廖成娟

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州市 511436)

醫(yī)院社會責(zé)任管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，履行社會責(zé)任是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保障。近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張、傷醫(yī)事件時有發(fā)生，深層次的原因在于醫(yī)療服務(wù)市場是一個信息不充分的市場，醫(yī)生與患者處于嚴(yán)重信息不對稱的地位。解決信息失靈的辦法之一就是信息充分的一方通過主動的信息披露來消除信息孤島，降低信息成本。

醫(yī)院社會責(zé)任信息披露一方面能提升醫(yī)院社會形象，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中信息不對稱的問題；另一方面合理的信息披露制度安排則有助于提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管效率。相比于企業(yè)社會責(zé)任信息披露豐富的研究成果，醫(yī)院社會責(zé)任相關(guān)研究起步較晚。筆者對醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的研究進(jìn)行梳理，以期對我國醫(yī)院社會責(zé)任信息披露研究提供參考。

1 醫(yī)院社會責(zé)任信息披露概述

英國學(xué)者Oliver Sheldon提出企業(yè)社會責(zé)任(Corporate Social Responsibility，CSR)的概念提出以來，通過社會責(zé)任報告披露本企業(yè)履行的社會責(zé)任信息，已經(jīng)成為現(xiàn)代企業(yè)實施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的一種選擇。隨著對企業(yè)社會責(zé)任的關(guān)注與研究的發(fā)展，社會責(zé)任的理念不再局限于企業(yè)主體。2010年11月，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)發(fā)布了社會責(zé)任指南標(biāo)準(zhǔn)(ISO26000)，用社會責(zé)任(Social Responsibility，SR)代替了CSR，將社會責(zé)任的適用范圍從企業(yè)擴(kuò)展到包括政府在內(nèi)的所有社會組織。

因各國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制與醫(yī)院性質(zhì)不同，關(guān)于醫(yī)院社會責(zé)任具體行為的外延性闡述差別較大。但對醫(yī)院社會責(zé)任的內(nèi)涵解釋具有相似性。醫(yī)院社會責(zé)任是醫(yī)院在遵循法律與遵守醫(yī)學(xué)倫理道德基礎(chǔ)上，維護(hù)公共衛(wèi)生可得性、提供合乎質(zhì)量要求的醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)院利益相關(guān)者利益，不以營利為目的促進(jìn)社會整體健康福利方面所承擔(dān)的責(zé)任。西方國家如美國通過要求非營利醫(yī)院披露社會責(zé)任報告的方式發(fā)布醫(yī)院的社會責(zé)任信息。我國尚未形成醫(yī)院社會責(zé)任信息強(qiáng)制披露制度，但是不少公立醫(yī)院在醫(yī)院信息公開中進(jìn)行非系統(tǒng)性的社會責(zé)任活動內(nèi)容相關(guān)信息披露。

2 醫(yī)院社會責(zé)任信息披露動因研究

在醫(yī)院社會責(zé)任研究中，國內(nèi)學(xué)者以公立醫(yī)院作為主要研究對象。關(guān)于公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露動因的研究，主要以利益相關(guān)者理論為基礎(chǔ)從外部和內(nèi)部兩個角度進(jìn)行分析。公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的主要利益相關(guān)者包括政府各級衛(wèi)生行政管理部門和相關(guān)衛(wèi)生組織、患者以及其他社會公眾、醫(yī)院本身。

從外部動因來看，公立醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任是其公益性的重要體現(xiàn)，政府各級衛(wèi)生行政管理部門是公立醫(yī)院社會責(zé)任信息的主要需求者，此外，將社會責(zé)任管理理念從企業(yè)層面拓寬到公立醫(yī)院，為相關(guān)部門進(jìn)行公立醫(yī)院管理提供了新的思路。公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的另一個外部驅(qū)動因素來自于患者以及社會公眾的要求。建立公立醫(yī)院信息披露制度是降低信息壟斷的負(fù)面影響，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方信息不對稱導(dǎo)致的道德風(fēng)險與逆向選擇，建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的解決辦法之一。王鐘炎[1]認(rèn)為公立醫(yī)院定期發(fā)布社會責(zé)任公告是一種有效的宣傳手段，一方面，能讓患者學(xué)習(xí)更多的醫(yī)學(xué)知識，了解醫(yī)院的運(yùn)作規(guī)律與特點(diǎn)，理解醫(yī)生的醫(yī)療選擇;另一方面，通過公立醫(yī)院社會責(zé)任報告制度可以推動公立醫(yī)院主動履行符合患者等社會公眾期望的社會責(zé)任。

