李劍欽，楊星辰，史蔚青

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院藥學部，上海 200032)

氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類抗血小板藥物，已經被廣泛應用于急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)后，可以顯著減少心肌梗死、中風、心血管死亡等事件的發(fā)生[1]。然而部分患者在接受治療過程中并沒有達到預期效果，即發(fā)生了氯吡格雷抵抗[2]。P-糖蛋白在小腸上皮細胞中表達，能影響氯吡格雷在小腸和膽小管中的吸收，從而影響血漿中藥物濃度。該蛋白由ABCB1基因編碼。ABCB1轉運蛋白家族是一類跨膜蛋白，其主要功能是利用ATP水解產生的能量將與其結合的底物等主動轉出質膜。ABCB1基因在人類多藥耐藥基因族中起主導作用，其表達受各種因素的影響，屬于可調控基因。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，氯吡格雷的血清濃度和有活性的代謝產物在帶有ABCB1C3435T單核苷酸位點的TT基因型攜帶人群中減少。另一項名為PLATO的臨床試驗發(fā)現(xiàn)[4]，攜帶CC等位基因型患者心血管事件發(fā)生率最高。因此，本研究旨在通過薈萃(meta)分析，基于ABCB1基因多態(tài)性，探討氯吡格雷對ACS患者主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率的影響。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)以及英文數(shù)據(jù)庫Science Citation Index(SCI)、PubMed、EMBase，檢索時間為建庫至 2019年12月，檢索詞為：“氯吡格雷、ABCB1、基因多態(tài)性、clopidogrel、gene polymorphism、major adverse cardiac events”。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究納入的均為心血管疾病(ACS、心絞痛、冠心病、心肌梗死、房顫、擬接受或已接受冠狀動脈介入手術)患者；(2)治療方案為服用氯吡格雷；(3)所有患者全部進行ABCB1C3435T基因檢測和分類；(4)基因型頻率分布必須符合Hardy-Weinberg平衡；(5)隨訪時間≥1個月。排除標準：(1)文獻數(shù)據(jù)匯總分析或文獻綜述；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)試驗設計不嚴謹或數(shù)據(jù)不完整的文獻；(4)基因型頻率不符合Hardy-Weinberg平衡，即P<0.05；(5)終點事件不包含MACE。

1.3 文獻質量評價 由兩名評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，如遇到分歧討論解決或由第三者判定。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用Stata 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。主要觀測目標為研究人群MACE發(fā)生例數(shù)，次要觀測目標為患者心臟病死亡、心肌梗死、中風、支架血栓、出血等情況。計數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)為分析統(tǒng)計量，各效應量用95%置信區(qū)間(95% CI)表示。Q檢驗用于評估異質性并計算I2統(tǒng)計量，當P<0.05或I2>50%時，表明研究結果存在異質性，使用隨機效應模型，否則使用固定效應模型。Z檢驗用于計算合并OR的顯著差異，計算Z檢驗的P值以評估顯著性，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。對具有異質性的亞組進行meta回歸分析，通過多個協(xié)變量引入回歸模型后，根據(jù)研究間方差的變化，解釋異質性的來源。繪制發(fā)表偏倚的漏斗圖，并用Egger’s回歸評估發(fā)表偏倚，計算P值。當P>0.05時，認為不存在發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 根據(jù)檢索詞在各數(shù)據(jù)庫中進行檢索，最終檢索到92篇文獻。根據(jù)文獻納入及排除標準，通過閱讀標題、摘要和全文，最終共納入13篇文獻[3-15]?？偛±龜?shù)為12 970例，納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息Table 1 Basic information of the included literature

2.2 Meta分析結果

2.2.1ABCB1C3435T基因多態(tài)性 在ABCB1C3435T中，C為野生型基因，T為突變型基因，本研究選取3種主要的基因模型進行meta分析，分別為等位基因模型(CvsT)，顯性基因模型(TT+CTvsCC)，隱性基因模型(TTvsCT+CC)。

