馬戈,潘淑萍,楊燕,陸葉珍

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009；2.杭州市醫(yī)學(xué)會，杭州市 310001)

2020年6月13日16時46分許，浙江省溫嶺市高速公路上發(fā)生槽罐車(液化石油氣)爆炸事故。事情發(fā)生第3天，現(xiàn)場大規(guī)模搜救工作已基本結(jié)束，截至2020年6月15日7時，已造成20人死亡，172人住院治療。事故發(fā)生后，浙江省衛(wèi)生健康委員會調(diào)動省內(nèi)近200名急危重癥、燒傷、呼吸、顱腦團隊趕赴當(dāng)?shù)貐⑴c救治，采取 “一人一個方案”“一人一個團隊”治療(傷者)的救治方案。但由于此次事件傷者多為大面燒傷患者，且多合并爆炸傷，病情危重程度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)?shù)鼐戎文芰Α?/p>

經(jīng)救治指揮組討論，決定將25名危重患者轉(zhuǎn)至某院治療。其中，通過陸地120轉(zhuǎn)運23名患者、空中直升機轉(zhuǎn)運2名患者。25名危重患者中，17名燒傷患者，8名多發(fā)傷患者；平均年齡在60周歲，年齡最大的94歲；燒傷面積超過90%的患者11例，最大燒傷面積達(dá)98%。經(jīng)過全院各級人員106d的努力，所有燒傷患者存活均超過1個月，最終17名患者生命體征穩(wěn)定，可自行飲食、正常交流，經(jīng)過多專科評估，返回至當(dāng)?shù)乜祻?fù)，包括94歲高齡患者、燒傷面積98%患者，余下8名患者因傷情復(fù)雜，無法挽回生命。

1 “6·13溫嶺槽罐車爆炸事件”危重患者病情特點

爆炸傷是一種事故突發(fā)性強、致傷因素多、傷情復(fù)雜、短時間內(nèi)造成大批人員受傷且難以救治的群體性傷情[1]?！?·13溫嶺槽罐車爆炸事件”發(fā)生在高速公路，周圍環(huán)境和患者傷情復(fù)雜，主要特點：一是燒傷深度深。90%以上燒傷創(chuàng)面的患者，其燒傷創(chuàng)面均累積皮膚全層，甚至皮下組織，部分創(chuàng)面可深及骨質(zhì)；二是合并爆炸傷。槽罐車中裝有液化石油氣，再做成燒傷的同時，形成沖擊波，對患者造成沖擊傷，這種傷害在后續(xù)治療中集中表現(xiàn)在胃腸功能紊亂、顱腦損傷等。三是物理環(huán)境復(fù)雜。此次事件發(fā)生在高速公路，周邊是農(nóng)田、廠房、山地等，患者在受傷后，創(chuàng)面暴露于各種環(huán)境，造成創(chuàng)面的污染，表現(xiàn)為創(chuàng)面培養(yǎng)出綠膿桿菌、鐮刀菌等。四是多發(fā)傷部位多。受傷的患者多為廠房工人或者家中老人，不同程度受到房屋、器械等碾壓，受傷部位多。五是年齡大，合并基礎(chǔ)疾病。此次事件危重患者平均年齡60歲，年齡最大者94歲，超過70歲的傷者共計9名，且合并老年病，如腦梗、心功能異常等。

2 處置經(jīng)驗

2.1 明確救治原則

挽救傷者的生命健康是救治的第一要務(wù)。某院在醫(yī)院“患者與服務(wù)對象至上”的核心價值觀基礎(chǔ)上，結(jié)合此次事件的特點，進一步提出“精準(zhǔn)化治療，精細(xì)化照護”“一人一方案，一患一團隊”的精細(xì)化管理要求以及“院感控制，嚴(yán)防死守”“事不過分”的行事原則。在整個救治過程，以原則和要求為指導(dǎo)思想，抓實、抓細(xì)、抓牢每一項診療工作，力求將每一個動作做到極致。