就公立醫(yī)院而言，披露社會責(zé)任信息有助于提升醫(yī)院社會形象、增強(qiáng)競爭力。社會責(zé)任信息披露的制度約束則可促進(jìn)公立醫(yī)院在內(nèi)部管理中，更注重醫(yī)院職工和醫(yī)院的協(xié)同發(fā)展，減少醫(yī)院管理的短視行為，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康可持續(xù)性發(fā)展。陳鑫焱[2]認(rèn)為公立醫(yī)院社會責(zé)任會計信息披露既是提升醫(yī)院形象和競爭力，也是公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)。

隨著我國醫(yī)院管理理論與實踐的發(fā)展，公立醫(yī)院社會責(zé)任的研究成為醫(yī)院管理領(lǐng)域一個重要研究議題。盡管公立醫(yī)院社會責(zé)任的概念和內(nèi)涵尚無統(tǒng)一的定論，但對于公立醫(yī)院無論內(nèi)部還是外部動因研究，從醫(yī)院治理或是醫(yī)院財務(wù)管理的角度，都肯定了我國公立醫(yī)院履行社會責(zé)任、披露社會責(zé)任信息的重要意義和必要性。

3 醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的內(nèi)容

我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容研究，建立在公立醫(yī)院社會責(zé)任內(nèi)涵與具體履行內(nèi)容的基礎(chǔ)上。姚俊等[3]和徐愛軍等[4]參考卡羅爾的企業(yè)社會責(zé)任金字塔模型結(jié)合公立醫(yī)院利益相關(guān)者分析，構(gòu)建公立醫(yī)院社會責(zé)任分級模型，將我國公立醫(yī)院履行的社會責(zé)任分成初級、中級和高級三類。后續(xù)關(guān)于公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容研究的角度主要包括兩個方面，其一，從公立醫(yī)院社會責(zé)任會計信息披露角度，探討我國公立醫(yī)院應(yīng)發(fā)布的社會責(zé)任會計信息；其二，從醫(yī)院管理的角度，提出適合我國國情的公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容。其中公立醫(yī)院社會責(zé)任會計信息披露的內(nèi)容研究相對比較粗略，而公立醫(yī)院治理角度的社會責(zé)任信息披露指標(biāo)體系研究則較為詳盡。雖然角度不同，但基本包含了公立醫(yī)院初級、中級和高級社會責(zé)任信息披露三個層次。

譚雯、陽秋林[5]認(rèn)為公立醫(yī)院社會責(zé)任會計信息披露反映的內(nèi)容應(yīng)包括：完成政府指令性任務(wù)和計劃的情況、承擔(dān)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的情況、為患者群眾提供安全合格的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的情況、內(nèi)部職工的情況、環(huán)境保護(hù)的情況和其他情況。王洪英[6]將公立醫(yī)院社會責(zé)任會計信息披露指標(biāo)體系分成三個組成部分：政府指令性計劃任務(wù)的完成情況、公共衛(wèi)生保障和基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的承擔(dān)情況以及醫(yī)療服務(wù)與產(chǎn)品的提供情況。

