許海南 龍明智

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京210011)

低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要危險(xiǎn)因素之一，LDL-C水平每降低1.0 mmol/L[1]，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低22%[2]。目前他汀類藥物是降脂治療的基石，但仍有部分給予強(qiáng)化他汀類藥物治療的患者血脂水平難以達(dá)標(biāo)[3]。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)是近年來發(fā)現(xiàn)的非他汀類降脂藥物作用的新靶點(diǎn)。目前以PCSK9為靶點(diǎn)的藥物研發(fā)主要集中在：阻止PCSK9與低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受體結(jié)合，抑制PCSK9的表達(dá)，干擾PCSK9的分泌等幾方面[1]。阻止PCSK9與LDL受體結(jié)合的藥物單克隆抗體目前已在國(guó)內(nèi)上市，可使血清LDL-C水平明顯下降，但每2～4周的皮下注射給藥使患者的依從性受到影響[4]。不同于單克隆抗體直接抑制血清中PCSK9與LDL受體的結(jié)合[5]，干擾小RNA(small interfering RNA，siRNA)是通過特異性地阻止肝細(xì)胞內(nèi)PCSK9的信使RNA(mRNA)轉(zhuǎn)錄來抑制肝細(xì)胞中PCSK9的合成[6]。

1 siRNA的作用機(jī)制

siRNA是由20～30個(gè)核苷酸組成的RNA分子[7]。目前已被證明為真核生物基因組表達(dá)及功能的重要調(diào)控者?；钴S于多種真核細(xì)胞生物的體細(xì)胞及生殖細(xì)胞中的siRNA可對(duì)內(nèi)源性基因起到調(diào)控作用，以保護(hù)基因組免受侵入性核酸的影響。在大多數(shù)哺乳動(dòng)物細(xì)胞的抗病毒過程中，長(zhǎng)雙鏈RNA(dsRNA)誘導(dǎo)干擾素的應(yīng)答作用，這種干擾素應(yīng)答可促使蛋白質(zhì)合成全面停止。然而，dsRNA不能被用于誘導(dǎo)特定的基因沉默，相反siRNA卻可以躲避哺乳動(dòng)物干擾素反應(yīng)的監(jiān)視作用，誘導(dǎo)產(chǎn)生強(qiáng)力而精準(zhǔn)的基因沉默。表現(xiàn)在siRNA可通過影響mRNA轉(zhuǎn)錄后降解來干擾特定基因的完全核苷酸序列的表達(dá)，而不是阻止mRNA的翻譯[6]。具體機(jī)制如下：細(xì)胞內(nèi)siRNA來源于長(zhǎng)dsRNA的前體分子，它可能是RNA病毒的復(fù)制產(chǎn)物、聚合的細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物或其他外源性轉(zhuǎn)入的DNA、自我退火配對(duì)的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物或轉(zhuǎn)染人工合成的dsRNA分子。胞質(zhì)中的dsRNA被Dicer蛋白識(shí)別，并被降解成21～25 bp的siRNA片段，然后裝載到RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合體(RNA-induced silencing complex，RISC)上，隨從鏈被Argonaute(AGO)蛋白切割和釋放出來，形成成熟的RISC。作為引導(dǎo)鏈的單鏈siRNA分子與靶mRNA序列完全互補(bǔ)配對(duì)，啟動(dòng)直接的序列特異性切割通路，由RISC中AGO蛋白切割，降解靶mRNA。

2 siRNA藥物inclisiran的背景介紹

siRNA目前已被用來降低血清中PCSK9的水平[8]。siRNA遵循RNA干擾的自然途徑，在細(xì)胞內(nèi)與RISC結(jié)合，從而切割編碼PCSK9的mRNA。由The Medicines Company研發(fā)的inclisiran是siRNA系列中首款，也是目前唯一的降LDL-C藥物，是PCSK9的長(zhǎng)效合成劑，PCSK9可與三氨基N-乙酰半乳糖胺碳水化合物結(jié)合，這些碳水化合物與大量肝臟表達(dá)的去唾液酸糖蛋白受體結(jié)合，導(dǎo)致inclisran通過特異性攝取進(jìn)入肝細(xì)胞[9]，阻止肝細(xì)胞內(nèi)PCSK9的mRNA的轉(zhuǎn)錄，從而抑制肝細(xì)胞合成PCSK9。

