沈俏微，徐學(xué)軍，黃象瓊，向彩云，鄭曉玲

與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、操作精細(xì)及恢復(fù)快等優(yōu)點而得到廣泛應(yīng)用。婦科腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹及頭低臀高位截石位，CO2氣腹增加了患者腹腔的壓力，頭低臀高截石位導(dǎo)致膈肌向胸腔移動，對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和身體各部位都會產(chǎn)生一系列的影響[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及相關(guān)器械的不斷進(jìn)步完善，腹腔鏡手術(shù)的范圍及難度不斷加大，CO2氣腹合并頭低臀高截石位引起機(jī)體病理生理的變化已受到臨床的廣泛關(guān)注與探究[2]?，F(xiàn)就其影響機(jī)制與改進(jìn)預(yù)防策略進(jìn)行綜述。

1 對機(jī)體的影響

1.1 對呼吸系統(tǒng)的影響 為了更好的暴露手術(shù)視野和操作方便，腹腔鏡手術(shù)需建立CO2氣腹，維持正壓[一般為12～15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）]。氣腹的建立加上術(shù)中保持頭低臀高位，使患者的膈肌因重力作用而抬高，膈肌運(yùn)動受限，肺順應(yīng)性降低，可能導(dǎo)致術(shù)后肺部相關(guān)疾病。同時，大量的CO2氣體通過腹膜被吸收到血液中，會干擾患者血液的酸堿平衡，產(chǎn)生高碳酸血癥，降低氧飽和度[3]。隨著手術(shù)時間的增加，這些癥狀會更加明顯。CO2氣腹和頭低位臀高位在不改變呼吸機(jī)參數(shù)和調(diào)整氣管插管深度的情況下，還會引起氣道峰壓升高[4]。

1.2 對循環(huán)系統(tǒng)的影響 除了給患者的呼吸系統(tǒng)帶來一系列變化外，還會對患者的循環(huán)系統(tǒng)造成影響。婦科腹腔鏡手術(shù)中，頭低臀高合并CO2氣腹建立后，CO2氣腹刺激機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺、血管加壓素及腎素血管緊張素等血管收縮劑的分泌，增加外周阻力，這些都是可能導(dǎo)致患者平均動脈壓升高的因素[5]。王輝等[6]對26 例老年人腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的腦循環(huán)進(jìn)行了連續(xù)觀察，研究發(fā)現(xiàn)氣腹后患者各時間點的平均動脈壓均高于氣腹前。其認(rèn)為CO2氣腹的建立限制了膈肌的運(yùn)動，增加了胸腔壓力，阻礙了顱內(nèi)靜脈回流，增加了顱內(nèi)壓。為了保持足夠的腦循環(huán)灌注，可使平均動脈壓升高。也有研究指出，CO2氣腹合并頭低臀高時，左室及右室收縮末容積、左室及右室舒張末容積均增大，不僅心臟的血容量會增加，而且心臟做功也會增加，因此會導(dǎo)致心率加快、心輸出量和血壓的升高[7]。

1.3 對凝血及纖溶功能的影響 程艷等[8]選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)60 例患者，將其根據(jù)氣腹壓力不同隨機(jī)分為低壓力組（10 mmHg）和高壓力組（14 mmHg），于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后24 h抽取靜脈血，檢測凝血酶源時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）水平，以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后FIB、DD 水平較術(shù)前均顯著上升，且高壓力組DD、FIB的上升幅度顯著大于低壓力組。他們認(rèn)為在腹腔鏡手術(shù)中，受到氣腹等因素的影響，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而釋放大量組織凝血活酶導(dǎo)致DD、FIB 水平上升，并且隨氣腹壓力的增加，凝血系統(tǒng)的激活和繼發(fā)纖溶活性越發(fā)強(qiáng)烈。另外，CO2氣腹使腹內(nèi)壓升高，肝血管和門靜脈阻力增加，導(dǎo)致內(nèi)臟動脈反射性收縮，減少內(nèi)臟血流，導(dǎo)致肝臟暫時性的缺血。氣腹解除后，內(nèi)臟血流再灌注，造成肝缺血-再灌注損傷，因此，凝血和纖溶系統(tǒng)也可能會受到影響[9]。

