王穎，何栩如，宮芳芳

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市 518000)

為深化醫(yī)改，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體改革模式，2017年4月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))指導(dǎo)各地進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展；2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào))；2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號(hào))。這三份國(guó)家文件均強(qiáng)調(diào)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要健全人力資源管理制度，完善人員保障和激勵(lì)制度，建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體有效促進(jìn)人力資源有序流動(dòng)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的改革目標(biāo)。

1 羅湖醫(yī)院集團(tuán)人力資源體系探索

2015年6月，深圳市羅湖區(qū)印發(fā)了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，2015年8月羅湖區(qū)整合區(qū)屬醫(yī)療資源成立緊密型、一體化、唯一法人代表的城市醫(yī)療聯(lián)合體，即深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱集團(tuán))。集團(tuán)在成立之初就高度重視現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)，在建立法人治理結(jié)構(gòu)、健全人力資源管理制度和加強(qiáng)黨的建設(shè)等方面大膽探索，取得了階段性成效和經(jīng)驗(yàn)[1]。其中，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是影響群眾就醫(yī)選擇的關(guān)鍵因素[2]。健全緊密型醫(yī)聯(lián)體的人力資源管理體系建設(shè)有利于增加區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療質(zhì)量，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要推動(dòng)力[3]。

為了更好地實(shí)現(xiàn)人力資源一體化管理，集團(tuán)整合下屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源部門(mén)，設(shè)立集團(tuán)人力資源中心，由集團(tuán)人力資源中心統(tǒng)籌管理集團(tuán)員工并負(fù)責(zé)集團(tuán)人力資源規(guī)劃與發(fā)展。集團(tuán)采取一系列舉措，對(duì)人力資源體系進(jìn)行改革創(chuàng)新，通過(guò)優(yōu)化集團(tuán)人力資源體系中公平性和激勵(lì)性，促進(jìn)人力資源在集團(tuán)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中縱向流動(dòng)，提升區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)能力。

1.1 促進(jìn)人力資源有序流動(dòng)

區(qū)域醫(yī)療資源分部不均，是制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的一大阻礙，其中人力資源配置的不平衡、不協(xié)調(diào)是最關(guān)鍵因素。因此，人力資源的整合在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要，如何盤(pán)活醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的人力資源，構(gòu)建一個(gè)人員平穩(wěn)、有序、高效流動(dòng)的資源平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。在集團(tuán)成立后，在整合區(qū)域內(nèi)人力資源過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，影響人員流動(dòng)的重要因素是現(xiàn)行公立醫(yī)院的人力資源制度缺乏公平性，三級(jí)醫(yī)院或公立大醫(yī)院的待遇福利、工作環(huán)境及各項(xiàng)資源普遍優(yōu)于基層醫(yī)院，所以醫(yī)務(wù)人才渴望往公立大醫(yī)院流動(dòng)，患者也一味尋求三甲醫(yī)院的就診機(jī)會(huì)，進(jìn)一步拉大三級(jí)甲等醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的差距，區(qū)域內(nèi)醫(yī)務(wù)人才無(wú)法得到合理利用，分層次就醫(yī)的目標(biāo)越來(lái)越難實(shí)現(xiàn)。因此，只有提升集團(tuán)人力資源體系的公平性，區(qū)域內(nèi)人才資源才可以實(shí)現(xiàn)有序流動(dòng)。

1.1.1 實(shí)現(xiàn)用人自主權(quán)。人力資源是醫(yī)院發(fā)展的核心動(dòng)力，人才與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的匹配性在很大程度上影響著醫(yī)院的發(fā)展，如果選人用人機(jī)制不合理，人崗不匹配會(huì)降低醫(yī)院工作效率，甚至可能會(huì)造成一系列不必要的內(nèi)部矛盾，因此在選拔人才的時(shí)候需要保證醫(yī)院擁有用人自主權(quán)，提升人才選拔效果[4]。