3 ORION臨床試驗(yàn)

為了獲取inclisiran在降脂治療中的有效性和安全性，爭(zhēng)取在2021年之前能獲批上市，The Medicines Company啟動(dòng)了全球多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的大型臨床試驗(yàn)ORION系列研究，ORION研究計(jì)劃分為三個(gè)階段，到目前為止Ⅰ期(單次或多次遞增劑量驗(yàn)證inclisiran最大耐受劑量和降低血漿PCSK9以及LDL-C療效)和Ⅱ期臨床試驗(yàn)(ORION-1、ORION-2和ORION-3)均已完成，Ⅲ期臨床試驗(yàn)(其中ORION-9、ORION-10和ORION-11均已完成[10]，ORION-4、ORION-5和ORION-8在研究中)仍在進(jìn)行中[11]。

3.1 Ⅰ期臨床試驗(yàn)

Lancet雜志在2014年發(fā)表了最早的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果[12]：Ⅰ期接受inclisiran單次或多次遞增劑量治療，結(jié)果提示血漿中PCSK9濃度和LDL-C濃度分別較基線水平下降84%和59%，且給藥后inclisiran在體內(nèi)快速分布，藥物峰值濃度和曲線下面積呈劑量依賴關(guān)系。給藥48 h后藥物血漿濃度無法測(cè)出，且重復(fù)給藥并未出現(xiàn)體內(nèi)蓄積效應(yīng)。在LDL-C>3.0 mmol/L的健康志愿者中，inclisiran可安全有效地降低40%的LDL-C水平[13]。2017年公布的Ⅰ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，在LDL-C≥2.6 mmol/L的健康志愿者中，皮下注射inclisiran單次300 mg可降低74.5%的PCSK9水平以及LDL-C下降50%，并且上述療效可維持180 d。該項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)了inclisiran作用的持久性，為今后的進(jìn)一步臨床試驗(yàn)提供了安全可耐受的循證支持[14]。

3.2 Ⅱ期臨床試驗(yàn)

2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)年會(huì)和2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上分別發(fā)布了inclisiran在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者中的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(ORION-1研究)結(jié)果[15]，ORION-1研究共納入501例患有ASCVD或具有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)以及雜合子型家族性高膽固醇血癥(HeFH)的受試者且LDL-C>1.8 mmol/L，或既往無心血管病史但LDL-C>2.6 mmol/L的受試者，分別給予inclisiran單次皮下注射200、300、500 mg及安慰劑對(duì)照，或兩次給藥(第1天和第90天)劑量分別為100、200、300 mg。主要終點(diǎn)為第180天時(shí)LDL-C下降幅度，以及第240天時(shí)血漿LDL-C和PCSK9水平。結(jié)果顯示在治療第180天LDL-C平均下降幅度為：?jiǎn)蝿┝拷o藥組inclisiran減少27.9%～41.9%；兩次劑量給藥組減少35.5%～52.6%。其中以兩次給予inclisiran 300 mg方案組獲得的LDL-C水平下降幅度最大。治療180 d后，48%的患者LDL-C下降至1.3 mmol/L以下；治療240 d后，PCSK9和LDL-C水平也顯著低于其余劑量組[16]。有8%接受inclisiran治療的患者和11%的安慰劑組患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件，inclisiran組和安慰劑組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率未見明顯差異。在接受注射inclisiran的給藥組中有5%的患者是發(fā)生注射部位不適。

3.3 Ⅲ期臨床試驗(yàn)