2.2 建立“四組一會”功能組救治機制

能否快速調(diào)動起全院資源關(guān)系著整個救治的最終效果。在此次事件的救治過程中，自接診起3d，某院調(diào)動院內(nèi)支援醫(yī)師129名，支援護士126名，黨政辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、院感、宣傳中心81名,設(shè)備、保安、后勤84名；調(diào)用專用超聲機2臺、體外膜肺氧合裝置(ECMO)2臺、翻身床15張、懸浮床15張、燒傷專用空氣消毒機20臺；獲得24家省內(nèi)外單位46名醫(yī)務(wù)人員支援。能夠短期調(diào)動這么多資源，主要得益于完善的“四組一會”功能組救治機制的建立。

(1)救治領(lǐng)導(dǎo)小組。書記、院長擔(dān)任雙組長，另由部分院領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人構(gòu)成，領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、部署整個醫(yī)療救治工作。

(2)救治專家組。醫(yī)療分管院領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人構(gòu)成，對突發(fā)公共事件救治工作提供咨詢建議、技術(shù)指導(dǎo)和支持。此外，根據(jù)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的關(guān)聯(lián)度，劃定部分專家為核心專家組，負(fù)責(zé)疑難醫(yī)療問題的最終判定。

(3)物資保障組。設(shè)備分管院領(lǐng)導(dǎo)任組長，由設(shè)備科、后勤管理中心、藥劑科相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急藥品、醫(yī)療器械、設(shè)備、快速檢測器材和試劑、衛(wèi)生防護用品等物資的調(diào)配和保障。

(4)對外聯(lián)絡(luò)組。由院辦牽頭，院辦和醫(yī)務(wù)管理部門共同組成，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)政府部門、媒體、上下級醫(yī)院等，傳遞救治信息，聯(lián)絡(luò)政府保障(血液、支援人員等)。

(5)每日例會制度。每日中午12時，由領(lǐng)導(dǎo)小組召集核心專家組和病情需要專家共同討論病情、診療方案，如遇緊急病情，隨時召集討論。會上也會重點討論所需物資、人員等問題，碰到問題立即解決。

3 多學(xué)科診治團隊建設(shè)

3.1 “一人一團隊”救治小組

由于災(zāi)害事故中常為多發(fā)傷、復(fù)合傷以及危重癥傷員,以致?lián)p傷范圍廣,涉及多個部位及臟器,傷情復(fù)雜。專科醫(yī)師受限于相關(guān)醫(yī)學(xué)知識缺乏,往往多顧及局部傷,而忽視了傷員全身狀況的整體治療[2]，需要組建多專科的“一對一”診療團隊,多學(xué)科團隊是通過各學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作，為患者提供專業(yè)、規(guī)范及系統(tǒng)照護[3]。救治前期，醫(yī)院對每一名患者組建10人救治團隊，其中主管醫(yī)師1名、主治醫(yī)師3名、監(jiān)護室醫(yī)師2名、專職護士4名。救治中后期，進行團隊整合，一個救治團隊管理患者2～3名。

3.2 支撐團隊建設(shè)

患者救治過程需要各支撐科室能夠迅速給予支持，如麻醉置管、CT檢查/報告、超聲檢查/穿刺、內(nèi)鏡操作、手術(shù)安排、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等。某院建立支撐項目排班制，共計21個?？茀⑴c排班，定人定崗，每周排班，由高年資醫(yī)師(原則上均為正高職稱醫(yī)師)組成值班梯隊(A/B角)，24小時隨時待命。

4 做好轉(zhuǎn)運接診準(zhǔn)備、集中收治患者

4.1 接診準(zhǔn)備

接到救治任務(wù)后，醫(yī)院立即成立急診接診小組，明確接診總指揮。通過外聯(lián)部門，在轉(zhuǎn)運啟動前將需轉(zhuǎn)運患者病情做好相關(guān)準(zhǔn)備?？傊笓]與緊急醫(yī)護人員待命，迅速騰出相應(yīng)床位。疏散急診大廳閑散人員，建立急救“一對一”接診醫(yī)護小組(急診醫(yī)師、護士、工人各1名)，提前制作醫(yī)院患者就診卡，開通綠色通道，備齊各種搶救物資、藥品、器械等，通知手術(shù)室、血庫、影像檢查等輔助部門。

快速接診、統(tǒng)一撿傷、迅速分診。傷者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院急診后，由急診指定專人統(tǒng)一負(fù)責(zé)快速傷情評估，明確患者去向。與此同時，急救“一對一”接診醫(yī)護小組與跟車醫(yī)護人員對接病情，交接完成后，按照分診指令迅速將患者轉(zhuǎn)運至指定病區(qū)。

