伍 青 綜述，莫 嬌，楊 鴻，龔婷婷 審校

(重慶市腫瘤研究所，重慶 400300)

腫瘤已成為嚴重威脅人類健康的一種疾病，其發(fā)病率高、病情遷延不愈，給患者身體帶來了極大的痛苦，同時對其精神和心理造成強烈沖擊。隨著腫瘤診療手段的不斷提升，腫瘤患者生存期不斷延長，患者的社會心理問題也逐漸受到廣大專家學(xué)者的關(guān)注。但腫瘤患者常常由于各種原因不愿意表達自己的思想負擔(dān)及心理壓力，對醫(yī)護人員進行的心理評估和干預(yù)造成了困擾。因此，對腫瘤患者進行系統(tǒng)的心理評估和針對性的心理干預(yù)，以改善患者的心理狀況，是腫瘤領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員面臨的極大挑戰(zhàn)。美國國家綜合腫瘤網(wǎng)(NCCN)將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理問題歸納為癌癥相關(guān)心理痛苦[1]。作者從心理痛苦簡介、評估及腫瘤患者心理痛苦現(xiàn)狀、干預(yù)措施進行綜述，以期為臨床采取針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 心理痛苦簡介

心理痛苦是指由多種原因引起的不愉快的情感和體驗，包括心理的(認知、行為、情感)、社會的和(或)精神實質(zhì)上的體驗。這些體驗也可能會干擾患者有效應(yīng)對腫瘤、軀體癥狀及抗癌治療的能力。心理痛苦可表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕等正常的情緒反應(yīng)，也可出現(xiàn)嚴重的表現(xiàn)，如抑郁、焦慮、恐懼、社會孤立感和存在精神危機。那么為什么選擇“心理痛苦”這一術(shù)語來表達患者不愉快的情感和體驗？因為與精神病、心理社會或情感相比，心理痛苦更容易被接受，比較少的恥辱；心理痛苦聽起來正常，比較少的尷尬；心理痛苦能通過患者自我報道定義和測量。

2 腫瘤患者心理痛苦的相關(guān)研究

2.1評估工具 心理痛苦的評估工具在形式和結(jié)構(gòu)上存在較大差異，無統(tǒng)一標(biāo)準。NCCN推薦心理痛苦溫度計(DT)聯(lián)合問題列表(PL)對腫瘤患者的心理痛苦進行篩查。DT是一種簡單、有效、快捷的篩查量表，是最常用的心理痛苦篩查工具。DT包括0～10的11個尺度(0表示無痛苦，10表示極度痛苦)，評估患者最近1周心理痛苦的情況。1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦。PL包括實際問題(6個條目)、交往問題(4個條目)、情緒問題(9個條目)、軀體問題(20個條目)和精神宗教信仰問題(1個條目)5個維度，共40個條目。每個選項采用“是”和“否”進行回答。通過PL測評，醫(yī)務(wù)人員能夠明確導(dǎo)致患者心理痛苦的原因，并針對性地采取相應(yīng)的干預(yù)措施[1]。目前，國內(nèi)專家學(xué)者也嘗試著將DT和PL應(yīng)用在不同腫瘤患者中，如泌尿系腫瘤、口腔頜面部腫瘤等[2-4]。

當(dāng)DT評分大于或等于4分時，NCCN建議由腫瘤科醫(yī)生、護士等組成的初級腫瘤團隊為患者做臨床評估。目前，對腫瘤患者進行心理評估的測量工具很多，一項2001-2014年應(yīng)用量表對腫瘤患者進行心理評估干預(yù)的文獻計量學(xué)分析研究顯示，抑郁自評量表(SDS)、生活質(zhì)量核心問卷、焦慮自評量表(SAS)是使用最多的量表[5]。

