史暢,夏志軍,2

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004；2.遼寧省婦幼保健院，沈陽市 110005)

近年來，我國人口老齡化進程日益加快，失能、高齡、空巢老人逐漸增多，糖尿病、高血壓等多發(fā)慢性病已成為新的常見病。據(jù)統(tǒng)計[1]，2015—2020年，我國老年人口總數(shù)從2.0億上升至2.5億，預(yù)計到2030年將達到3.7億，占總?cè)丝诘?5.3%。重點人群的照顧和慢性疾病的治療需要長期連續(xù)性的關(guān)懷而不是?？漆t(yī)學(xué)碎片化服務(wù)。若是選擇長期住院治療，多數(shù)人可能難以負擔(dān)高額的住院費用。與此同時，行動不便、失能、半失能群體還面臨著如何從家庭到醫(yī)院的“就醫(yī)難”問題。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們需求形式的不斷改變，越來越多的患者希望可以足不出戶享受醫(yī)療服務(wù)。若在家或社區(qū)就能接受檢查、治療，獲得護理服務(wù)，顯然是行動不便、年老體弱患者的福音?！凹彝メt(yī)療”正是順應(yīng)社會發(fā)展而出現(xiàn)的一種新型醫(yī)療形式，以改革創(chuàng)新思維尋求突破，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至居民身邊的“最后一公里”，具有高效、方便、經(jīng)濟、連續(xù)性好等優(yōu)勢。近年來，我國已逐步建立和完善了居家作為基礎(chǔ)、社區(qū)作為依托、機構(gòu)作為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 我國“家庭醫(yī)療”相關(guān)政策的推進

1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全科醫(yī)生為核心，為簽約家庭和個人提供安全、方便的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，在整合醫(yī)療資源、降低衛(wèi)生服務(wù)費用、提高居民健康水平和健康素養(yǎng)等方面具有獨特優(yōu)勢[2]，被世界衛(wèi)生組織稱為“最適宜”“最經(jīng)濟”的健康服務(wù)模式。2016年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)[3]，標志著我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全面啟動。

現(xiàn)階段我國家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生以及具備資質(zhì)和能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生等。其團隊還包括社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等，采取團隊簽約服務(wù)形式。服務(wù)對象優(yōu)先覆蓋老年人、殘疾人、孕產(chǎn)婦、兒童以及糖尿病、高血壓等慢性疾病患者和嚴重精神障礙患者，并力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群。服務(wù)內(nèi)容可規(guī)范為11大類：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理、健康教育與咨詢、優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、出診、藥品配送與用藥指導(dǎo)、長期處方、中醫(yī)藥“治未病”以及因地制宜開展的其他服務(wù)。

不同于大型醫(yī)院醫(yī)療資源獲取困難，簽約服務(wù)的資源獲取在社區(qū)和家庭，服務(wù)價格更易為居民接受。部分地區(qū)針對重點人群提供日常隨訪、定期檢查等精細化管理服務(wù)，每季度至少一次入戶為高血壓、糖尿病等慢性患者進行檢查；針對失能半失能高齡、重病、殘疾等確有需要的人群，在保證醫(yī)療安全的條件下提供上門服務(wù)，解決就醫(yī)難題；還可為慢性病患者開具慢性病長期藥品處方，為疲于奔波上級醫(yī)院單純配藥的慢性病患者提供了極大的便利。家庭醫(yī)生以患者為中心，面向社區(qū)和家庭，以全方位維護和促進整體健康為方向，成為群眾的“健康守門人”。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)

隨著我國老齡化進程加快，以醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主導(dǎo)的護理服務(wù)模式無法滿足群眾日益增多的護理需求，“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)逐漸受到國家的重視。2015年起，諸多網(wǎng)約護士平臺應(yīng)運而生，2019年國家衛(wèi)健委印發(fā)了《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》[4]，通過“線上申請、線下服務(wù)”模式，針對罹患病且行動不便的人群提供上門護理服務(wù)，將護理服務(wù)從醫(yī)療機構(gòu)延申至家庭。