郭蕊等[7]結(jié)合我國公立醫(yī)院特點(diǎn)，運(yùn)用《社會責(zé)任指南：ISO26000》標(biāo)準(zhǔn)，將社會責(zé)任治理、服務(wù)質(zhì)量與安全、環(huán)境責(zé)任、可持續(xù)發(fā)展責(zé)任與公立醫(yī)院社會責(zé)任利益相關(guān)者，即患者責(zé)任、員工責(zé)任、政府責(zé)任和社區(qū)責(zé)任共8個維度，通過交叉復(fù)合模式，構(gòu)建了公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露三級指標(biāo)體系。胡文爽等[8]采用菲爾德法構(gòu)建了公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露指標(biāo)體系，該體系分為三級指標(biāo)，并對每個指標(biāo)賦予權(quán)重。其中一級指標(biāo)由對患者的責(zé)任、對員工的責(zé)任、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全責(zé)任、對政府的責(zé)任、對社區(qū)的責(zé)任、對環(huán)境的責(zé)任、可持續(xù)發(fā)展責(zé)任以及社會治理責(zé)任共8個指標(biāo)構(gòu)成，其中對政府的責(zé)任權(quán)重最高，可持續(xù)發(fā)展責(zé)任次之。

公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容的研究源自于醫(yī)院社會責(zé)任內(nèi)涵，而醫(yī)院社會責(zé)任則是企業(yè)社會責(zé)任理念擴(kuò)展到包括醫(yī)院在內(nèi)的多元主體的運(yùn)用。因此，對于我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容的指標(biāo)體系構(gòu)建研究，多以CRS的指標(biāo)體系框架為基礎(chǔ)，結(jié)合公立醫(yī)院特點(diǎn)與主要利益相關(guān)者，探索適合我國國情的公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容。盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)章制度與相關(guān)管理條文對公立醫(yī)院社會責(zé)任指標(biāo)有所提及，但是并沒有形成公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容指標(biāo)的單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露指標(biāo)，仍需要理論界與醫(yī)院在管理實踐基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情進(jìn)行更為深入的探索。

4 醫(yī)院社會責(zé)任信息披露實證研究

4.1 我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露現(xiàn)狀

我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露現(xiàn)狀研究，主要通過公立醫(yī)院官方網(wǎng)站發(fā)布的相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，對比分析我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露存在的不足之處并提出改進(jìn)建議。此外，公立醫(yī)院利益相關(guān)者對醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的認(rèn)知調(diào)查研究也引起了國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。

袁建國和白平[9]隨機(jī)選取北京、上海、廣州、武漢和重慶5個城市的80家三甲、三乙、二甲、一甲4類公立醫(yī)院作為研究樣本，通過醫(yī)院的官方網(wǎng)站披露的信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院概況、科室導(dǎo)航、專家風(fēng)采、醫(yī)院新聞、健康教育和就醫(yī)指南是醫(yī)院披露最多的信息，披露比率都高達(dá)88.3%以上。而與醫(yī)院社會責(zé)任相關(guān)的藥品價格、社區(qū)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)價格披露最少，披露比率均低于18.3%。在信息披露質(zhì)量方面，三甲和三乙醫(yī)院信息披露比較全面，其詳細(xì)程度和披露質(zhì)量明顯好于二甲和一甲醫(yī)院。韓揚(yáng)陽等[10]以74家北京市三級公立醫(yī)院作為樣本，調(diào)查公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的主要內(nèi)容，其中63家醫(yī)院網(wǎng)站可以進(jìn)行正常的人工檢索。研究的結(jié)果表明，公立醫(yī)院發(fā)布最多的社會責(zé)任相關(guān)指標(biāo)為醫(yī)院基本信息和情況說明，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和黨風(fēng)廉政相關(guān)內(nèi)容是醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)方面發(fā)布最多的信息?？剖医榻B和出診專家安排則是醫(yī)療服務(wù)信息披露最多的內(nèi)容。價格和收費(fèi)方面，63家醫(yī)院公開了掛號費(fèi)用收費(fèi)制度，其他收費(fèi)項目價格沒有公開。調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在社會責(zé)任信息披露中，存在披露信息的完整性不足、實質(zhì)性缺乏以及時效性比較弱的問題。