1.4 對下肢血流的影響 婦科腹腔鏡手術(shù)操作常以腹部、陰道聯(lián)合進(jìn)行，安置體位為頭低臀高截石位，這種體位有利于手術(shù)野的暴露，便于手術(shù)操作。截石位安置時，患者仰臥，臀部移到床邊雙髖屈曲，大腿抬高，支腿架拖住膝部，小腿自然下垂，下肢盡量外展，充分暴露會陰，大腿前屈度根據(jù)手術(shù)需要而改變。由于這種特殊的體位安置方法加上術(shù)中需要建立人工CO2氣腹，在臨床應(yīng)用中易影響患者下肢的血流動力學(xué)，給患者帶來不必要的痛苦。首先，截石位手術(shù)時由于麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)阻滯，下肢血管擴(kuò)張以及支腿架對腘窩的直接壓迫，使血流方向發(fā)生改變，且血流緩慢，造成下肢血液循環(huán)不暢，隨著手術(shù)時間的增加，術(shù)后下肢會出現(xiàn)麻木和疼痛[10]。此外，CO2氣腹也影響患者下肢血液循環(huán)，趙娜等[11]對110 例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的下肢血流動力學(xué)進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹激活了患者的凝血系統(tǒng)，患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的時間早于開腹手術(shù)。尹善德等[12]在相同的CO2氣腹壓力及不同的體位下，對婦科腹腔鏡手術(shù)患者用彩色多普勒超聲測量其股靜脈的直徑及血流速度，結(jié)果表明雖然頭低臀高位截石位本身可能會促進(jìn)下肢靜脈的回流，但是該體位對下肢靜脈血液回流的促進(jìn)作用遠(yuǎn)不及CO2氣腹對下肢靜脈血液回流的阻滯作用，從而引起術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生。

1.5 對眼壓的影響 眼球是一個密閉的空腔，其構(gòu)造分眼球壁和內(nèi)容物（房水、晶狀體、玻璃體）兩部分，房水、晶狀體及玻璃體作用于眼球壁的壓力即為眼內(nèi)壓，簡稱為眼壓。眼壓的正常值范圍為10 ～21 mmHg，眼壓異常升高與視神經(jīng)受損有著密切聯(lián)系[13]。有研究顯示，在腹腔鏡手術(shù)時，頭低臀高位的建立以及CO2氣腹的注入會使患者的眼壓迅速升高，增高幅度可達(dá)10 mmHg[14]。Grosso等[15]在保持氣腹壓相同標(biāo)準(zhǔn)的情況下，把29 例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者分成頭低臀高截石位組和未頭低臀高組，動態(tài)監(jiān)測了患者術(shù)中的眼壓，結(jié)果顯示相比未頭低臀高組，頭低臀高組的患者眼壓升高幅度大和波動范圍大。原因則是該手術(shù)體位使患者眼底動脈收縮影響視網(wǎng)膜血流供應(yīng)，同時靜脈回流障礙，靜脈淤血，房水流出率減少，使得患者眼壓急劇升高。

1.6 術(shù)后肩痛 原因是建立人工氣腹時向患者體內(nèi)注入CO2，CO2溶于腹腔內(nèi)的液體，與之發(fā)生反應(yīng)，形成一種酸性液體，再加上頭低臀高的手術(shù)體位，隨著重力作用向膈肌方向聚集，刺激膈神經(jīng)和膈肌，進(jìn)而產(chǎn)生肩部的疼痛[16]。其次，CO2氣腹的建立使患者腹腔內(nèi)壓力升高，高腹內(nèi)壓增加了膈肌的張力，牽拉膈肌纖維，隨著手術(shù)時間的延長，持續(xù)牽張的膈肌纖維反射性刺激膈神經(jīng)，也會使患者肩部疼痛的癥狀加重[17]。另外，婦科腹腔鏡手術(shù)特殊的頭低臀高位導(dǎo)致的肩部承重也是引發(fā)患者術(shù)后肩痛的原因之一。