2.2.2 各基因亞組模型 對納入的13項研究提取計數(shù)資料進行異質性檢驗，結果顯示，等位基因模型中的9項研究[3-6,8,10-13]I2=54.20%，P<0.05，顯性基因模型中的11項研究[3-6,8,10-15]I2=53.90%，P<0.05，文獻數(shù)據(jù)之間存在異質性，采用隨機效應模型；隱性基因模型中的10項研究[3-8,10-13]I2=0.66%，P>0.05，文獻數(shù)據(jù)之間無異質性，采用固定效應模型。Meta分析顯示，ABCB1C3435T基因位點多態(tài)性與MACE發(fā)生率不存在統(tǒng)計學差異：等位基因模型(見圖1)OR=1.11，95% CI(0.94,1.30)，顯性基因模型(見圖2)OR=1.03，95% CI(0.82,1.31)，隱性基因模型(見圖3、圖4)OR=1.13，95% CI(0.99,1.30)；而在隱性基因模型中，使用負荷劑量為300 mg的氯吡格雷MACE發(fā)生率存在顯著差異(P<0.05)，歐洲人群的MACE發(fā)生率也存在顯著差異(P<0.05)；在所有MACE中，心肌梗死的發(fā)生率存在顯著差異(P<0.01，見圖5)，早期MACE、心臟病死亡、中風、支架血栓的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

研究T事件例數(shù)C事件例數(shù)權重(%)OR值(隨機效應模型,95% CI)OR值(隨機效應模型,95% CI)歐洲人群 Anselmi C V[10]1081 3631041 49714.541.17[0.88,1.55] Campo G[11]24329143094.631.71[0.87,3.38] Mega J L[5]1601 7161081 49615.861.36[1.05,1.75] Simon T[3]3182 1982622 17820.111.24[1.04,1.47] Wallentin L[4]5075 2905094 90822.560.92[0.80,1.04] Spiewak M[12]12808962.591.94[0.75,5.01] 亞組例數(shù)1 12910 9761 00510 48480.411.19[0.98,1.45] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=15.10,df=5,P=0.01;I2=66.90% 亞組效應檢查 Z=1.79,P>0.05亞洲人群 SU Jia[6]28157562877.120.87[0.52,1.45] Jeong Y H[8]7183193752.930.73[0.30,1.78] 亞組例數(shù)353407566210.050.83[0.53,1.30] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=0.10,df=1,P=0.753;I2=0.00% 亞組效應檢查 Z=0.81,P>0.05非洲人群 Khalil B M[13]621471062339.540.87[0.58,1.33] 亞組效應檢查Z=0.63,P>0.05總例數(shù)1 22611 4631 18611 3791001.11[0.94,1.30]總體異質性檢驗 Heterogeneity statistic=17.45,df=8,P=0.026;I2=54.20%總體效應檢查 Z=1.27,P>0.05

研究TT+CT事件例數(shù)CC事件例數(shù)權重(%)OR值(隨機效應模型,95% CI)OR值(隨機效應模型,95% CI)歐洲人群 Anselmi C V[10]829542437011.591.36[0.85, 2.17] Campo G[11]182311691.276.45[0.85,48.92] Mega J L[5]1081 1422633012.171.22[0.78, 1.91] Simon T[3]2331 6245756415.831.49[1.10, 2.03] Wallentin L[4]3703 9041381 19518.540.80[0.65, 0.99] Spiewak M[12]9621261.174.25[0.51,35.37] Tiroch K A[15]1797256020314.770.78[0.55, 1.10] 亞組例數(shù)9998 6423072 75775.351.14[0.84, 1.56] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=20.36,df=6,P=0.02;I2=70.50% 亞組效應檢查 Z=0.85,P>0.05亞洲人群 SU Jia[6]2210420767.520.75[0.38,1.50] Jeong Y H[8]614271243.690.74[0.24,2.26] WANG Xiaodong[14]5172153644.220.70[0.25,1.95] 亞組例數(shù)334184256415.430.73[0.44,1.23] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=0.01,df=2,P=0.993;I2=0.00% 亞組效應檢查 Z=1.18,P>0.05非洲人群 Tiroch K A[15]179725602039.220.94[0.52,1.69] 亞組效應檢查 Z=0.22,P>0.05總例數(shù)1 0839 1773823 3941001.03[0.82,1.31]總體異質性檢驗 Heterogeneity statistic=21.71,df=10,P=0.017;I2=53.90%總體效應檢查 Z=0.27,P>0.05

