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        急性腦梗死靜脈溶栓前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分與收縮壓變化值在顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化中的預(yù)測(cè)價(jià)值

        2021-03-05 06:32:22徐陽(yáng)金凡夫趙麗黃四妹趙守財(cái)劉海榮儲(chǔ)照虎
        安徽醫(yī)藥 2021年2期
        關(guān)鍵詞:收縮壓溶栓腦梗死

        徐陽(yáng),金凡夫,趙麗,黃四妹,趙守財(cái),劉海榮,儲(chǔ)照虎

        作者單位:1皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 蕪湖241000;2皖南醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院,安徽 蕪湖241000

        急性腦梗死病人(acute cerebral infarction,ACI)發(fā)病后在溶栓時(shí)間窗內(nèi)首選靜脈溶栓治療,主要先通過(guò)靜脈注射重組組織型纖溶酶或者尿激酶靜滴使血栓溶解、血流復(fù)灌,挽救瀕臨死亡的缺血半暗帶神經(jīng)元功能。但是溶栓亦是一種獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存的治療,部分病人在接受溶栓治療之后會(huì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化現(xiàn)象(hemorrhagic transformation,HT),對(duì)溶栓治療的有效性和安全性造成影響,甚至可造成病人病情加重和死亡。

        HT是指伴隨缺血腦組織血流再通,而出現(xiàn)的繼發(fā)性出血現(xiàn)象。腦梗死后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化是由于血腦屏障破壞和細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致這與原發(fā)性腦出血其發(fā)病機(jī)制不同,HT 病人急性期進(jìn)程中,腦血管梗阻導(dǎo)致大腦組織血、氧供給不足,從而誘導(dǎo)的多種級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步誘發(fā)腦損傷。這種神經(jīng)元損傷直接與其直接引起的功能缺損的嚴(yán)重程度相關(guān)。同時(shí)血管閉塞與復(fù)灌會(huì)引起顱內(nèi)灌注壓的變化,外周血壓波動(dòng)從一定程度上能反映顱內(nèi)血管及灌注狀態(tài)。本研究旨在探討通過(guò)急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與靜脈溶栓前后收縮壓的臨床意義,探索溶栓后出血性轉(zhuǎn)化和病人預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集2018 年1 月1 日至2019 年11月30 日皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的123 例接受靜脈溶栓治療的腦梗死病人的病歷資料為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次出現(xiàn)腦梗死病人,溶栓治療前頭顱CT 檢查排除顱內(nèi)出血,符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》靜脈溶栓治療人選標(biāo)準(zhǔn);②未使用嚴(yán)重影響血壓的藥物;③病人或其近親屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)出血史者;②發(fā)病時(shí)間>4.5 h;③嚴(yán)重認(rèn)知功能異常者;④肝腎功能不全者、自身免疫系統(tǒng)疾病者、凝血異常者;⑤排除橋接取栓等血管內(nèi)治療的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        1.2 方法

        收集兩組病人基線數(shù)據(jù)資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、發(fā)病到靜脈溶栓治療時(shí)間。急診醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)使用上海醫(yī)療器械XJ11E臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)得溶栓前血壓值(收縮壓和舒張壓),同時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分,評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能缺損程度。符合適應(yīng)癥病人在完成溶栓治療后測(cè)得2 h 血壓值和進(jìn)行NIHSS 評(píng)分。溶栓后24 h 和出院前1 d 復(fù)查頭顱CT 判斷是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化,溶栓后第7 天進(jìn)行mRS 評(píng)分。探索和預(yù)測(cè)急性腦梗死病人靜脈溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