1.7 皮下氣腫 腹腔鏡手術(shù)人工氣腹時發(fā)生CO2皮下氣腫是比較常見的并發(fā)癥，由于盆腔疏松的結(jié)締組織相對于平滑而致密的腹膜有更高的CO2吸收能力，因此在盆腔淋巴清掃這類有大面積疏松組織暴露或者腎臟、前列腺和腹股溝疝等需要造成人工腔隙，發(fā)生皮下氣腫后，較高壓力的CO2在皮下組織中被迅速吸收入血，PaCO2增高更會明顯。嚴(yán)重的皮下氣腫導(dǎo)致高碳酸血癥可使患者血漿中兒茶酚胺含量上升2 ～3 倍，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致患者HR 加快及血壓上升等血流動力學(xué)的激烈波動[18]。針對這種情況，主要的治療措施是加強(qiáng)機(jī)械性通氣。輕微的皮下氣腫多在術(shù)后2 d 左右吸收[19]，不用特殊處理，患者通過術(shù)后吸氧即可糾正呼吸性酸中毒癥狀。腹腔鏡術(shù)后的皮下氣腫多發(fā)生于穿刺口附近，是由于術(shù)中及術(shù)后殘留的CO2氣體從穿刺孔彌散、滲漏至皮下引起，臨床表現(xiàn)是局部捻發(fā)感，與手術(shù)時間長和氣腹壓力過高有關(guān)[18-19]。

1.8 下肢肌肉神經(jīng)損傷 傳統(tǒng)截石位安置時，患者支腿架過高、兩支腿架之間距離太大，就會引起髖部過度屈曲或過度外展，牽拉大腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)和坐骨神經(jīng)以及伴行的肌肉群，牽拉大腿肌群，易造成一過性的肌肉和神經(jīng)受損，表現(xiàn)為術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)及小腿麻木和疼痛[20]。另外有研究表明，手術(shù)時腘窩受壓和小腿過度屈曲會導(dǎo)致腓總神經(jīng)受損[21]。

2 預(yù)防措施

2.1 優(yōu)化CO2氣腹的建立

2.1.1 最低氣腹壓力 在臨床實踐中往往將氣腹壓力維持在不影響手術(shù)操作的最低水平。周澤宇等[22]對180 名行機(jī)器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分成低（10 mmHg）、中（12 mmHg）、高（14 mmHg）氣腹，比較術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生情況，結(jié)果表明低氣腹（10 mmHg）可有效降低術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率，減輕疼痛的程度。分析原因主要是10 mmHg 氣腹壓力可有效降低呼氣末CO2的上升速度及幅度，從而對其張力造成膈肌纖維的牽拉，起到有效的緩解作用，最終減輕了CO2對膈肌的刺激，有效減輕疼痛程度。此外，低氣腹壓力可使患者機(jī)體內(nèi)殘存的CO2量減少，有效避免高氣腹造成的患者膈下穹窿擴(kuò)張及膈肌上抬對膈肌及三角韌帶的擴(kuò)張，降低了對膈神經(jīng)的刺激作用。程燕等[8]指出術(shù)中低氣腹壓力和高氣腹壓力均可導(dǎo)致術(shù)后高凝狀態(tài)，但低氣腹壓力對凝血和纖溶功能影響較小，有利于預(yù)防靜脈血栓形成。

2.1.2 氣腹壓力梯度控制方案 吳延華等[23]建議采用壓力梯度控制的方案建立氣腹，對早期階段的CO2氣腹壓力采用5、9、12 mmHg 三段梯度控制，并在每個梯度間增加1min 間歇期，從而延長了膈肌上抬的時間。在腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓上升的過程中增加了一段時間的反應(yīng)期，使肺功能隨著胸腔壓力的三段梯度逐步實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)，一定程度改善肺的順應(yīng)性，讓通氣和換氣之間達(dá)到新的平衡，改善氣體交換，減少CO2短時間內(nèi)的大量蓄積，從而改善氣腹早期手術(shù)患者的呼吸功能。

2.1.3 建立加溫、加濕的CO2氣腹 袁磊等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)加濕加溫CO2氣腹較常規(guī)CO2氣腹可明顯降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的血流動力學(xué)參數(shù)，穩(wěn)定術(shù)后體溫，減少對呼吸系統(tǒng)及胃腸功能的影響，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。也有研究者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)過程中向腹腔內(nèi)注入溫度與體溫接近的CO2氣體可提供更接近腹膜的固有環(huán)境，從而降低腹膜滲出物白細(xì)胞介素的濃度，進(jìn)而減少對機(jī)體的創(chuàng)傷[25]。