4.2 院內(nèi)集中收治

突發(fā)災(zāi)害事故具有患者重、病情多樣的特點，需要集中全院各種力量集中救治。近年來國家對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的危重患者的救治多采用“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則，“四個集中”逐漸成為我國應(yīng)對特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的基本策略[4]。某院將危重患者集中至固定重癥監(jiān)護室(ICU)，相對隔離，多科進駐，固定協(xié)作，提高了危重患者的搶救成功率。

5 嚴(yán)格落實院感管理

突發(fā)災(zāi)害事故發(fā)生地情況復(fù)雜，感染因素多，易造成患者傷口感染，特別是燒傷、爆震傷等危重癥傷員。救治初期的感染性休克關(guān)又往往是整個救治過程中最為兇險、最為關(guān)鍵的時期。全方位、科學(xué)有效的綜合管理措施是突發(fā)群體性外傷事件重傷員醫(yī)院感染控制的有效保證[5]。

救治期間，某院成立院感專員團隊，制定救治專項院感管控方案，做到“一患者一配套”，24h堅守治療區(qū)域，人員、物品、設(shè)備的進出均進行院感防護檢查。

該院緊急形成救治ICU單元的院感防控規(guī)章制度，明確特殊單元院感操作規(guī)定，在ICU進入口設(shè)立院感防控專員，監(jiān)督、指導(dǎo)進出人員院感防護，進出患者的診治隔離單間也必須更換固定防護服，以免醫(yī)護人員在不同診治單間操作時造成交叉感染。此外，救治患者的隔離單間中不準(zhǔn)使用個人手機，隔離單間放置了患者專屬手機，醫(yī)護有任何問題通過該手機與外界溝通。

6 康復(fù)時期盡早進行全面評估和支持

在救治初期，以搶救患者生命為工作重點，救治重點在于生命體征平穩(wěn)、內(nèi)循環(huán)維持、創(chuàng)傷處置等，部分檢查沒有條件做，甚至于沒辦法做。在患者病情平穩(wěn)之后，循序漸進地開展功能康復(fù)的同時，應(yīng)及時進行一次全身系統(tǒng)評估，特別是骨折、神經(jīng)損傷、血管功能等問題。

此外，由于爆炸事件發(fā)生突然、創(chuàng)傷大,常產(chǎn)生心理創(chuàng)傷和不良心理反應(yīng)。在患者病情平穩(wěn)，意識清楚后，醫(yī)院的心理干預(yù)專家組應(yīng)及時介入，制定專項心理干預(yù)計劃，指定專人給予心理干預(yù)，幫助患者建立對傷情的正確認(rèn)知。也可借助5G遠(yuǎn)程會診平臺開展患者與家屬的視頻對話，減輕患者的負(fù)面情緒,幫助增強患者的治療信心。

7 后康復(fù)時期關(guān)注患者復(fù)診與隨訪

后康復(fù)時期指患者出院或轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院長期診治階段，主要工作是確保轉(zhuǎn)出患者能夠得到連續(xù)性治療。

7.1 復(fù)診無縫對接

患者后康復(fù)期間，需要定期復(fù)診，復(fù)診通道是否暢通關(guān)系整個事件處置的是否完善。特別是涉及突發(fā)事件賠償?shù)幕颊撸谫r償問題尚未達(dá)成一致意見時，復(fù)診需要相關(guān)事件處理的工作組與復(fù)診醫(yī)院做好對接，可以通過建立患者專屬就診卡的形式解決?；颊邚?fù)診時，可至醫(yī)院制定部門領(lǐng)取專屬就診卡，患者憑該卡就診，就診期間所有費用掛賬待后續(xù)統(tǒng)一處理。

7.2 遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)搭建

遠(yuǎn)程醫(yī)療可以合理配置和利用醫(yī)療資源[6]，患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院后，在后康復(fù)時期會遇到一定的醫(yī)療救治問題，可以通過建立上、下級醫(yī)院間的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)解決，甚至于可以通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)進行定期查房、病情討論等工作。