        1.3 質(zhì)量控制

        對(duì)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員NIHSS 和血壓測(cè)量方法進(jìn)行培訓(xùn)。在收集現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)過(guò)程中,按照既定的卒中“綠色通道”規(guī)范化實(shí)施方案進(jìn)行。具體方案如下:急診醫(yī)師接診時(shí)進(jìn)行溶栓前血壓值測(cè)量、NIHSS 評(píng)分,急診護(hù)士在溶栓前復(fù)核血壓值和NIHSS 評(píng)分。急診醫(yī)護(hù)人員均不了解病人分組情況。按照綠色通道流程,病人進(jìn)入病房溶栓治療后,由床位醫(yī)師獲取溶栓后血壓值和NIHSS 評(píng)分,床位護(hù)士復(fù)核血壓值和NIHSS評(píng)分。如兩人NIHSS評(píng)分出現(xiàn)差異,請(qǐng)第三位高一級(jí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師參與研判。床位醫(yī)護(hù)人員均不了解病人分組情況。以上每個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)采用雙人獨(dú)立錄入法。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用x ± s或中位數(shù)及下、上四分位數(shù)[M(P,P)]表示,計(jì)數(shù)資料使用頻率百分比表示。單因素分析中,計(jì)量資料使用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料使用χ檢驗(yàn)。多因素分析使用logistic 逐步回歸方法分析。當(dāng)P <0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        單因素分析:123 例靜脈溶栓的病人中非出血組98 例,出血轉(zhuǎn)化組納入25 例。出血轉(zhuǎn)化組男17例,女8 例,年齡(71.64±10.56)歲;未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化病人中,男62 例,女36 例,年齡(63.85±12.42)歲。在單因素分析中,年齡的增加與發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P=0.005)。兩組性別、吸煙、飲酒等基線數(shù)據(jù)資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);與非出血轉(zhuǎn)化組比較,出血轉(zhuǎn)化組溶栓前NIHSS 評(píng)分(P=0.043)、溶栓后NIHSS 評(píng)分(P=0.002)以及溶栓前后NIHSS 評(píng)分變化值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.001)。出血轉(zhuǎn)化組的溶栓前收縮壓(P=0.033)和溶栓前后收縮壓的變化值均顯著大于非出血轉(zhuǎn)化組(P=0.011),而兩組溶栓后收縮壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。對(duì)于兩組病人溶栓前舒張壓、溶栓后舒張壓以及溶栓前后舒張壓的變化值,均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表1。

        年齡變量與收縮壓(r=0.709,P=0.034)、NIHSS評(píng)分(r=-0.198,P=0.028)均存在線性相關(guān)。將單因素分析中顯著差異的指標(biāo)溶栓前后收縮壓的變化值(賦值:實(shí)測(cè)值)及溶栓前后NIHSS 評(píng)分變化值(賦值:實(shí)測(cè)值)作為自變量,以溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化(賦值:無(wú)= 0,有= 1)作為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 逐步回歸分析,結(jié)果顯示溶栓前后收縮壓的變化值及溶栓前后NIHSS 評(píng)分變化值是溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(表2)。

        病人愈后:病人溶栓后第7 天的mRS 評(píng)分量表作為病人愈后的指標(biāo),用二分法,將病人分別以收縮壓變化值和NIHSS 評(píng)分變化值的大小分為高組和低組。分別比較其第7 天mRS 評(píng)分,NIHSS 評(píng)分變化值高組與低組之間(P <0.001)以及收縮壓變化值高組與低組間(P=0.039)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓前后收縮壓變化值和NIHSS 評(píng)分變化值均對(duì)病人愈后有顯著影響(圖1,2)。

        圖1 溶栓前后NIHSS變化值分組病人第7天mRS評(píng)分

        圖2 溶栓前后收縮壓變化值分組病人第7天mRS評(píng)分

        3 討論

        急性腦梗死病人溶栓后出血的發(fā)生率約為11%左右,本研究納入病人發(fā)病率與該研究大致相近。由于年齡、基礎(chǔ)疾病等的不同,HT 的發(fā)生在不同人群顯示出不同的易感性。近年來(lái),大量研究致力于探究HT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素,且已證實(shí)HT 的發(fā)生與年齡、血脂水平、是否合并房顫等密切相關(guān)。但是HT 的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素相互作用的共同結(jié)果,單一危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)具有局限性。在本研究納入病人中,年齡增加與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的提高顯著相關(guān)。對(duì)應(yīng)于臨床實(shí)踐,高齡病人隨著血管脆性加大,其血壓更難控制穩(wěn)定,溶栓前后血壓的波動(dòng)較大。高齡病人在接受靜脈溶栓治療后NIHSS 評(píng)分的變化值小,其癥狀改善程度越小。我們將研究提示年齡變量與收縮壓變化值、NIHSS 評(píng)分變化這兩個(gè)變量間存在共線性。為排除自變量間的相互影響,我們?cè)诙嘁蛩胤治鰰r(shí)采取logistic 逐步回歸的方法。