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要依托于網(wǎng)約護士平臺的運營，目前全國共有包括“醫(yī)護到家”“U護”“e護通”等在內(nèi)的18個網(wǎng)約護士平臺[5]，提供的服務(wù)包括有肌內(nèi)注射、輸液等侵入性護理操作，PICC護理、壓力性損傷護理、造口護理等專科性護理操作，還有艾灸、刮痧等中醫(yī)理療服務(wù)。其中，靜脈采血、靜脈輸液和肌內(nèi)注射是需求最多的護理服務(wù)項目，占77.40%[6]。部分平臺還開設(shè)護工服務(wù)、醫(yī)院陪診服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)、在線護士問診等特色護理服務(wù)項目[5]。

目前我國優(yōu)質(zhì)護理資源主要集中在大型公立醫(yī)院，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種新型護理模式，讓護士從醫(yī)院走到了家庭，有效促進了優(yōu)質(zhì)護理資源的下沉，提高了護理資源的利用率。隨著廣東省、北京市等多地對護士多點執(zhí)業(yè)的探索，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿足了群眾對醫(yī)療服務(wù)多樣化的需求，實現(xiàn)了零散護理需求和護理資源的“精準對接”。護士充分利用了業(yè)余時間，相對獨立地在患者家中開展延續(xù)護理活動，充分發(fā)揮了其專業(yè)價值，經(jīng)濟收入也普遍提高。

1.3 家庭病床服務(wù)

家庭病床是指醫(yī)療機構(gòu)以家庭為依托，在患者家中開設(shè)床位，由醫(yī)務(wù)人員上門進行檢查、治療和護理的新型衛(wèi)生服務(wù)形式。根據(jù)國家衛(wèi)健委在2016年的正式批復(fù),醫(yī)療機構(gòu)以家庭病床等形式開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于合法執(zhí)業(yè)行為。家庭服務(wù)對象主要包括需連續(xù)治療或行動不便的慢性病患者，病情穩(wěn)定需連續(xù)觀察和治療的非危、重癥患者，疾病終末期姑息治療或安寧療護的患者等。服務(wù)內(nèi)容主要包括查床診療、常規(guī)檢查、開具處方、基礎(chǔ)護理、康復(fù)指導(dǎo)等[7]。

家庭病床方便、有效且價廉，能夠在居家環(huán)境提供必要的醫(yī)療服務(wù)和個性化的預(yù)防保健服務(wù)，作為醫(yī)院床位的補充，有效緩解了大型醫(yī)院醫(yī)療資源的緊張，減輕了“住院難”的壓力。另外，居家接受治療和護理，避免了住院期間的交叉感染以及醫(yī)院環(huán)境的不良刺激，更有利于患者的康復(fù)和心理、社會治療的實施。家庭病床可以達到和醫(yī)院住院相似的治療效果，但明顯降低了患者的費用支出，且提高了患者的滿意度，產(chǎn)生了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益[8]。

2 “家庭醫(yī)療”發(fā)展中存在的問題

2.1 法律政策阻滯發(fā)展

我國“家庭醫(yī)療”服務(wù)相關(guān)工作起步較晚，尚處在發(fā)展階段。雖然接連出臺了多項法律政策以推進“家庭醫(yī)療”的順利開展，但部分法律法規(guī)不完善使其面臨難以提高服務(wù)能力、經(jīng)濟保障不足等發(fā)展困境。上門醫(yī)療服務(wù)獲得居民期待值較高，但實現(xiàn)難度較大。除醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足外，醫(yī)生對上門服務(wù)所需承擔(dān)的法律風(fēng)險也有所顧慮。目前相關(guān)法律法規(guī)尚未做出關(guān)于上門服務(wù)的明確規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員缺乏法律保護，可能會處于被動和不利的地位。我國關(guān)于家庭病床的政策也尚不健全，收費標準偏低，醫(yī)保政策不完善，患者為了獲得更多醫(yī)保報銷，直接到大醫(yī)院就醫(yī)，制約了家庭病床服務(wù)的全面開展。