2020年3月在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上公布了inclisiran的Ⅲ期臨床研究，該試驗(yàn)分別在HeFH(ORION-9)、ASCVD和ASCVD高危人群中(北美的ORION-10和歐洲的ORION-11)觀察inclisiran 300 mg的降脂效果和安全性。ORION-10共納入1 561例ASCVD患者，基線LDL-C均值為(2.72±1.00)mmol/L，于入組后第1天和第90天以及之后每6個(gè)月分別皮下注射inclisiran 300 mg，在第510天LDL-C下降幅度為52.3%。另一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)ORION-11則納入歐洲1 617例ASCVD或有ASCVD高危因素的人群，基線LDL-C均值為(2.74±1.02)mmol/L，同樣在第1天和第90天以及之后每6個(gè)月分別皮下注射inclisiran 300 mg，在第510天LDL-C下降幅度為49.9%[17]。ORION-9研究則納入了482例HeFH患者，基線LDL-C為3.98 mmol/L，分別于第1天、第90天、第270天和第450天皮下注射inclisiran 300 mg，第510天LDL-C下降幅度為39.7%[18]。ORION-9、ORION-10和ORION-11三項(xiàng)inclisiran的Ⅲ期臨床試驗(yàn)匯總分析顯示，對(duì)HeFH、ASCVD或ASCVD高?；颊?，inclisiran 300 mg皮下注射能顯著降低LDL-C水平并長(zhǎng)期維持LDL-C降幅≥50%。安慰劑組(他汀類藥物或者他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療)LDL-C<1.8 mmol/L者占14%，而inclisiran組(他汀類藥物或者他汀類藥物聯(lián)合依折麥布基礎(chǔ)上加用inclisiran)LDL-C<1.8 mmol/L者占76%，LDL-C<1.30 mmol/L者為58%。與安慰劑組比較，inclisiran組PCSK9降低83%，非高密度脂蛋白膽固醇水平降低46%，脂蛋白a水平降低20%(P均<0.000 1)[19]。預(yù)設(shè)的亞組分析顯示，受試者無論年齡、性別、體重、種族、他汀類藥物治療強(qiáng)度、是否存在糖尿病或代謝綜合征、ASCVD危險(xiǎn)分層、腎功能狀態(tài)、基線甘油三酯或LDL-C水平以及生活地區(qū)，inclisiran均顯示出一致的強(qiáng)效和長(zhǎng)期的降脂療效。在安全性方面，與安慰劑組相比，inclisiran組注射部位的輕中度不適較多(0.7% vs 5.0%)，未見嚴(yán)重不良事件發(fā)生，其他不良事件發(fā)生率與安慰劑組相似或略低。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面亦未見肝腎功能、骨骼肌及血小板毒性表現(xiàn)的證據(jù)。安慰劑組和inclisiran組的任何嚴(yán)重不良事件率(23.0% vs 20.4%)及需停止治療率(1.9% vs 2.5%)均未見顯著差異，而預(yù)先定義的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率(9.4% vs 7.1%)也較低[20]。

4 小結(jié)和展望

靶向PCSK9 mRNA的siRNA是近年來備受關(guān)注的降低LDL-C水平的新策略。inclisiran作為首款降低LDL-C的siRNA類藥物，最新有關(guān)inclisiran的Ⅲ期臨床研究(ORION-9、ORION-10和ORION-11)的完成標(biāo)志著降脂治療即將進(jìn)入一個(gè)全新時(shí)代，并提供了一個(gè)強(qiáng)化降脂治療的新選擇。inclisiran的最大優(yōu)勢(shì)是給藥次數(shù)，每6個(gè)月一次給藥可大幅度(>50%)持續(xù)降低LDL-C水平，其作用模式類似于降膽固醇“疫苗”[8，21]，明顯提高了患者降脂治療的依從性，減少了膽固醇水平的波動(dòng)。以往觀察發(fā)現(xiàn)降脂治療過程中膽固醇水平的波動(dòng)幅度越大，其不良事件越多。另外，目前認(rèn)為siRNA的生產(chǎn)制備成本較單克隆抗體低，預(yù)示inclisiran上市后售價(jià)不會(huì)高于目前的PCSK9單克隆抗體類藥物。到目前為止，inclisiran的副作用仍較輕微[22]，但當(dāng)前的臨床試驗(yàn)觀察時(shí)間較短且入組人數(shù)較少，其是否存在肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等功能的損害還有待進(jìn)一步的大型高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的證實(shí)[23-24]，另外，inclisiran雖是被設(shè)計(jì)為特異性地針對(duì)PCSK9的mRNA，但其在細(xì)胞內(nèi)是否會(huì)對(duì)其他mRNA產(chǎn)生影響仍有待進(jìn)一步觀察。目前正在進(jìn)行的ORION-4試驗(yàn)是一個(gè)在英國(guó)和美國(guó)實(shí)施的Ⅲ期隨機(jī)分組安慰劑對(duì)照心血管轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)將納入15 000例55歲以上穩(wěn)定的ASCVD患者，平均隨訪5年，主要終點(diǎn)事件為冠心病死亡、心肌梗死、致死或非致死性卒中及緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建[25]。如果ORION-4研究能證實(shí)inclisiran對(duì)心血管終點(diǎn)事件的改善作用，并且經(jīng)過更長(zhǎng)期的隨訪證實(shí)其安全性，其將在降膽固醇治療領(lǐng)域引發(fā)顛覆性的變革。