馬鈺香，張翔，戴菲菲，曹洋，虞海平

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京市 210029； 2.南京市第二醫(yī)院，南京市 210003)

1 相關(guān)概念及背景

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)的簡稱，系由人免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的慢性傳染病。主要經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播，具有傳播迅速、發(fā)病緩慢以及病死率高的特點。HIV感染者(即感染HIV后尚未發(fā)展到艾滋病階段的個體)和艾滋病患者是本病唯一的傳染源[1]。

艾滋病病毒感染屬于一項全球主要公共衛(wèi)生問題，艾滋病依然是當(dāng)今嚴(yán)重危害人類生命健康與社會經(jīng)濟發(fā)展的重大傳染病。當(dāng)前，我國艾滋病保持低流行態(tài)勢。HIV感染者和艾滋病患者(后文簡稱HIV/AIDS患者)仍有逐年增多的趨勢。據(jù)評估，截至2018年底，全國存活HIV/AIDS人數(shù)約為125萬人，估計新發(fā)感染者每年8萬例左右[2]。

2 HIV/AIDS患者的手術(shù)需求和就診流向分析

2.1 手術(shù)需求分析

HIV/AIDS患者和其他人群一樣，可能罹患各種外科相關(guān)疾病。而且，HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生[3]。另據(jù)研究[4]，HIV感染人群較一般人群更容易發(fā)生骨折。因此，該群體住院手術(shù)的需求客觀存在。手術(shù)治療甚至是挽救部分HIV/AIDS患者唯一有效的方法。

當(dāng)前，我國新發(fā)HIV感染者數(shù)量持續(xù)增長；另一方面，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)過及時規(guī)范的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，艾滋病正轉(zhuǎn)變成可以長期控制的慢性疾病，既往感染人群的存活時間也在延長。因此，HIV感染者和患者的總量在不斷擴大，其衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的重心也從早期緩解性對癥治療及抗病毒治療轉(zhuǎn)移為門診、住院等一般慢性病人群的醫(yī)療需求[5]。HIV/AIDS患者合并外科疾病需要手術(shù)治療的需求也明顯增加。

2.2 就診流向分析

對于確診的HIV/AIDS患者，通常需到定點醫(yī)院[6]進(jìn)行抗病毒治療，多為傳染病專科醫(yī)院。當(dāng)確診患者有手術(shù)需求時，往往也會首選到定點醫(yī)院，但傳染病專科醫(yī)院常存在重?？?、輕綜合的學(xué)科發(fā)展不均衡現(xiàn)象，缺少為HIV/AIDS患者提供綜合性診療服務(wù)的技術(shù)和設(shè)備等，尤其是對于一些復(fù)雜外科病癥并不具備相應(yīng)手術(shù)治療條件，因此患者需要到綜合性醫(yī)院才能解決問題。

據(jù)估計,我國還有約30%的HIV感染者未被發(fā)現(xiàn)，患者自身沒有接受檢測，也不知曉病情[7]。這部分人群未經(jīng)確診，有就醫(yī)或手術(shù)需求時并不會特意選擇至定點醫(yī)院或感染?？?，對就診醫(yī)院的選擇同一般人群。因此，綜合性醫(yī)院各?？瓢ㄍ饪贫加锌赡芙釉\此類患者。

3 綜合性醫(yī)院收治HIV/AIDS手術(shù)患者面臨的困境

3.1 醫(yī)方因素：醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性

3.1.1 擔(dān)憂職業(yè)暴露風(fēng)險。艾滋病是一種病死率極高的嚴(yán)重傳染病，目前無預(yù)防性疫苗，無治愈的藥物和方法，人們對其普遍存在恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員也不例外，他們因處在醫(yī)療工作第一線，在日常工作中承受著較大的職業(yè)暴露風(fēng)險和壓力。艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在為HIV/AIDS患者提供醫(yī)療服務(wù)時，意外被其血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被針頭及其他銳器等刺破皮膚，有可能感染艾滋病病毒的情況[8]。

外科手術(shù)為有創(chuàng)操作，外科醫(yī)生在手術(shù)過程中長時間接觸患者的血液、體液等，且手術(shù)器械使用頻繁，職業(yè)暴露風(fēng)險更大。這在一定程度上影響著外科醫(yī)生收治HIV/AIDS患者的積極性，有的醫(yī)生會建議患者到定點醫(yī)院住院手術(shù)，或盡量為其采取保守治療措施，易引發(fā)患者不滿，影響醫(yī)患和諧。2012年天津發(fā)生的艾滋病病人因“平等就醫(yī)權(quán)受到侵害”狀告醫(yī)院一案曾引起廣泛關(guān)注[9]。

