禁忌證者；有凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均接受泌尿系統(tǒng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查。對(duì)照組患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)治療，麻醉師對(duì)患者實(shí)施麻醉，引導(dǎo)其保持截石位，在輸尿管開(kāi)口狀態(tài)下將輸尿管導(dǎo)管置入患者膀胱內(nèi)，然后引導(dǎo)患者改為俯臥位。利用B 超對(duì)患者進(jìn)行腎中、下盞穿刺，建立工作通道，置入輸尿管鏡，密切觀察患者體內(nèi)結(jié)石位置、大小后置入腎造瘺球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，并置入腎鏡，采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石粉碎，再利用灌注泵水壓沖洗取出碎石。碎石完成后將輸尿管導(dǎo)管拔出，置入雙J 管并留置腎造瘺管。術(shù)后，留置腎造瘺管、雙J 管，術(shù)后1 周將腎造瘺管拔除，術(shù)后2 周將雙J 管拔除。

試驗(yàn)組患者實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)處理方式同對(duì)照組，將斑馬導(dǎo)絲置入患者輸尿管中，并置入輸尿管擴(kuò)張鞘，建立由尿道外口至輸尿管的通道。利用輸尿管擴(kuò)張鞘，在患者腎臟內(nèi)置入輸尿管軟鏡，確定結(jié)石位置后進(jìn)行激光碎石，碎石后進(jìn)行人工沖洗。之后通過(guò)斑馬導(dǎo)絲將輸尿管擴(kuò)張鞘和輸尿管軟鏡退出，留置導(dǎo)尿管和雙J 管。術(shù)后2 周將雙J 管拔除。兩組患者均于術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。②Scr 水平。取術(shù)前及術(shù)后 12、24、48、72 h 患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min 取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。③尿Kim-1 及血清Cys-C、NGAL水平。取術(shù)前、術(shù)后12 h 兩組患者尿液3 mL，離心方法同②，血液采集與血清制備方法同②，尿Kim-1 及血清Cys-C、NGAL 水平均采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。④并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率及結(jié)石清除率。記錄兩組患者出現(xiàn)出血、發(fā)熱、泌尿系感染、腎絞痛等并發(fā)癥的情況；無(wú)直徑 ＞ 2 mm 的結(jié)石則為手術(shù)成功，手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查腹部平片，無(wú)結(jié)石殘留則為完全清除，結(jié)石清除率=完全清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、（±s）表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組2645.86±8.04 60.52±16.29 42.58±10.596.02±1.65試驗(yàn)組2650.93±9.5821.83±5.7629.67±4.824.19±1.15 t 值2.06711.4185.6584.640 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 Scr 水平 與術(shù)前比，術(shù)后12、24、48、72 h 兩組患者Scr 水平均呈先升高后降低趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Scr 水平比較(±s, μmol/L)

表2 兩組患者Scr 水平比較(±s, μmol/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后12 h 比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h 比，△P＜0.05；與術(shù)后48 h 比，▲P＜0.05。Scr：血肌酐。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h對(duì)照組2660.53±6.0968.51±3.86*73.97±5.11*#67.95±4.15*△62.13±7.19#△▲試驗(yàn)組2660.41±6.0566.31±3.72*71.28±4.43*#65.59±4.29*△58.75±4.36#△▲t 值0.0712.0932.0282.0162.050 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 尿Kim-1 及血清Cys-C、NGAL 水平 術(shù)后12 h 兩組患者尿Kim-1 及血清Cys-C、NGAL 水平均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者尿Kim-1 及血清Cys-C、NGAL 水平比較(±s, μg/L)

表3 兩組患者尿Kim-1 及血清Cys-C、NGAL 水平比較(±s, μg/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Kim-1：腎損傷分子-1；Cys-C：半胱氨酸蛋白酶抑制劑 -C；NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白。

Kim-1 Cys-C NGAL術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)前術(shù)后12 h對(duì)照組2673.64±5.5288.96±6.07* 511.46±109.63 758.29±76.36*3.22±0.245.21±0.18*試驗(yàn)組2673.56±5.3780.62±5.32* 512.31±109.86 645.63±69.17*3.19±0.214.32±0.24*t 值0.0535.2690.0285.5760.48015.127 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率及結(jié)石清除率 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率及結(jié)石清除率比較[ 例(%)]

3 討論

腎結(jié)石主要是由于人體自身出現(xiàn)代謝緩慢、尿路阻塞、病菌感染等引起，當(dāng)尿液中的成分發(fā)生改變后，尿液的酸堿平衡會(huì)被破壞，導(dǎo)致新陳代謝產(chǎn)生的廢物無(wú)法排出，形成微小結(jié)石，在致病因素的長(zhǎng)期作用下，最終發(fā)展成為腎結(jié)石[4]。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)是治療腎結(jié)石的主要方式，具有術(shù)后恢復(fù)快、可多次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但在腎臟穿刺、擴(kuò)張通道及取石的過(guò)程中，可能導(dǎo)致出血、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥，且創(chuàng)傷性、出血量均較大，易出現(xiàn)術(shù)后感染的情況[5]。

輸尿管軟鏡手術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，且治療時(shí)軟鏡可直接抵達(dá)患者腎盂、腎盞中，能夠促使患者體內(nèi)結(jié)石及時(shí)被清除；另外該手術(shù)過(guò)程中無(wú)需進(jìn)行構(gòu)建工作通道、腎臟高壓灌注沖洗等操作，可在治療質(zhì)量得到高效保障的同時(shí)還可充分保障治療的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間與下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，提示輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石可有效減少患者術(shù)中出血量，促進(jìn)患者恢復(fù)，療效顯著，且安全性較高。

Scr 水平可以反映腎小球的濾過(guò)率，當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，其水平會(huì)迅速升高[7]；腎功能損傷早期，Kim-1在患者損傷后再生的去分化近端腎小管上皮細(xì)胞中高表達(dá)，且腎功能損傷越嚴(yán)重，其表達(dá)水平越高[8]；Cys-C需經(jīng)腎臟代謝，且腎臟是清除Cys-C 的唯一器官，因此其水平可反映機(jī)體的腎功能情況[9]；NGAL 是損傷誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)鐵蛋白，當(dāng)腎小管受損時(shí)，其水平在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)明顯升高，以誘導(dǎo)血紅素加氧酶生成，從而減少腎小管細(xì)胞的凋亡[10]。輸尿管軟鏡利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，無(wú)需切口和穿刺孔，術(shù)中對(duì)組織的創(chuàng)傷較小，最大程度地保護(hù)腎臟，減輕對(duì)腎功能的損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12～72 h 試驗(yàn)組患者Scr 水平均低于對(duì)照組；術(shù)后12 h 試驗(yàn)組患者尿Kim-1 及血清Cys-C、NGAL 水平均低于對(duì)照組，提示輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)患者的腎功能損傷相對(duì)較小，安全性更高。

綜上，輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石可有效提高手術(shù)成功率與結(jié)石清除率，減少出血量，縮短恢復(fù)時(shí)間，有效減輕對(duì)患者的腎損傷，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效確切，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。