宋林子等[11]對北京市衛(wèi)生計生委等衛(wèi)生系統(tǒng)30名行政管理者進(jìn)行公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露認(rèn)知調(diào)查，其中40.0%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)院較有必要發(fā)布醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任相關(guān)信息，46.7%的醫(yī)院行政人員認(rèn)為醫(yī)院社會責(zé)任信息的披露機(jī)構(gòu)應(yīng)由政府委托第三方實施，披露的方式以圖標(biāo)形式最易于理解(80.0%)，其次為文字描述形式(56.7%)。認(rèn)為醫(yī)院網(wǎng)站作為醫(yī)院社會責(zé)任信息披露途徑的占86.7%，認(rèn)為醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的頻率為每年一次的占66.7%。宋彬彬等[12]從患者角度，對北京市6所三甲醫(yī)院的655名患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)80.0%的患者認(rèn)為醫(yī)院有必要(包括較有必要和非常有必要)發(fā)布社會責(zé)任信息，62.4%的患者認(rèn)為應(yīng)以衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的機(jī)構(gòu)。醫(yī)院官方網(wǎng)站是其社會責(zé)任信息發(fā)布的主要途徑(56.2%)，信息披露方式以文字描述為主(67.3%)，披露頻率為半年的比率最大(67.3%)。

姚中進(jìn)[13]采用調(diào)查問卷方通過模擬患者民營醫(yī)院就醫(yī)情景，調(diào)查民營醫(yī)院社會責(zé)任信息披露及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息對患者就醫(yī)選擇的影響。通過實驗組和控制組的比較分析，發(fā)現(xiàn)患者會對社會責(zé)任信息披露水平高的民營醫(yī)院有更高的就醫(yī)意愿，對民營醫(yī)院社會責(zé)任信息披露高信任和高支持的患者，或者有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求的患者會將社會責(zé)任信息披露納入其就醫(yī)選擇影響因素中加以考慮。

我國醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的實證研究，多以公立醫(yī)院為研究對象，關(guān)注的重點(diǎn)集中在公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露現(xiàn)狀調(diào)查，包括公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的內(nèi)容，利益相關(guān)者對公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露必要性、披露內(nèi)容與途徑等的調(diào)查。民營醫(yī)院社會責(zé)任信息披露也開始成為研究的關(guān)注點(diǎn)。然而，由于公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露相關(guān)政策法規(guī)尚未出臺，缺乏統(tǒng)一的公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容規(guī)范，因此對公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的實證研究局限于區(qū)域性公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露現(xiàn)狀與內(nèi)容分析。

4.2 美國醫(yī)院社會責(zé)任信息披露管制的實證研究

國外發(fā)達(dá)國家如美國已經(jīng)實施非營利醫(yī)院社會責(zé)任信息披露法規(guī)多年，1990年至2011年，美國就通過了16項法律，要求非營利醫(yī)院報告其提供社區(qū)服務(wù)與提升社區(qū)福利情況，并以此作為醫(yī)院獲得免稅資格的依據(jù)[14]。因此，美國關(guān)于非營利醫(yī)院社會責(zé)任報告的研究更多集中在信息披露制度效果和管理效率的實證研究。