2.2.3 發(fā)表偏倚和Egger’s回歸圖ABCB1C3435T各基因亞組發(fā)表偏倚漏斗圖見圖6。由圖6可見，等位基因模型、顯性基因模型可能存在輕微的偏倚；隱性基因模型無明顯發(fā)表偏倚。采用Egger’s 檢驗進行偏倚分析，結果顯示，等位基因中bias(即Egger’s檢驗中的斜率)的t=0.77，P=0.468，95% CI(-1.45,2.85)；顯性基因中bias的t=1.12，P=0.294，95% CI(-0.91,2.70)；隱性基因中bias的t=0.37，P=0.720，95% CI(-1.13,1.56)；95% CI均包含0，提示入選的文獻無明顯發(fā)表偏倚。

研究TT事件例數(shù)CT+CC事件例數(shù)權重(%)OR值(固定效應模型,95% CI)OR值(固定效應模型,95% CI)歐洲人群 Anselmi C V[10]26301801 0238.601.11[0.70,1.77] Campo G[11]674132261.531.45[0.53,3.95] Mega J L[5]52414821 05810.441.71[1.18,2.47] Galeazzi R[7]13567441.561.60[0.58,4.43] Simon T[3]855742051 61423.711.19[0.91,1.57] Wallentin L[4]1371 3863713 71347.030.99[0.80,1.21] Spiewak M[12]3187700.621.80[0.42,7.79] 亞組例數(shù)3222 8237657 74893.481.16[1.01,1.33] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=7.58,df=6,P=0.270;I2=20.80% 亞組效應檢查 Z=2.04,P<0.05亞洲人群 SU Jia[6]625361551.971.04[0.39,2.81] Jeong Y H[8]134122320.770.56[0.07,4.41] 亞組例數(shù)759483872.740.91[0.37,2.19] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=0.29,df=1,P=0.589;I2=0.00% 亞組效應檢查 Z=0.22,P>0.05(續(xù)下頁)(接上頁)非洲人群 Khalil B M[13]1130731603.780.69[0.31,2.19] 亞組效應檢查 Z=0.90,P>0.05總例數(shù)3402 9128868 2951001.13[0.99,1.30]總體異質性檢驗 Heterogeneity statistic=9.64,df=9,P=0.381;I2=6.60%總體效應檢查 Z=1.79,P>0.05

研究TT事件例數(shù)CT+CC事件例數(shù)權重(%)OR值(固定效應模型,95% CI)OR值(固定效應模型,95% CI)負荷劑量600 mg,維持劑量75 mg Anselmi C V[10]26301801 0238.601.11[0.70,1.77] Campo G[11]674132261.531.45[0.53,3.95] Jeong Y H[8]134122320.770.56[0.07,4.41] 亞組例數(shù)334091051 48110.901.12[0.74,1.69] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=0.69,df=2,P=0.709;I2=0.00% 亞組效應檢查 Z=0.55,P>0.05負荷劑量300 mg,維持劑量75 mg Mega J L[5]52414821 05810.441.71[1.18,2.47] SU Jia[6]625361551.971.04[0.39,2.81] Galeazzi R[7]13567441.561.60[0.58,4.43] 亞組例數(shù)714951251 25713.961.60[1.16,2.22] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=0.84,df=2,P=0.658;I2=0.00% 亞組效應檢查 Z=2.84,P<0.01其他 Simon T[3]855742051 61423.711.19[0.91,1.57] Wallentin L[4]1371 3863713 71347.030.99[0.80,1.21] Spiewak M[12]3187700.621.80[0.42,7.79] Khalil B M[13]1130731603.780.69[0.31,2.19] 亞組例數(shù)2362 0086565 55775.141.04[0.89,1.23] 亞組異質性檢驗 Heterogeneity statistic=2.76,df=3,P=0.431;I2=0.00% 亞組效應檢查 Z=0.54,P>0.05總例數(shù)3402 9128868 2951001.13[0.99,1.30]總體異質性檢驗 Heterogeneity statistic=9.64,df=9,P=0.381;I2=6.60%總體效應檢查 Z=1.79,P>0.05