7.3 定期隨訪

主動對接患者能夠了解患者近期恢復(fù)情況的同時，也能夠保證治療的質(zhì)量?？砂才殴潭ㄈ藛T專職做好隨訪，如有問題及時啟動復(fù)診、遠(yuǎn)程會診、會診等工作流程。一般隨訪時間可安排為出院后1周、1個月、3個月、6個月。

8 應(yīng)急措施與機制

8.1 預(yù)案和演練

完善的應(yīng)急救援機制可以使醫(yī)院在最短時間內(nèi)以最小代價獲得最高的效率。某院制定批量傷員應(yīng)急預(yù)案，定期進行各級別應(yīng)急演練，使各級護理人員熟悉自己分工，應(yīng)急救治時迅速進入角色，保證了救治工作的有序開展和傷員的救治效率。

8.2 及時表彰

危重患者的救治是一個很長的過程，期間會有一批表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)務(wù)人員脫穎而出，對這些表現(xiàn)突出的醫(yī)、護、藥劑師、行政等人員授予榮譽獎勵，宣傳優(yōu)秀的事例，弘揚正能量的同時鼓舞各級人員救治士氣。

9 “6·13溫嶺槽罐車爆炸事件”危重患者救治思考

近年來,各類突發(fā)性成批傷、災(zāi)害傷時有發(fā)生,突發(fā)事故傷害儼然已成為“世界的第一公害”,全球每年死傷人數(shù)在數(shù)千萬人以上[7]。2014年“8·2昆山工廠爆炸事故”造成75人當(dāng)場死亡，185人受傷[8-9]，2015年“8·12天津濱海新區(qū)爆炸事故” 造成165人遇難，8人失蹤，798人受傷[10]，2020年“8·29山西襄汾飯店坍塌事件”29人遇難，7人重傷，21人輕傷。突發(fā)性成批傷、災(zāi)害傷的處置已經(jīng)不僅僅是個體醫(yī)療問題，更是社會問題，特別是突發(fā)事件中危重患者的處置更是整個事件處置是否成功的關(guān)鍵。

9.1 統(tǒng)一指揮是救治工作的有力保障

統(tǒng)一指揮是組織實施成批傷病員救治工作的關(guān)鍵。通過建立統(tǒng)一指揮、權(quán)責(zé)明確的運行指揮體系，能夠確保全院各部門協(xié)同一致，達(dá)到指令一致、思想一致、信息一致、行動一致的目的，從而最大程度發(fā)揮全院醫(yī)療救治力量。

9.2 支援醫(yī)生和救治科室團隊的融合是難點

醫(yī)院短時間內(nèi)接收大量病情復(fù)雜、危重的患者，往往面臨著人員缺口問題。一般救治醫(yī)院會采用通過行政部門抽調(diào)其他醫(yī)院人員的辦法。由于支援人員來自于辦醫(yī)理念、診療習(xí)慣、診療水平完全不同的地方，往往會帶來團隊融合不緊密問題。一般某院會由相關(guān)救治科室負(fù)責(zé)人推薦來過某院進修、規(guī)培的人員，這樣就能夠大大縮減培訓(xùn)和融合的時間。

9.3 專人專組的多學(xué)科團隊建設(shè)有助于治療的精細(xì)、精準(zhǔn)

從某院既往多次突發(fā)事件危重患者的救治經(jīng)驗上看，專人專組的多學(xué)科救護團隊的建設(shè)有助于提升患者的救治成功率。通過組建以重癥專家或其他?？?如燒傷)為中心的多學(xué)科專人團隊，實行危重傷員專組管理、責(zé)任到人,能夠保證患者病情評估的精細(xì)、診療方案制定的精準(zhǔn)、診療措施的連續(xù)。

9.4 醫(yī)院和政府部門間的聯(lián)絡(luò)應(yīng)及時、有序

突發(fā)性事件的救治往往會超過醫(yī)院的部分承載能力，如人員、專家、設(shè)備、藥品、血液等問題。除此之外，患者在醫(yī)院救治完成后需要政府部門協(xié)助轉(zhuǎn)診、復(fù)診等工作。醫(yī)院應(yīng)該指定專人與政府部門做好對接，建議由醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)，既熟悉院內(nèi)病情，也能夠充分發(fā)揮院內(nèi)協(xié)調(diào)作用。