        表1 急性腦梗死靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的單因素分析

        表2 溶栓前后收縮壓和NIHSS評(píng)分改變的logistic逐步回歸分析

        3.1 溶栓后NIHSS 評(píng)分與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系

        研究指出溶栓前NIHSS 評(píng)分大于18分的腦梗死病人,發(fā)生出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)極高。對(duì)于溶栓前NIHSS 評(píng)分高的病人,密切監(jiān)測(cè)其溶栓后NIHSS 評(píng)分的變化情況,應(yīng)格外警惕發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的可能。logistic 逐步回歸分析提示,溶栓后NIHSS 評(píng)分變化值較小是腦梗死病人溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分改善越小,神經(jīng)功能缺損癥狀越重。這與張海華等研究者報(bào)道的靜脈溶栓后急性缺血性卒中病人神經(jīng)缺損程度與出血轉(zhuǎn)化有關(guān)的研究結(jié)果一致。治療后2 h NIHSS 評(píng)分反應(yīng)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度和恢復(fù)情況,分值較高者恢復(fù)較差,出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。

        3.2 溶栓后收縮壓與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系

        溶栓后收縮壓可能是溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。王昊等研究指出基線收縮壓>165 mmHg 時(shí),腦梗死溶栓后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)增高25%左右。這提示溶栓前高收縮壓可能是出血轉(zhuǎn)換的危險(xiǎn)因素之一,在本研究中,溶栓前收縮壓出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在溶栓治療前應(yīng)加強(qiáng)血壓控制,溶栓中及溶栓后密切觀察收縮壓水平,使其維持在相對(duì)穩(wěn)定和正常的水平。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致血管壁硬化,脆性增加,腦缺血后血壓應(yīng)激性升高。溶栓后血流恢復(fù)時(shí)高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小血管周?chē)啄ぷ儽。黾友芡ㄍ感?,血腦屏障遭到破壞,促使血管成纖維素樣壞死,損害血管壁的完整性,導(dǎo)致其極易發(fā)生外滲形成水腫,增加溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)。已受損的血管壁在高壓力作用下易破裂出血。此外收縮壓升高還會(huì)提升血-腦脊液屏障及細(xì)胞外基質(zhì)的通透性,引發(fā)血漿外滲、水腫等異常情況,加重腦出血程度,這也是高血壓病史病人更易發(fā)生HT 的原因。在此基礎(chǔ)上logistic 逐步回歸分析結(jié)果顯示,溶栓前后收縮壓變化值是腦梗死病人溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。這提示溶栓前收縮壓高值的病人在降壓時(shí),降壓速度不能過(guò)快,降壓幅度過(guò)大會(huì)造成腦血管關(guān)注不足導(dǎo)致腦梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,病人預(yù)后會(huì)變差。將血壓穩(wěn)定控制在正常值范圍內(nèi),可降低溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

        本研究將研究對(duì)象根據(jù)溶栓后收縮壓變化值的高低分為兩組,結(jié)果顯示溶栓前后收縮壓變化越大,病人的功能愈后越差。這與多位研究者的研究結(jié)果相符合,對(duì)接受溶栓治療的病人而言,控制溶栓后早期血壓的波動(dòng)對(duì)改善病人的愈后很有幫助。

        4 結(jié)論

        年齡的增加、收縮壓溶栓前后的差值變大、而NIHSS評(píng)分的差值變小是腦梗病人接受溶栓治療出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。尤其是溶栓前NIHSS 評(píng)分較高、收縮壓較高的高齡病人,需要嚴(yán)格急性腦梗死病人溶栓前評(píng)估,對(duì)溶栓前、溶栓中及溶栓后短時(shí)間內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)血壓波動(dòng)的檢測(cè)和干預(yù),降低出血風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后。

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