研究TT事件例數(shù)CT+CC事件例數(shù)權重(%)OR值(固定效應模型,95% CI)OR值(固定效應模型,95% CI)Mega J L[5]48414701 05781.841.85[1.26,2.72]SU Jia[6]4252615514.250.95[0.30,2.98]白 瑩[9]03862613.910.51[0.03,9.24]總例數(shù)524771021 4731001.67[1.17,2.39]總體異質性檢驗 Heterogeneity chi-squared=1.85,df=2,P=0.396;I2=0.00%總體效應檢查 Z=2.79,P<0.01

圖6 ABCB1 C3435T各基因亞組研究相關文獻的發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 6 Funnel plots of the literature of studies on ABCB1 C3435T gene subgroupsA:等位基因模型；B：顯性基因模型；C：隱性基因模型

2.2.4 Meta回歸分析 在ABCB1C3435T各基因亞組中，等位基因模型、顯性基因模型存在一定的異質性，現(xiàn)以各研究的發(fā)表年份、研究人群所屬地區(qū)、氯吡格雷用藥方案為協(xié)變量進行meta回歸分析，結果顯示，在等位基因模型和顯性基因模型中，分別引入3個協(xié)變量，P均>0.05。等位基因模型中，三者研究間方差由0.025 5分別降為0.023 71、0.021 58和0.009 957，表明有7.02%的異質性來源于發(fā)表年份，15.37%的異質性來源于研究人群所屬地區(qū)，60.95%的異質性來源于氯吡格雷用藥方案；在顯性基因模型中，三者研究間方差由0.066 8分別降為0.060 96、0.060 9和0.063 18，表明有8.74%的異質性來源于發(fā)表年份，8.83%的異質性來源于研究人群，5.42%的異質性來源于氯吡格雷用藥方案。綜上所述，在等位基因模型中，氯吡格雷用藥方案的差異可能是異質性的來源之一。

3 討 論

本研究主要通過觀察對比在ABCB1C3435T基因多態(tài)性下，各地區(qū)人群使用不同劑量的氯吡格雷進行治療后的MACE發(fā)生率以及心臟病死亡、心肌梗死、中風、支架血栓等情況，對納入的13項研究的數(shù)據(jù)進行分析和比較。結果表明，使用負荷劑量為300 mg的氯吡格雷，MACE發(fā)生率存在顯著差異(P<0.05)，歐洲人群的MACE發(fā)生率也存在顯著差異(P<0.05)；在所有MACE中，心肌梗死的發(fā)生率存在顯著差異(P<0.01)。

本次meta分析尚存在一些不足之處：(1)由于目前還沒有一個專門針對基因多態(tài)性meta分析的質量評價標準，無法有效地評估納入研究的質量；(2)部分地區(qū)的文獻數(shù)量過少，導致證據(jù)不足，這些對整體證據(jù)級別可能會產生一定的負面影響；(3)納入的部分研究未將各基因分布情況一一列出，致使各基因亞組未能將所有研究中的患者納入分析；(4)納入的研究中多有提及患者出血情況，但大多數(shù)研究均把嚴重出血與輕微出血情況合并在一起探討，單獨列出嚴重出血情況的研究很少，考慮到嚴重出血情況才更具有臨床意義，故本研究未對出血情況進行meta分析。因此，尚需大量長期、大樣本的臨床研究來獲得更為可靠的結論，進一步研究ABCB1C3435T基因位點多態(tài)性與MACE發(fā)生率的關系。