2.2腫瘤患者心理痛苦現(xiàn)狀 腫瘤患者心理痛苦對患者的治療及預(yù)后具有極其重要的影響。聞曲等[6]采用自行修訂的舒緩療護適應(yīng)范圍問卷對85例初診腫瘤患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者心理痛苦得分為(4.45±2.45)分，顯著心理痛苦者占61.18%。嚴利等[4]采用DT對3所醫(yī)院143例腫瘤患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，腫瘤患者心理痛苦得分為(4.69±1.97)分，其中中重度心理痛苦患者占73.43%，情緒問題和軀體問題是患者心理痛苦的主要影響因素。王靜等[7]同時采用DT和醫(yī)院焦慮抑郁量表對189例惡性腫瘤患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，DT評分為(3.51±2.56)分，其中DT評分大于或等于4分時，30.69%的患者有心理疾病。為進一步深入理解腫瘤患者心理痛苦的情況，國內(nèi)專家學(xué)者嘗試采用質(zhì)性研究方法深入探索腫瘤患者心理痛苦。張玉璽等[8]通過對9例老年晚期腫瘤患者訪談發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者心理體驗包括以下8個方面：確診之初的心理反應(yīng)、疾病治療過程的心理感受、獲取信息的強烈需求、情感支持需求、治療過程中承受的壓力、求生意愿強烈、對死亡的態(tài)度和感受及有計劃安排好身后事。提示老年晚期腫瘤患者心理體驗具有階段性和疾病不確定感，對情感支持有強烈需求，對死亡有較清醒的認識。

除了腫瘤患者心理痛苦的描述外，國內(nèi)專家學(xué)者不斷探索腫瘤患者心理痛苦的相關(guān)影響因素[9-10]，其中不可干預(yù)因素主要包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟狀況、疾病的類型和進程等，可干預(yù)因素主要包括癥狀(疼痛、疲乏、身體外形改變、睡眠狀況、呼吸狀況)、治療方式、認知心理因素(疾病不確定感、社會支持)等。

2.3腫瘤患者心理痛苦的干預(yù)

2.3.1成立心理痛苦干預(yù)工作室 為了更好解決患者心理痛苦問題，給患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，推動腫瘤?？谱o理的發(fā)展，中山大學(xué)腫瘤防治中心于2010年8月成立了心理紓緩護理?？菩〗M，設(shè)立專職心理護士崗位，制定一系列工作制度和管理方法，明確專職心理護士工作職責(zé)、工作內(nèi)容及工作模式。經(jīng)公開選拔、培訓(xùn)，確定了6名專職心理護士，由其對所在病區(qū)患者提供心理評估及心理干預(yù)，負責(zé)全院心理會診，參與危機干預(yù)，開展心理健康講座，接受電話咨詢。開展工作2.5年以來，共進行心理評估6 817例次，心理干預(yù)1 102例次，院內(nèi)會診148例次，危機干預(yù)11例次；開展心理健康講座60次，接受來電咨詢180次。此外，還向病區(qū)反映患者住院護理問題15個，病區(qū)根據(jù)問題進行持續(xù)質(zhì)量改進，提高了住院患者滿意度[11-12]。2年對11例患者成功進行了自殺危機干預(yù)[13]。

重慶市腫瘤醫(yī)院于2012年成立院心理疏導(dǎo)小組，由醫(yī)院精神衛(wèi)生專家擔(dān)任顧問。該小組由已取得心理咨詢資質(zhì)的醫(yī)護人員共同組成，制定心理痛苦管理制度及規(guī)范、質(zhì)量評價標(biāo)準，組織全院護士進行評估及干預(yù)技能培訓(xùn)，實施心理疏導(dǎo)咨詢，開設(shè)心理咨詢門診。在開展心理痛苦分層管理工作時，應(yīng)用心理痛苦篩查工具對住院患者進行初篩，對于DT評分小于4分者，由責(zé)任護士對患者進行健康教育、情感支持等心理干預(yù)；對于DT評分大于或等于4分者，采用SAS和SDS進一步評估，由責(zé)任護士、科室心理疏導(dǎo)員、主管醫(yī)生根據(jù)患者病情和SAS、SDS評估結(jié)果進行個體化和針對性心理干預(yù)；對于DT評分大于或等于4分且經(jīng)醫(yī)護人員干預(yù)無效的患者，由心理治療師進行心理干預(yù)，精神?？漆t(yī)師給予藥物干預(yù)[14-15]。

2.3.2音樂療法 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心于2012年5月創(chuàng)建Happy站臺，由護理部委派1名健康教育小組的護士專職負責(zé)Happy站臺的相關(guān)工作。該工作站主要是為患者提供一個康復(fù)鍛煉的場所，同時播放音樂營造良好的氛圍對腫瘤患者進行心理干預(yù)[16]。孫琳等[17]在胃腸道腫瘤患者中使用放松療法聯(lián)合音樂治療法進行干預(yù)治療時發(fā)現(xiàn)，放松療法聯(lián)合音樂治療能明顯改善患者圍手術(shù)期焦慮。