3.1.2 患者經(jīng)受手術(shù)風(fēng)險較大。HIV/AIDS患者由于免疫功能受損，合并感染性疾病多，不同程度上加大了手術(shù)風(fēng)險；術(shù)后易發(fā)生感染性并發(fā)癥，治療及恢復(fù)時間延長，影響手術(shù)治療效果。對艾滋病合并惡性腫瘤的患者進(jìn)行手術(shù)治療有極大的手術(shù)風(fēng)險[10]。以上也影響著外科醫(yī)生收治積極性。

3.2 患方因素：患者有隱瞞病情的現(xiàn)象

由于艾滋病的傳染性、不可治愈性以及人們對其缺乏了解或缺乏正確的認(rèn)識，社會上對艾滋病患者的偏見和歧視仍較為普遍[11-12]。艾滋病患者常存在不同程度的自卑、焦慮等心理，因擔(dān)心被拒絕收治，有手術(shù)需求的HIV/AIDS患者到非定點醫(yī)院就診時，有的會故意隱瞞病情，讓醫(yī)護(hù)人員未能在第一時間獲知其感染信息，陷于被動，增加了感染防控的壓力。

3.3 疾病自身因素：具有特殊的發(fā)病特點

艾滋病的潛伏期很長，甚至可長達(dá)數(shù)年，感染者在潛伏期內(nèi)常不表現(xiàn)出任何臨床癥狀，但具有傳染性。在當(dāng)前的檢測技術(shù)條件下，HIV感染初期還存在檢測窗口期，即從HIV感染人體到感染者血清中的HIV抗體、抗原或核酸等感染標(biāo)志物能被檢測出之前的時期，窗口期內(nèi)的血液已經(jīng)有感染性[13]；且在感染早期，感染者體內(nèi)病毒載量高，感染性最強，傳播風(fēng)險大。因此，疾病處于潛伏期、檢測窗口期、無特異臨床表現(xiàn)等因素都加大了臨床診斷的難度，也增加了醫(yī)務(wù)人員面臨的潛在風(fēng)險。

4 管理策略

面對逐漸增多的有手術(shù)需求的HIV/AIDS就診人群，對綜合性醫(yī)院而言，全力救治患者是應(yīng)盡之責(zé)任，努力保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全也是職責(zé)之所在?；诰C合性醫(yī)院收治HIV/AIDS手術(shù)患者時面臨的困境，結(jié)合實踐，提出以下管理策略。

4.1 加強相關(guān)法律法規(guī)及政策宣教

我國《艾滋病防治條例》規(guī)定：艾滋病病毒感染者、艾滋病病人就醫(yī)合法權(quán)益受法律保護(hù)。醫(yī)療機構(gòu)不得因就診的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推諉或者拒絕對其他疾病進(jìn)行治療。《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》也明確：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要強化首診(問)負(fù)責(zé)制，對診療服務(wù)中發(fā)現(xiàn)的感染者和病人，做好接診、轉(zhuǎn)診和相關(guān)處置工作，不得以任何理由推諉或者拒絕診治。

因此，無論遵從法律法規(guī)的約束、首診負(fù)責(zé)的醫(yī)療核心制度要求、或是救死扶傷的職業(yè)精神，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)將HIV/AIDS患者和其他患者一視同仁，HIV/AIDS患者享有平等就醫(yī)權(quán)，醫(yī)務(wù)人員不能以非定點醫(yī)院為由推諉、拒診患者。綜合性醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員在艾滋病防治有關(guān)法律法規(guī)、政策及醫(yī)學(xué)倫理等方面的宣教。

4.2 強化職業(yè)防護(hù)知識和技能培訓(xùn)

職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員收治HIV/AIDS患者時的主要顧慮。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在血源性職業(yè)暴露防護(hù)方面普遍存在防護(hù)知識缺乏、防護(hù)意識淡薄、防護(hù)技能掌握不夠以及防護(hù)物品匱乏等[14]。

醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員加強HIV職業(yè)暴露防護(hù)知識和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)對象應(yīng)涵蓋各類醫(yī)務(wù)人員，并擴展到護(hù)工、物業(yè)保潔等可能與患者血液、體液接觸的所有工作人員。培訓(xùn)形式可多樣化，如授課、視頻解說、實物教學(xué)等，可根據(jù)不同?？啤⒉煌瑣徫坏茸鞣诸愔笇?dǎo)。手術(shù)科室培訓(xùn)內(nèi)容可包括：艾滋病基礎(chǔ)知識、防治進(jìn)展、艾滋病手術(shù)危險因素、手術(shù)防護(hù)流程、HIV職業(yè)暴露后的處理等[15]。培訓(xùn)是職業(yè)防護(hù)保障體系的重要內(nèi)容，應(yīng)定期開展。通過培訓(xùn), 能使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步掌握AIDS相關(guān)知識，增強防護(hù)意識，理性對待HIV職業(yè)暴露，既不過度恐懼、也不心存僥幸，通過提升防護(hù)能力避免職業(yè)暴露發(fā)生。

4.3 規(guī)范手術(shù)科室診療流程

4.3.1 及早發(fā)現(xiàn)HIV陽性患者。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，醫(yī)院對患者進(jìn)行手術(shù)或侵入性操作前常規(guī)先對其進(jìn)行包含HIV抗體在內(nèi)的感染性標(biāo)志物的血清學(xué)檢測，可及早獲知其感染狀況。外科作為HIV感染第一確診科室的情況常發(fā)生在住院病人術(shù)前檢查的時候。當(dāng)然，對于危及生命需緊急手術(shù)或處于檢測窗口期等特殊情況下的HIV感染者，則不能完全依賴輸血前檢測，這對醫(yī)生的診療經(jīng)驗提出了較高要求，也體現(xiàn)了實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性。

4.3.2 充分的術(shù)前評估。HIV感染及相關(guān)機會性感染常造成多器官的并發(fā)癥，對有手術(shù)指征的HIV/AIDS患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行免疫功能檢測和各項常規(guī)檢查。免疫功能檢測主要包括CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值、血漿病毒載量等，據(jù)此評定患者的免疫狀態(tài)、臨床分期等。綜合各項檢測和檢查結(jié)果，對患者手術(shù)耐受、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)獲益等情況進(jìn)行全面評估，必要時請感染?？漆t(yī)生給予協(xié)助或組織多學(xué)科會診，評估是否對患者行改善術(shù)前狀態(tài)的治療并確定治療方案，如營養(yǎng)支持、抗感染以及抗HIV治療等[16-18]，以糾正對手術(shù)不安全指標(biāo)。

4.3.3 細(xì)化手術(shù)和防護(hù)方案。對具備手術(shù)條件的HIV/AIDS患者，科室應(yīng)組織術(shù)前病例討論，參加人員應(yīng)包括手術(shù)醫(yī)生及麻醉、護(hù)理、感控等人員。通過討論確定手術(shù)方案，對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及暴露風(fēng)險進(jìn)行預(yù)判并制定周密的應(yīng)對防護(hù)措施。

國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》推薦了降低手術(shù)風(fēng)險的相關(guān)措施，如：在開放傷口/體腔進(jìn)行操作者不要超過1名(除非手術(shù)安全和手術(shù)成功所必需)；避免手術(shù)中經(jīng)手傳遞銳器；縫合時使用工具來打結(jié)；盡量采用創(chuàng)傷較小的外科手術(shù)；考慮使用內(nèi)層較大的雙層手套；手術(shù)延長時應(yīng)定期更換手套；預(yù)測手術(shù)中會大出血，應(yīng)穿防滲透的手術(shù)衣；使用護(hù)目鏡保護(hù)眼睛；如果手術(shù)過程中存在血液濺灑的風(fēng)險，應(yīng)考慮使用防護(hù)面屏。

4.3.4 全程防控醫(yī)源性感染。如條件允許，可為HIV/AIDS患者安排單間病房；手術(shù)室提前準(zhǔn)備感染手術(shù)專用手術(shù)間(條件受限時應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺)，備足防護(hù)物品，減少手術(shù)間的人員及設(shè)備；住院期間盡量使用一次性醫(yī)療用品；強化細(xì)節(jié)管理，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等各醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵循相應(yīng)消毒、隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；做好手術(shù)間和病房的終末消毒；規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物。全程全員嚴(yán)密防控，杜絕醫(yī)源性感染。