以招聘編制人員為例，編制人員的招聘由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與程度低，擬聘人員的崗位匹配程度以及專業(yè)技術(shù)水平難以得到保證，人崗不匹配的情況常常發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊迫的用人需求難以滿足。集團(tuán)改革后，打破了原有招聘方式，由集團(tuán)人力資源中心根據(jù)實(shí)際用人需求通過(guò)種渠道公開(kāi)符合入編條件的候選人，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核和評(píng)估后報(bào)政府部門(mén)完成選聘手續(xù)，招聘流程簡(jiǎn)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度顯著提高，用人自主權(quán)得到了保障。同時(shí)，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)干部通常是由組織部門(mén)選拔任命，由于行政級(jí)別和人事關(guān)系管理由組織部門(mén)負(fù)責(zé)，出現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)干部不勝任崗位時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以自主調(diào)整其崗位，用人自主權(quán)受到較大制約。集團(tuán)改革后，實(shí)行“去行政化”，區(qū)政府授權(quán)集團(tuán)理事會(huì)聘任集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)干部，候選人由集團(tuán)院長(zhǎng)提名，理事會(huì)審核聘任，且聘任領(lǐng)導(dǎo)干部不再確定行政級(jí)別，實(shí)現(xiàn)了領(lǐng)導(dǎo)干部能上能下、能進(jìn)能出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)干部選拔、任免的自主權(quán)利得到落實(shí)。

1.1.2 統(tǒng)一勞動(dòng)關(guān)系。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前，醫(yī)務(wù)人員均與其所在職的單位訂立勞動(dòng)關(guān)系，成為該單位的“單位人”，而“單位人”的身份成為了醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動(dòng)的一大阻礙。為打破集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工身份歸屬的壁壘，集團(tuán)各成員單位的所有員工均直接與集團(tuán)訂立勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)制定配套人員流動(dòng)制度，集團(tuán)內(nèi)部調(diào)崗后不需要再重新簽訂勞動(dòng)合同，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)所有員工可在集團(tuán)各單位間自由流動(dòng)。

1.1.3 統(tǒng)一基本薪酬福利待遇。雖然薪酬待遇的數(shù)額大小在一定程度上影響著醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效和工作積極性，但是員工對(duì)薪酬福利是否公平的感知與其工作績(jī)效、積極性有著更為密切的關(guān)系[5]。由于區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本薪酬和福利待遇存在差距，集團(tuán)在進(jìn)行區(qū)域內(nèi)各項(xiàng)資源合并工作后，不同的基本薪酬與福利待遇讓醫(yī)務(wù)人員感受到了不公平性，極大地降低了人力資源在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有序流動(dòng)的積極性。為了打破這一局限性，集團(tuán)按以崗定薪、崗變薪變、公平公正的原則，統(tǒng)一集團(tuán)各成員單位的基本工資、福利標(biāo)準(zhǔn)，避免因基本工資、福利標(biāo)準(zhǔn)不一而阻礙員工在集團(tuán)內(nèi)不同單位間的流動(dòng)。

1.2 強(qiáng)化基層人才隊(duì)伍配置

人力資源僅在大醫(yī)院內(nèi)有效流動(dòng)不足以推動(dòng)分級(jí)診療制度，只有區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療人才真正下沉，才可以有效提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)療體系改革發(fā)展。

1.2.1 建設(shè)向社康傾斜的績(jī)效體系。為了促進(jìn)醫(yī)療人才流動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集團(tuán)建設(shè)以基層社康(社區(qū)健康服務(wù)中心，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為重點(diǎn)的績(jī)效體系。由集團(tuán)對(duì)各單位績(jī)效薪酬進(jìn)行總量控制，各單位標(biāo)準(zhǔn)建立完善的一、二級(jí)分配制度，結(jié)合社康一線醫(yī)生“大合同制”(同工同酬)、職稱評(píng)定與基層工作時(shí)長(zhǎng)掛鉤、專家進(jìn)社區(qū)補(bǔ)助辦法等多種制度，建立向社康傾斜的多樣化績(jī)效分配制度。集團(tuán)根據(jù)各崗位制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)薪酬分配合理化，使崗位上的人員得到應(yīng)有的報(bào)酬，避免同水平、同崗位、同工作強(qiáng)度人員差異化的對(duì)待。以基層社康為重點(diǎn)的績(jī)效體系是良好的人員管理制度的重要組成部分，有助于優(yōu)質(zhì)人才資源在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)向下縱向流動(dòng)，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化水平的發(fā)展。