美國在1946年通過了Hill-Burton法案，這是美國首次在國家層面通過法案要求非營利醫(yī)院提供慈善醫(yī)療。2008年，美國國內(nèi)稅務(wù)署(Internal Revenue Service,IRS)通過H計劃，該計劃是以天主教衛(wèi)生協(xié)會的醫(yī)院社區(qū)福利報告為藍(lán)本，提高對非營利醫(yī)院的社會責(zé)任信息披露的要求和管理。截至2015年，美國有34個州通過州社區(qū)福利條例(Community Benefit Regulation,CBR)要求非營利醫(yī)院發(fā)布社會責(zé)任報告[15]。如何通過政府管制如強(qiáng)制報告機(jī)制提升非營利醫(yī)院履行社會責(zé)任意識，同時提高社會責(zé)任完成質(zhì)量是學(xué)界實證研究比較關(guān)注的問題。Ginn和Moseley[16]以2000年美國所有的非營利醫(yī)院和投資人所有的急癥護(hù)理醫(yī)院數(shù)據(jù)為樣本，采用多元回歸方法研究發(fā)現(xiàn)通過CBR的10個州其非營利醫(yī)院報告的社區(qū)福利相關(guān)的醫(yī)療指導(dǎo)活動明顯多于其他40個州的非營利醫(yī)院。Melvin A等學(xué)者[17]以2011年至2015年的面板數(shù)據(jù)研究CBR對美國非營利醫(yī)院影響，根據(jù)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果，驗證了CBR能促進(jìn)非營利醫(yī)院慈善醫(yī)療服務(wù)的增加，并提高醫(yī)院管理效率的假設(shè)。同時以有無CBR為對照依據(jù)，發(fā)現(xiàn)具有CBR立法的州內(nèi)非營利醫(yī)院提供的無償護(hù)理數(shù)量遠(yuǎn)高于沒有相關(guān)立法的州。美國2010年通過平價醫(yī)療法案(Affordable Care Act,ACA)，ACA的新規(guī)定旨在推動教學(xué)醫(yī)院走出校園，深入服務(wù)的社區(qū)，更好促進(jìn)社會整體健康水平提高。Philip M等[18]以美國醫(yī)學(xué)院校學(xué)會教學(xué)醫(yī)院與衛(wèi)生系統(tǒng)委員會的198所教學(xué)醫(yī)院為研究樣本，這198所教學(xué)醫(yī)院均需要按H計劃提交社會責(zé)任相關(guān)信息表格。研究結(jié)果表明ACA新規(guī)對教學(xué)醫(yī)院履行社會責(zé)任有影響，其中，在ACA實施以后教學(xué)醫(yī)院的社區(qū)福利醫(yī)療支出增加，而慈善醫(yī)療支出減少，社區(qū)福利醫(yī)療支出的變化與所處州的醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)模變化正相關(guān)。Simone等[19]對2009年至2011年提交的5 384份非營利醫(yī)院H計劃社會責(zé)任報告數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，多元回歸結(jié)果說明對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的評估促使非營利醫(yī)院增加對社區(qū)健康福利的支出，相關(guān)社區(qū)福利報告管理要求或規(guī)定越多，則非營利醫(yī)院的社區(qū)福利支出也會增多。

美國關(guān)于醫(yī)院社會責(zé)任信息披露和報告管理制度的實證研究，證實了合理的信息披露管理制度設(shè)計能提高醫(yī)院履行社會責(zé)任的積極性和效果。我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露現(xiàn)狀研究多偏于宏觀泛談，實證研究則局限于部分地區(qū)較小樣本調(diào)查，能反映出當(dāng)前我國公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露存在的部分問題，雖然對公立和民營醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的實證研究已經(jīng)引起重視，但嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嵶C性研究仍不多見。

5 文獻(xiàn)評述與研究趨向

國內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院社會責(zé)任的研究已經(jīng)起步，理論研究成果比較豐富，實證研究較缺乏。其中有關(guān)我國公立醫(yī)院社會責(zé)任的內(nèi)涵、建設(shè)我國公立醫(yī)院社會責(zé)任體系的研究成果比較多，公立醫(yī)院社會責(zé)任披露方面的研究主要以探討信息披露體系發(fā)布指標(biāo)居多。關(guān)于公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露還存在一些問題需要進(jìn)行深入的研究。一是結(jié)合我國公立醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律與管理特點(diǎn)，通過理論和實證研究探索適合我國國情的公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露指標(biāo)體系，構(gòu)建能較為全面的反映公立醫(yī)院社會責(zé)任履行情況的信息披露框架；二是對公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露的評價研究，包括政府、醫(yī)院和患者這三個利益相關(guān)者的不同角度，構(gòu)建對公立醫(yī)院社會責(zé)任信息披露質(zhì)量的評價指標(biāo)體系；三是如何在實證研究基礎(chǔ)上設(shè)計適合我國國情的公立醫(yī)院社會責(zé)任報告和信息管理機(jī)制，探討提升公立醫(yī)院社會責(zé)任實施積極性和質(zhì)量的制度設(shè)計；四是基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，探索區(qū)別于一般經(jīng)營性企業(yè)的民營醫(yī)院社會責(zé)任信息披露內(nèi)容與相關(guān)管理機(jī)制。