4.4 明確HIV職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案

可參照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》等制定HIV職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)務(wù)人員若不慎發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)知曉緊急處理措施和流程，通過及時干預(yù)，有效阻斷感染發(fā)生。HIV職業(yè)暴露處理流程通常為：(1)傷口局部緊急處理；(2)報告醫(yī)院感控部門，并填寫《血源性病原體職業(yè)暴露上報表》；(3)感控部門緊急組織專家對暴露情況進(jìn)行評估，評估后決定是否實施預(yù)防用藥；(4)如無需預(yù)防用藥，可觀察隨訪；如需預(yù)防用藥，在規(guī)定時限內(nèi)立即對暴露者實施用藥方案；感控部門負(fù)責(zé)追蹤隨訪。

若暴露源病原體不明確，則應(yīng)盡快對暴露源進(jìn)行血液檢測，以明確是否攜帶HIV，如攜帶的是其他血源性病原體(如HBV、HCV、梅毒螺旋體等)，則分別啟動對應(yīng)的應(yīng)急處理流程和干預(yù)措施。

4.5 給予相應(yīng)人文關(guān)懷

綜合性醫(yī)院對參與診治HIV/AIDS患者的醫(yī)務(wù)人員，可給予一定的津貼補助，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。對發(fā)生職業(yè)暴露的人員，因血液檢測、預(yù)防用藥等產(chǎn)生的費用，醫(yī)院應(yīng)予以承擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，難免出現(xiàn)焦慮和恐慌情緒，心理壓力很大，醫(yī)院應(yīng)及時組織給與心理干預(yù)和疏導(dǎo)。

4.6 建立多部門協(xié)作管理機制

醫(yī)院診療活動具有環(huán)節(jié)多、人員多、分工細(xì)、創(chuàng)傷性操作多等特點。為了保障HIV/AIDS患者能順暢入院以及住院期間手術(shù)、治療、用藥、檢驗檢查等各項診療活動的安全、規(guī)范開展，需要感控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)、職工健康管理等多職能部門各負(fù)其責(zé)并加強協(xié)作，在醫(yī)院感染管理三級防控網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步構(gòu)筑全流程、全方位的監(jiān)管和保障體系。

5 總結(jié)與討論

當(dāng)前，我國艾滋病流行形勢依然嚴(yán)峻。HIV/AIDS人群的就醫(yī)問題不只是醫(yī)療問題，還關(guān)系著AIDS疫情的控制和社會的和諧穩(wěn)定，應(yīng)給與充分重視。面對有住院手術(shù)需求的HIV/AIDS患者，綜合性醫(yī)院可從加強法律法規(guī)宣教、開展防護(hù)培訓(xùn)、規(guī)范診療流程、明確職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、重視人文關(guān)懷、健全管理機制等多方面構(gòu)筑監(jiān)管、防控和保障體系，兼顧患者就醫(yī)權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

同時，改善HIV/AIDS人群的就醫(yī)環(huán)境，保障其就醫(yī)權(quán)益，需要全社會共同努力和推進(jìn)。如：(1)傳染病醫(yī)院等定點醫(yī)院在AIDS的診治和職業(yè)防護(hù)方面具有豐富經(jīng)驗，但需要進(jìn)一步提高綜合救治能力?？商剿髋c綜合性醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體等方式，獲得技術(shù)幫扶，促進(jìn)外科相關(guān)薄弱學(xué)科的發(fā)展。(2)公共衛(wèi)生管理部門應(yīng)繼續(xù)加強科普宣教，在全社會廣泛普及艾滋病防治知識，倡導(dǎo)全社會關(guān)愛不歧視感染者，創(chuàng)造健康和諧的社會氛圍。同時加大艾滋病早期檢測宣傳，提高發(fā)現(xiàn)率并及時干預(yù)治療。(3)HIV/AIDS患者自身在就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，將感染病情如實告知接診醫(yī)生。(4)衛(wèi)生主管部門應(yīng)組織建立定點醫(yī)院和非定點醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診、會診機制，完善艾滋病救治診療體系。(5)政府相關(guān)部門應(yīng)給予相應(yīng)的財政支持，健全醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露補助補償機制[19]，以解除高風(fēng)險醫(yī)務(wù)工作者的后顧之憂，更好地推進(jìn)AIDS的防治工作。