1.2.2 增強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)。為進(jìn)一步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，增加基層診療量，集團(tuán)多措并舉，壯大區(qū)域內(nèi)基層人才隊(duì)伍。一方面，集團(tuán)在全國(guó)范圍內(nèi)招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生(和規(guī)培生)，鼓勵(lì)?？漆t(yī)生參加全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，擴(kuò)大基層全科人才隊(duì)伍。經(jīng)過(guò)5年努力，羅湖區(qū)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生配置數(shù)由1.4名提升至4.55名，轄區(qū)社康中心全科醫(yī)生配置由改革前的131人增加至457人。同時(shí)，集團(tuán)聘請(qǐng)澳大利亞、瑞士、丹麥的全科醫(yī)生專家定期到羅湖區(qū)社康中心坐診、帶教和培訓(xùn)，將英聯(lián)邦及北歐先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)理念引入羅湖區(qū)社康中心。另一方面，集團(tuán)通過(guò)建設(shè)專科醫(yī)生工作室，提高基層?？茖?shí)力，拓寬診療服務(wù)內(nèi)容。至今，集團(tuán)內(nèi)累計(jì)89名專家在社康中心設(shè)立了?？乒ぷ魇遥塾?jì)專家進(jìn)社區(qū)9 456人次、服務(wù)社區(qū)居民9.3萬(wàn)人次。

1.2.3 建立積極向上的集團(tuán)文化。醫(yī)院文化是廣大職工共同的信仰，醫(yī)務(wù)人員建立對(duì)崗位的職業(yè)認(rèn)同感、使命感與榮譽(yù)感，有助于提升其工作執(zhí)行能力，激發(fā)工作積極性[4]，利于后續(xù)引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人才下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]，實(shí)現(xiàn)區(qū)域人力資源整合。一方面，集團(tuán)不斷完善區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容，拉近醫(yī)務(wù)人員與集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)干部的距離，提高員工對(duì)集團(tuán)重大決策與管理舉措的理解[7]；另一方面，集團(tuán)在完成人員招聘后會(huì)對(duì)入職員工進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，推進(jìn)集團(tuán)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神文化建設(shè)，明確改革目標(biāo)在醫(yī)務(wù)人員從業(yè)過(guò)程的指向性地位，增加集團(tuán)人員對(duì)改革目標(biāo)及模式的認(rèn)同感，引導(dǎo)集團(tuán)員工將個(gè)人工作目標(biāo)向醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)靠近[8]。同時(shí)，在堅(jiān)持集團(tuán)文化建設(shè)大背景下，針對(duì)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的工作目標(biāo)，集團(tuán)提出以“我們都有家庭醫(yī)生”為年度口號(hào)，開(kāi)展向基層傾斜的“重基層”文化建設(shè)工作。集團(tuán)通過(guò)在年度表彰中設(shè)立“優(yōu)秀全科醫(yī)生”的先進(jìn)個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)，開(kāi)展“羅湖區(qū)十佳家庭醫(yī)生”評(píng)選活動(dòng)等舉措，提高全科醫(yī)生在集團(tuán)內(nèi)的地位，增強(qiáng)家庭醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感和社會(huì)影響力，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與基層服務(wù)的能動(dòng)性。

2 成效

在人事改革的助益下，醫(yī)院集團(tuán)引進(jìn)大量?jī)?yōu)秀學(xué)科帶頭人和骨干，柔性引進(jìn)4個(gè)院士團(tuán)隊(duì)。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院成功晉升為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，中醫(yī)院和婦保院也相繼晉升為三級(jí)醫(yī)院。2020年?duì)款^醫(yī)院獲批深圳市3個(gè)重點(diǎn)學(xué)科(深圳市區(qū)屬醫(yī)院中獲批數(shù)量最多)，經(jīng)過(guò)快速發(fā)展，醫(yī)院集團(tuán)現(xiàn)已成為同時(shí)具備輔助生殖、產(chǎn)前診斷、伽瑪?shù)?、直線加速器、ECT、達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的綜合性醫(yī)療服務(wù)主體。集團(tuán)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，三、四級(jí)手術(shù)量較改革前增長(zhǎng)近200%，CD型病例增長(zhǎng)160%?？蒲心芰Σ粩嗵岣?，國(guó)自然數(shù)量實(shí)現(xiàn)從0到33的快速增長(zhǎng)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力也顯著提高，居民選擇到社康中心就診人數(shù)大幅增加，社康診療量較改革前提升2.75倍，社康占集團(tuán)總診療量近50%，上升了30%。經(jīng)過(guò)5年努力，轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平由13.5%提高至41.5%。