2.2 頭低臀高截石位改進(jìn)的研究 頭低臀高截石位安置時主要有四要點：膝關(guān)節(jié)屈曲度（大腿與小腿所成角度）、髖關(guān)節(jié)外展度（兩大腿分開角度）、髖關(guān)節(jié)屈曲度（大腿與身體長軸所成角度）和身體傾斜度（身體長軸與地面所成角度）。目前國內(nèi)外均有學(xué)者對截石位進(jìn)行了改進(jìn)，現(xiàn)對改進(jìn)后情況進(jìn)行分析。

2.2.1 對膝部安置的改進(jìn) 各學(xué)者對安置截石位時膝部改進(jìn)的方向基本一致，多是針對傳統(tǒng)截石位壓迫腘窩進(jìn)行改進(jìn)，即托腿板托住小腿肌肉豐滿的部位，避開腘窩、小腿與身體長軸平行或踝部略高于膝部，膝部屈曲度在90 °～100 °，這樣能減少支腿架對腘窩的壓迫，增加下肢的靜脈回流[26]。

2.2.2 對髖部安置的改進(jìn) 國內(nèi)外對髖部安置的改進(jìn)方法包括兩部分：（1）髖關(guān)節(jié)外展度，即兩大腿分開的角度。Abdalmageed等[20]建議腿部外展小于90°較為合理，大于90°可能會引起股神經(jīng)損傷。（2）髖關(guān)節(jié)屈曲度，即身體長軸與大腿所成的角度。Wilson 等[27]研究建議，髖部屈曲度不應(yīng)小于90°，髖部過度屈曲和外展?fàn)坷窠?jīng)是術(shù)后閉孔神經(jīng)和大腿外側(cè)皮神經(jīng)損傷的相關(guān)因素。李艷菊等[21]建議，婦科腹腔鏡截石位安置時髖關(guān)節(jié)屈曲度為135°～150°時，能減少患者下肢的麻木疼痛發(fā)生率，且不會影響手術(shù)時間，可在臨床上應(yīng)用。

2.3 對身體傾斜度的改進(jìn) 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)身體傾斜度在30°（即頭低臀高30°）。有研究表明，截石位身體傾斜角度越大，患者術(shù)后肩痛的發(fā)生率越大，疼痛程度也隨之增加。趙艷春等[28]認(rèn)為肩下放置甲狀腺斜坡墊，可有效防止手術(shù)過程中身體自然下滑，同時使頭肩部抬高，促進(jìn)患者頭面部的血液回流，可以顯著降低術(shù)后眼瞼水腫現(xiàn)象。黃美蘭等[29]在腹腔鏡手術(shù)時將手術(shù)床背板抬高，患者半臥位與地面呈15°～20°，發(fā)現(xiàn)可以適當(dāng)增加老年患者的通氣量，降低其呼吸阻力，進(jìn)一步發(fā)揮協(xié)同作用，將老年患者的CO2濃度控制在一個較低的水平，又可降低患者術(shù)后頸肩痛和季肋部疼痛的發(fā)生率。最近國外研究將頭部和肩部保持水平位，形成改良式頭低腳高位，在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中顯著安全地降低患者眼壓，加速其恢復(fù)到正常范圍，而不會影響手術(shù)操作[30]。

2.4 體位安置細(xì)節(jié)的改進(jìn) 有學(xué)者建議腿架上墊以硅膠墊和棉墊，不宜過厚，保證平整無皺褶，以防止壓傷局部組織，注意將兩腿架高度調(diào)節(jié)一致，安置體位時動作輕柔[28]。喬錦艷等[31]指出在患者的下肢安放加壓裝置，目的在于確保病患下肢靜脈血液排空回流，進(jìn)而起到預(yù)防靜脈擴(kuò)張的作用，有效防止術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)時，頭低臀高截石位及CO2氣腹會對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及凝血功能等帶來一系列病理生理影響，并且和患者眼內(nèi)壓升高、術(shù)后皮下氣腫、肩痛和下肢麻木疼痛等有一定的關(guān)聯(lián)，在臨床工作中應(yīng)該重視體位和氣腹可能帶給患者的不利影響，并采取有效措施盡量減小對患者的傷害，保證患者安全。