2.2 醫(yī)患信任關(guān)系有待提升

我國在基層醫(yī)療服務(wù)方面尚未建立完全相互信任的醫(yī)患關(guān)系，居民對家庭醫(yī)生的認識和理解上存在一定偏差，對全科醫(yī)生技術(shù)水平的信任度不高[9]。在信息高度發(fā)達的時代，人們獲取醫(yī)療信息的方式更趨多元化，居民對于家庭醫(yī)生診療結(jié)果的不信任和治療方案的不遵從，讓醫(yī)務(wù)人員在診療過程中疲于應(yīng)對。有調(diào)查顯示，約三成居民對基層機構(gòu)的治療能力信心不足，主觀認為其無法解決自身的就醫(yī)需求，雖然分級診療政策在持續(xù)推進，但患者為了規(guī)避風(fēng)險，就醫(yī)時仍以三級醫(yī)院為主[10]。同時，基層醫(yī)生對“家庭醫(yī)生”的工作積極性普遍不高，動力不足，公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)意愿不高[11]，下沉有限，難以扭轉(zhuǎn)居民對“家庭醫(yī)生技術(shù)水平低”的認知。

2.3 醫(yī)療安全問題存在隱患

復(fù)雜的居家環(huán)境中可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外，以及醫(yī)療廢物的處理問題等，是居家醫(yī)療所面臨的重要難題[12]。由于家庭環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境相差大，醫(yī)療設(shè)施短缺，發(fā)生護理不良事件的風(fēng)險升高，感染、用藥錯誤、壓瘡、跌倒、墜床、周圍靜脈輸液外滲等意外時有發(fā)生[13]。居家環(huán)境中醫(yī)療廢物處理不當(dāng)，還可能會對患者及其家屬造成感染和傷害。居家醫(yī)療還具有多種疾病共存、康復(fù)難度大等特點，因此在診療和護理上存在一定安全隱患。注射和輸液藥品通常由患者自備，雖然護士上門會核對醫(yī)囑及處方，但由于可能存在儲存不當(dāng)?shù)葐栴}，仍不能保證藥品的安全性，醫(yī)院所具有嚴格的驗藥、配制程序及搶救設(shè)備，是家庭護理所不具備的。多數(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺在設(shè)置服務(wù)項目時十分謹慎，承擔(dān)的多是居家簡單、無創(chuàng)、醫(yī)療風(fēng)險低的護理項目，以確保醫(yī)療安全為上門服務(wù)的前提，對于風(fēng)險較大的護理項目，則建議患者到醫(yī)療機構(gòu)就診。

3 “家庭醫(yī)療”的探索方向及發(fā)展對策

新一輪醫(yī)改啟動以來，國家首次提出“健康中國2030”規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，明確新時期衛(wèi)生健康服務(wù)應(yīng)以基層為重點，破除以大醫(yī)院為中心；鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)護人員走出醫(yī)院，主動到社區(qū)、家庭開展康復(fù)護理、巡診等延續(xù)性服務(wù)。隨著新型醫(yī)療模式的不斷探索和相關(guān)政策的有效落實，家庭醫(yī)生簽約率、基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、居民健康素養(yǎng)等不斷提高，但仍面臨著法律支持力度不足、居民認可度不高、醫(yī)療質(zhì)量不佳、醫(yī)療安全存在風(fēng)險等問題，如何優(yōu)化和保障家庭醫(yī)護服務(wù)的實施成為醫(yī)療改革的焦點問題。