3 討論

緊密型醫(yī)聯(lián)體人力資源管理的核心要點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)“同等”與“差異”有機(jī)結(jié)合。在本研究中，“同等”即實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員身份同等、基本待遇同等、學(xué)習(xí)與發(fā)展機(jī)會(huì)同等。如統(tǒng)一招聘，均與醫(yī)聯(lián)體建立勞動(dòng)關(guān)系，成員單位間的流動(dòng)由幫扶、合作轉(zhuǎn)變?yōu)楸韭毠ぷ鳎唤y(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基本工資、社保、工會(huì)福利等標(biāo)準(zhǔn)，保障職工在成員單位間的正常流動(dòng)基本薪酬福利待遇一致；統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)培訓(xùn)、進(jìn)修、職稱評(píng)聘等標(biāo)準(zhǔn)，保障職工在不同成員單位內(nèi)相同崗位的學(xué)習(xí)與發(fā)展機(jī)會(huì)基本相同。“差異”即建立向基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和中醫(yī)中藥傾斜、符合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展特色的激勵(lì)政策。如建立與工作績(jī)效、職稱評(píng)定掛鉤的績(jī)效薪酬考核制度，實(shí)現(xiàn)“能者多得、多勞多得”；提高基層全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師的績(jī)效待遇，鼓勵(lì)專科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，推動(dòng)優(yōu)秀人力資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉。

本研究根據(jù)集團(tuán)在人力資源管理體系改革方面的探索經(jīng)驗(yàn)，提出一些參考性建議和后續(xù)探索方向。

第一，成立人力資源管理中心，一體化統(tǒng)籌管理醫(yī)聯(lián)體人力資源。羅湖區(qū)成立集團(tuán)后，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)最大化人力資源整合，建立了集團(tuán)人力資源管理中心對(duì)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療人力資源統(tǒng)籌管理。

第二，重視文化建設(shè)，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)務(wù)人才隊(duì)伍。羅湖醫(yī)改以“讓人民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”為改革目標(biāo)，這一改革目標(biāo)、方向與過(guò)去以“治療”為核心的行醫(yī)觀念有較大的沖突，因此在改革過(guò)程中還需要加強(qiáng)文化建設(shè)工作，只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員理解并認(rèn)同改革目標(biāo)時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源才可以在改革過(guò)程中充分發(fā)揮價(jià)值，推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

第三，融入注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。國(guó)家衛(wèi)健委提出“建立完善醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)制度，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，帶動(dòng)提升基層服務(wù)能力?！痹诰o密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，區(qū)域醫(yī)療資源整合形成利益共同體，病患在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的流動(dòng)不會(huì)對(duì)集團(tuán)造成影響，有效解決多點(diǎn)執(zhí)業(yè)導(dǎo)致第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病患流失的問(wèn)題。另外，在公立醫(yī)院中實(shí)施注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)受事業(yè)單位人事管理制度的牽制，但在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，人力資源管理中心統(tǒng)一制定區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的人力資源管理辦法，在醫(yī)師職稱評(píng)定、晉升中弱化了第一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，并將基層服務(wù)經(jīng)歷與醫(yī)師職稱評(píng)定掛鉤，有效鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有助于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)人才下沉[9]。但推行注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度仍然存在許多挑戰(zhàn)，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套制度不夠完善，現(xiàn)行管理辦法與《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》存在矛盾的地方[10-11]，這些都極大地降低了醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作中的參與度。

綜上，在保障緊密型醫(yī)聯(lián)體中人力資源管理體系的公平性為前提下，允許“差異”的存在以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)人力資源在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)縱向流動(dòng)，提升區(qū)域基層服務(wù)能力，助力區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療制度落地。