2.3.3認知療法 喬夠梅等[18]將認知行為干預(yù)應(yīng)用于膀胱腫瘤術(shù)后化療患者時發(fā)現(xiàn)，由心理咨詢師以面授形式行認知重建、行為強化訓(xùn)練的心理干預(yù)方式，能夠降低膀胱腫瘤化療患者的負性情緒。吳艷等[19]研究顯示，采用貝克認知療法能夠降低惡性骨腫瘤保肢術(shù)患者圍手術(shù)期焦慮和抑郁程度，有利于緩解患者不良情緒。李偉玲[20]使用正念減壓療法對宮頸癌患者心理痛苦進行干預(yù)，結(jié)果顯示，正念減壓療法能夠有效減輕宮頸癌化療患者心理痛苦，并提高患者生活質(zhì)量。

2.3.4中醫(yī)相關(guān)的干預(yù)方法 中醫(yī)相關(guān)的干預(yù)方法主要包括中醫(yī)五行音樂、中醫(yī)情志護理等。楊巾夏等[21]隨機選取乳腺癌化療患者30例，按隨機數(shù)字表法分為2組，其中對照組采用常規(guī)心理護理，干預(yù)組采用常規(guī)心理護理結(jié)合中醫(yī)五行音樂干預(yù)。結(jié)果顯示，2組干預(yù)前SDS評分無顯著差異，干預(yù)組干預(yù)后SDS評分為(51.87±5.67)分，低于對照組的(60.07±4.17)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。提示中醫(yī)五行音樂干預(yù)能緩解乳腺癌患者抑郁狀態(tài)。潘小利[22]研究顯示，中醫(yī)情志護理能緩解頜面部手術(shù)患者焦慮和抑郁情緒。

2.3.5不同形式的心理護理 傳統(tǒng)的心理護理主要是責(zé)任護士對患者進行一對一的心理護理。近年來，國內(nèi)專家學(xué)者對心理護理進行了進一步探索，取得了一定成效，包括個性化心理護理[23]、團體心理護理[24]，以及以夫妻為中心[25]的心理干預(yù)等。

2.3.6其他 趙建英[26]研究顯示，正念減壓的方法可降低婦科惡性腫瘤患者癌因性疲乏程度和焦慮程度。丁彩艷等[27]研究顯示，靈性關(guān)懷可改善食管癌患者抑郁程度。

3 小 結(jié)

綜上所述，腫瘤患者承受著巨大的心理痛苦，將心理痛苦作為腫瘤患者的第六生命體征進行測量是腫瘤?？漆t(yī)院進行心理痛苦管理的大勢所趨。腫瘤患者心理痛苦是一個動態(tài)變化過程，與患者疾病進展、治療情況等多因素有關(guān)。這要求醫(yī)護人員必須對住院腫瘤患者心理痛苦進行動態(tài)評估，了解患者心理痛苦的變化，并及時采取針對性干預(yù)措施，預(yù)防自殺等不良事件的發(fā)生。目前，關(guān)于腫瘤患者心理痛苦的研究主要集中在描述不同種類腫瘤患者心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素，高質(zhì)量的干預(yù)性研究相對較少，有效的干預(yù)措施尚未得到廣泛推廣。DT是國內(nèi)研究最常用的心理痛苦篩查工具，也是NCCN指南推薦的首選篩查工具。該工具已在中國人群中進行了信效度驗證[28]，但在用于腫瘤患者心理痛苦篩查時仍然存在一定的問題。腫瘤患者大多數(shù)為老年患者，部分文化程度較低患者不理解如何使用DT自評心理痛苦。因此，針對這類人群建議采用9項患者健康問卷(PHQ-9)[29]。該問卷簡便易行，中文版PHQ-9具有較好的信效度[30]。目前，國內(nèi)少數(shù)腫瘤?？漆t(yī)院已成立了專門的心理干預(yù)工作室，并配備具有心理咨詢資格的專業(yè)人員，且有精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)師的介入。重慶市腫瘤醫(yī)院對全院腫瘤患者的心理痛苦進行分層管理，取得了一定的成效，值得全國腫瘤?？漆t(yī)院借鑒學(xué)習(xí)。