3.1 順應(yīng)上門醫(yī)療發(fā)展趨勢，提供政策保障

為保障家庭醫(yī)療的全面推廣，需完善相關(guān)規(guī)章制度，出臺更為有效的政策支持，對上門醫(yī)療服務(wù)等重點環(huán)節(jié)進行嚴格管理。應(yīng)明確能夠入戶開展的醫(yī)療服務(wù)活動范圍、規(guī)范上門服務(wù)的具體情形，建立健全基層醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)警機制[14]。加強醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險監(jiān)控，減少醫(yī)療糾紛風(fēng)險，減少居家醫(yī)療面臨的外部挑戰(zhàn)，提高服務(wù)效率。加強政策引導(dǎo)，拓寬“家庭醫(yī)療”的宣傳渠道，提高社會對家庭醫(yī)生的關(guān)注度和知曉度，提升基層醫(yī)務(wù)人員的榮譽感、幸福感。完善轉(zhuǎn)診體系，通暢轉(zhuǎn)診通道，并參照日本、德國等國家的經(jīng)驗[15]，將上門醫(yī)療及長期護理服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮醫(yī)保政策對“家庭醫(yī)療”的助力作用和導(dǎo)向性。

3.2 提高崗位吸引力，提升服務(wù)能力

目前我國全科醫(yī)生專業(yè)人員缺乏，整體技術(shù)水平仍有待提高。應(yīng)著力提高全科醫(yī)生崗位吸引力，多渠道引進人才，加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，全面提升技術(shù)水平和服務(wù)能力。建立健全考核與激勵機制，在職稱晉升、評獎推優(yōu)等方面出臺一定的傾斜政策，調(diào)動家庭醫(yī)生工作的積極性。同時，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的作用，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，鼓勵上級醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兼任“高級家庭醫(yī)生”，積極落實醫(yī)護多點執(zhí)業(yè)，激發(fā)高職稱護士、高難度護理技術(shù)下沉，切實滿足患者需求。

3.3 豐富服務(wù)內(nèi)容，合理配置資源

不斷豐富家庭醫(yī)生服務(wù)和上門醫(yī)療護理服務(wù)的內(nèi)容和形式，優(yōu)先發(fā)展群眾需求量大、獲得感強的項目。改變“疾病產(chǎn)生—醫(yī)生介入”的邏輯，堅持定期入戶隨訪，通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式提供精準健康服務(wù)，真正成為群眾健康生活的“領(lǐng)路人”。整合公立醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗設(shè)備、消毒供應(yīng)中心等資源，盡可能地向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。完善優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)設(shè)施的配備，引進便攜式醫(yī)療設(shè)備，如便攜式血生化測量儀、心電圖儀、脈搏血氧儀、B超機、X線機等儀器。聯(lián)合使用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，不斷提高自身服務(wù)能力，在家中為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”，拓展服務(wù)空間

積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠程醫(yī)療等新技術(shù)，通過智能客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與居民的交流平臺，及時指導(dǎo)衛(wèi)生保健知識和疾病預(yù)防常識，增強群眾的獲得感[16]。通過即時通訊、遠程醫(yī)療等方式，加強二級以上醫(yī)院醫(yī)師、護師與家庭醫(yī)生團隊的技術(shù)交流與業(yè)務(wù)指導(dǎo)。此外，還要構(gòu)建完備的病案共享信息系統(tǒng)，尤其是對“家庭病床”患者和簽約家庭醫(yī)生患者的長期病情觀測記錄實現(xiàn)信息共享。

目前，“家庭醫(yī)療”在制度層面已經(jīng)打開了通道，老齡化社會的提前到來、醫(yī)護人員的多點執(zhí)業(yè)、“互聯(lián)網(wǎng)+”的推廣、便攜醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用等，都給“家庭醫(yī)療”帶來了無限的發(fā)展空間。對新型醫(yī)療模式的不斷探索，是實施健康中國戰(zhàn)略，維護人民群眾全周期、全方位健康的關(guān)鍵一步。